TÉNYEK ÉS ADATOK

ł
Baranyi Éva dr.
Békefi Dezső dr.
Fövényi József dr.
Kautzky László dr.
Takács József dr.

DIABETES MELLITUS

ELŐSZÓ

        A cukorbetegség – amely ma már világszerte népbetegséggé vált – mind a betegre és családjára, mind a társadalomra nagy terhet ró. Ezt felismerve született meg 1985-ben az olaszországi San Vincenso-ban – európai szakorvosok közreműködésével – az úgynevezett „Saint Vincent declaratio”, amely felhívja a figyelmet a cukorbetegség társadalmi jelentőségére és programot hirdet annak szervezett és tudományosan megalapozott kezelésére, a betegség késői szövődményeinek csökkentésére. A Magyar Kormány és a Magyar Diabetes Társaság a „Saint Vincent programot” elfogadta, aláírta és közzétette. A Magyar Diabetes Társaság tagjai a „declaratio” irányelveit megértették és olyan szellemiséggel fogadták, hogy az úgynevezett „Cukorbeteg Szakellátási Helyek” spontán szerveződését indította el hazánk cukorbetegeinek ellátására. A „Cukorbeteg Szakellátási Helyek” jelentősége főleg abban áll, hogy biztosítja azt a „team”-munkán alapuló speciális ellátást, amely megóvja a cukorbetegeket a késői szövődmények kialakulásától, társadalmi szinten pedig óriási költségterhek megtakarítását jelenti. Nem utolsó sorban ennek az összefogásnak köszönhető, hogy ma már hazánk is rendelkezik a cukorbetegség kezelésének legkorszerűbb gyógyszereivel és segédeszközeivel, miután visszajelzéseikkel a diabetológusok hathatósan segítik a gyógyszergyártókat és a gyógyászati segédeszköz ellátást biztosító vállalatokat a minél tökéletesebb ellátás érdekében. Jelenleg 501 orvos, 163 dietetikus és 241 asszisztens tevékenykedik a 33 gyermek- és 149 felnőtt szakellátási helyen. A fejlődés fontos feltétele a képzés. Így 1995-ben elindult a „diabetes szakasszisztens” képzés a Magyar Diabetes Társaság hathatós segítségével. 1996-ban a Társaság kezdeményezésére pedig megindult az orvosok szervezett diabetológiai továbbképzése, amely alapján elnyerhető a „Magyar Diabetes Társaság diabetológus orvosa” minősítés, amelyet eddig 194 orvos nyert el. Célunk, hogy minden „Cukorbeteg Szakellátási Hely” vezetője, majd annak minden orvosa megszerezze ezt a képesítést.
        A „Melania Könyvkiadó” felismerte, hogy az orvosok, dietetikusok és asszisztensek képzéséhez és továbbképzéséhez szakkönyvekre van szükség. Ezt a célt szolgálja a jelen kiadvány is. Reméljük, hogy haszonnal forgatják majd a cukorbetegség gondozása iránt érdeklődők.

Pogátsa Gábor prof. dr.

SZERKESZTŐI ELŐSZÓ

        A Cecil Textbook of Medicine 18. kiadásának bevezetője az orvostudományt négy fő szemszögből vizsgálja:
             I. az orvostudomány, mint igen régi hivatás;
             II. az orvostudomány, mint tanult szakma;
             III. az orvostudomány, mint tudomány;
             IV. az orvostudomány, mint művészet.
        Úgy vélem, a fenti felosztás sorrendisége is nagyon fontos: az évezredek óta összegyűjtött és átadott tapasztalatokat csak tudományos igényű rendezést követően lehet művészi módon alkalmazni.
        Manapság a „tényeken alapuló orvostudomány” kifejezést használják, aminek lényege az, hogy tényként csak olyan adatokat fogadnak el, amelyek tudományos megalapozottsággal végzett klinikai vizsgálatokból származnak (azaz a tanulmányt a „good clinical practice” elveinek megfelelően, felkészült orvosok, megfelelő módon végzett vizsgálati protokoll szerint, elegendően nagyszámú betegen végezték).
        A „minden beteget egyénileg kezelünk” elv nem jelentheti a tények és irányelvek ismeretének hiányát, hanem annál magasabb szintű fogalom kell legyen: a tények, adatok és a szakma irányelveinek ismeretében lehet a beteg aktuális kórképét sajátos szükségleteinek, adottságainak és alapbetegségének megfelelően, egyénileg kezelni. Ha eltérünk az irányelvektől, akkor tudatosan kell eljárnunk. Csak ritkán adódik olyan helyzet, amikor a „megérzés” játszaná a döntő szerepet, bár ennek jelentősége nem hanyagolható el, sőt kellő tapasztalatok birtokában erre olykor mindnyájan támaszkodunk.
        Ma elvárás az orvosokkal szemben, hogy orvosi tevékenységük mellett gazdasági szakemberekké is váljanak, azaz a kezelés gazdaságos vezetésén kívül rendelőjük anyagi helyzetét is tartsák kezükben. Az egészségügy vezető intézményei (Népjóléti Minisztérium, Országos Egészségbiztosítási Pénztár) különféle törvényekkel, rendeletekkel és legfőképpen lehetetlen gazdasági mutatókkal már számos kísérletet tettek az orvostársadalom szabályozására. A korábbi hangzatos, de gyakran értelmetlen vagy hatástalan intézkedésekkel szemben a „módszertani ajánlások” megjelentetése igen ésszerű kezdeményezésnek bizonyult. Ezek az egyes kórképek kivizsgálásához és kezeléséhez szükséges irányelveket, illetve konkrét módszereket tartalmazzák. A cél világos: a szakmai igények szempontjából kielégítő, de Magyarországon még finanszírozható szakmai alapkövetelmény meghatározása.
        Nyilvánvaló, hogy a „szokásos elsőként választandó kezeléstől” el lehet térni, azonban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral kötött szerződésünk alapján az eltérés indoklását a beteg dokumentációjában jelölni kell. Alapvetően szükséges a szakmai kollégiumok által kidolgozott „módszertani ajánlások” széles körű ismertetése, az irányelvek rendszeres felülvizsgálata, sőt az orvosi gyakorlat ellenőrzése is.
        A „Tények és adatok” kiadványsorozat célja az egyes módszertani ajánlások közlésén túl az egyéni kezeléshez szükséges fontosabb tények mindegyikének ismertetése.

Makara Mihály dr.
sorozatszerkesztő

RÖVIDÍTÉSEK

ACE             angiotensin converting enzim (angiotensin-convertáló enzim)
ADA             American Diabetes Association
AGE             advanced glycation end products (nagymértékben glycolisált végtermékek)
BMI             body mass index (testtömegindex)
Cl                 chlorid
CPT             current perception threshold (áramérzet küszöb)
CT               computer tomograph
DCCT         Diabetes Control and Complication Trial (a diabetes beállításának és szövődményeinek összefüggéseit értékelő vizsgálat)
DESG          Diabetes Education Study Group
DNS            dezoxyribonucleinsav
DM              diabetes mellitus
EKG            electrocardiogramm
EÜ90%        egészségügyi rendelkezésre az adott indikációkban 90%-os támogatással rendelhető
FAG             fluorescein angiographia
FFA             free fatty acid
FPG             fasting plasma glucose (éhomi vércukor)
GAD            glutamin acid decarboxylase
GADA         glutaminsav decarboxylase ellenes antitestek
GDM           gestatiós diabetes mellitus
HbA_1c         glycolysált haemoglobin
HCO₃          bicarbonat
HDL            high density lipoprotein (nagy sűrűségű lipoprotein)
HNF            hepatic nuclear faktor (hepaticus nuclearis faktor)
HLA            human leukocyta antigen
HPLC          high performance liquid chromatography
HS-PG        heparan-sulphat-proteoglycan
K                 kalium
KGY           közgyógyellátottak részére térítésmentesen rendelhető
KN             carbamin nitrogen
IAA             insulin autoantitestek
ICA             islet cell antibody (szigetsejtellenes antitestek)
IDDM         insulin-dependens diabetes mellitus
IDF             International Diabetes Federation: Nemzetközi Diabetes Szövetség
IFG             impaired fasting glucose (kóros éhomi glucose)
IgG             immunglobulin G
IGT             impaired glucose tolerance (csökkent glucose-tolerantia)
i.m.              intramuscularis
IRMA         intraretinal microvascular abnormalities (intraretinalis microvascularis elváltozások)
ISZB           ischaemiás szívizombetegség
i.v.                intravenás
LADA         latent diabetes in adults
LDL            kis sűrűségű lipoprotein (low density lipoprotein)
MAU          microalbuminuria
mE/l            milliequivalens per liter
ml                milliliter
MODY       maturity onset diabetes of the youth (fiatalok időskori típusú cukorbetegsége)
mOsm/l        milliosmos per liter
mRNS         messenger ribonucleinsav
MRI            magnetic resonance imaginating
Na               natrium
NE               nemzetközi egység
NIDDY        non insulin dependent diabetes of the young
NIDDM       non insulin dependent diabetes mellitus
NO              nitrogen oxyid
NPH            neutralis protamin secundum Hagedorn
OGTT          oral glucose tolerance test
OR               orvosi rendelvényre
PAI-1           plasminogen-activator-inhibitor-1
pH               H⁺ koncentráció
RIA              radio immune assay
s.c.               subcutan
Se                serum
SD               standard deviatio
TG               triglycerid
TNF             tumor necrosis faktor
tPA              tissue (szöveti) plasminogen-activator
ttkg              testsúlykilogramm
U                 unit (egység)
UGDP         University Group Diabetes Program (Egyetemi Diabetes Program)
UKPDS       United Kingdom Prospective Diabetes Study
USA            United State of America
V                 vényre rendelhető
VLDL          very low density lipoprotein (nagyon kis sűrűségű lipoprotein)
WHO          World Health Organisation: Egészségügyi Világszervezet
WHR           waist-hip ratis (derék-csípő hányados)

1. A DIABETES MELLITUS OSZTÁLYOZÁSA

1.1. A DIABETES MELLITUS ETIOLÓGIAI OSZTÁLYOZÁSA

        Az American Diabetes Association (ADA), 1998-ban javaslatot dolgozott ki a cukorbetegség új, etiológiai osztályozására.¹¹ A javaslat kidolgozói azzal indokolják az új osztályozás bevezetését, hogy az elmúlt években tapasztalható rohamos fejlődés szükségessé teszi a korábbi osztályozási rendszer szilárd, etiológiai alapon nyugvó továbbfejlesztését. Az ADA által kidolgozott új, etiológiai osztályozás az 1.1. TÁBLÁZATBAN látható.
        Az ADA javaslatot tesz olyan fogalmi változásokra is, amelyek a National Diabetes Data Group és a WHO által közzétett korábbi osztályozási rendszerekben már megtalálhatók.¹¹ Eltörlésre javasolja mind az „insulin-dependent diabetes mellitus” és a „non-insulin-dependent diabetes mellitus” fogalmat, mind ezek „akronymjait” az IDDM és az NIDDM rövidítéseket. Eltörlésre javasolja továbbá az eddigi „malnutrition-related diabetes” kategóriát is. A diabetes mellitus típusainak jelölésére, arab számok alkalmazásával megtartja az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség (DM type 1, DM type 2) elnevezést. A javasolt változtatások nem öncélú törekvések, hanem az a szempont vezérelte a változtatásokat szorgalmazókat, hogy a kórtan szerinti elnevezés célszerűbb, mint a kezelés alapján történő névválasztás. A korábbi fő szempontnak tekintett, insulinkezeléstől függő elnevezés ugyanis sok nehézséget és félreértést okozott.

1.1. TÁBLÁZAT.
A diabetes mellitus etiológiai osztályozása

    *A betegeknek a diabetes bármelyik formájában szükségük lehet insulinkezelésre betegségük valamelyik szakaszában. Ezért az insulinnal vagy nem insulinnal történő kezelés önmagában nem alkalmas szempont a betegség osztályozására.

1.2. A DIABETES MELLITUS DIAGNÓZISÁNAK KRITÉRIUMAI

        Az állásfoglalás új kritériumokat javasol a cukorbetegség diagnosztizálására.¹¹ Az új kritériumok a 1.2. TÁBLÁZATBAN találhatók, amellyel kapcsolatban az alábbiak kiemelését tartjuk szükségesnek.

1.2. TÁBLÁZAT.
A diabetes mellitus diagnózisának kritériumai¹¹

        Egyértelmű hyperglycaemia és acut anyagcsere decompensatio hiányában ezeket a kritériumokat egy másik napon megismételt vizsgálattal meg kell erősíteni. A 3. pontban leírt diagnosztikai módszer (OGTT) ADA ajánlása szerint nem javasolt a rutin betegellátásban.
        A táblázat 1. kritériuma arra a legáltalánosabb esetre vonatkozik, amikor a betegnél felismerhetők a cukorbetegség klinikai tünetei, és nem történik vagy nem történhet meg az éhomi plasma-glucose meghatározás. Az első kritérium tehát a klinikai tüneteket helyezi első helyre, fel is sorolja ezeket, és második helyre teszi a glucose szint meghatározását, kiemelve, hogy nem-éhomi („casual”) mintavétel esetében érvényes a 11,1 mmol/l-t elérő vagy meghaladó érték. A táblázat és az eredeti közlemény nem tér ki arra, hogy a 11,1 mmol/l plasma-glucose szint járóbetegekre, vagy viszonylag jó általános állapotban lévő fekvőbetegekre vonatkozó diagnosztikus határérték e. Megkívánjuk ugyanis jegyezni, hogy egyes diabeteses coma típusokban (tejsav-acidosis, vagy alkoholos ketoacidosisos coma) ezen határértéknél jóval alacsonyabb plasma-glucose értékek is megfigyelhetők.
        A kritériumok kiemelik a plasma-glucose meghatározásának jelentőségét. Ez arra mutat rá, hogy magas, „professzionális” szintű orvosi laboratóriumi tevékenység szükséges a diagnosztikus feladat ellátásához. Tehát diagnosztikai célra nem alkalmazhatóak azok a kis, hordozható vércukormérő-készülékek, amelyek a sürgősségi ellátásban a gyors tájékozódásra, vagy a cukorbetegek (ön)ellenőrzésében annyira hasznosak, és amelyek csak a capillaris, teljes vér glucose-értékének a meghatározására alkalmasak.
        Nagyon meglepő a táblázatban a 2. kritérium, amely azt mondja ki, hogy a 7,0 mmol/l szintet elérő vagy meghaladó éhomi plasma-glucose szint már a cukorbetegség fennállását jelenti egyértelmű klinikai tünetek fennállása mellett. A változás azért meghökkentő, mert az eddigi hivatalos állásfoglalások szerint a 7,8 mmol/l éhomi plasma-glucose szint volt a cukorbetegség kimondásához szükséges diagnosztikai határérték. Nagyon gondos és nagy felkészültséggel elvégzett epidemiológiai tanulmányok kimutatták azonban, hogy ez a diagnosztikai határérték túlságosan magasnak tekinthető. Ezért volt szükség erre a jelentős változtatásra.⁸ Fontos, hogy amennyiben a klinikai tünetek nem lennének egyértelműek, akkor a laboratóriumi vizsgálatot egy másik napon újra meg kell ismételni.
        A táblázat 3. kritériuma az Egészségügyi Világszervezet (WHO) „oral glucose tolerantia test”-je (OGTT) a cukorbetegség diagnosztizálására. Hatalmas meglepetés a táblázat lábjegyzetének utolsó rövid mondata, amely azt mondja ki, hogy „a harmadik diagnosztikai módszer nem ajánlott a rutin betegellátásban”. Más szavakkal, az American Diabetes Association hivatalos ajánlása kiemelte az OGTT-t a cukorbetegség rutin diagnosztikájából – kivéve természetesen a gestatiós diabetes mellitust, és a szénhydrat-anyagcsere más zavarait – és a múlt egykor igen gyakran használt, de ma már kevésbé jelentős eljárásai közé helyezte. Szerepét a rutin betegellátásban az éhomi plasma-glucose érték új értelmezése váltja fel.

1.3. AZ ÉHOMI PLASMA-GLUCOSE MEGHATÁROZÁS ÚJ ÉRTELMEZÉSE

        Az éhomi plasma-glucose („fasting plasma glucose” = FPG) új értelmezése is legalább akkora változást hoz vagy hozhat a diabetológia rutin gyakorlatába, mint az OGTT kivonása a rutin beavatkozások köréből.¹¹ A 1.3. TÁBLÁZAT az ajánlott éhomi plasma-glucose kategóriákat tartalmazza.

1.3. TÁBLÁZAT.
Az éhomi plasma-glucose (FPG) kategóriák¹¹

        A táblázat szerint a 6,1 mmol/l alatti (venás) plasma-glucose érték tekinthető normálisnak. Jelentős az „impaired fasting glucose” (IFG) fogalom bevezetése is. A fogalom a csökkent glucose-tolerantia („impaired glucose tolerance” = IGT) analógiájára született, és nagyjából, de nem egészen a kóros állapotnak azt a fokát jelenti, amely az OGTT alapján az IGT kategóriába sorolható. Amint a táblázatból látható, azok az egyének tartoznak ebbe a kategóriába, akiknél az FPG eléri vagy meghaladja a 6,1 mmol/l szintet, de nem éri el a 7,0 mmol/l értéket. Tekintettel arra, hogy cukorterhelés (OGTT) esetén a 7,8 mmol/l-es, 2 órás diagnosztikai határérték alapján több személy szénhydrat-anyagcseréje minősül „csökkent glucose-tolerantiának” (IGT), mint a „rendellenes (kóros) éhomi vércukorértéknek” (FPG) az egészséges népességre vonatkozó 6,1 mmol/l-es határérték alapján, meg kell adni, hogy milyen eljárással történt a „csökkent glucose-tolerantia” (IGT) megállapítása.¹¹

1.4. SZŰRŐVIZSGÁLAT A DIABETES MELLITUS FELKUTATÁSÁRA

        Ebben a fejezetben a tünetmentes, korábban cukorbetegnek nem minősített személyek szűrővizsgálatát ismertetjük az új kritériumok szerint.^5,11 Különleges esetekben (pl. várandóság) más szabályok érvényesek. A szűrővizsgálat szempontjait a 1.4. TÁBLÁZAT tartalmazza. Amint a táblázat is utal rá, szűrővizsgálatra is az „éhomi plasma-glucose” meghatározás tekinthető a legalkalmasabb eljárásnak.

1.4. TÁBLÁZAT.
Javallatok szűrővizsgálat végzésére tünetmentes, diagnosztizált glucose-anyagcserezavar nélküli személyeknél a diabetes felkutatására¹¹

        Mind az OGTT mind az FPG használható a diabetes diagnosztizálására; a betegellátásban azonban az FPG meghatározás előnyben részesíthető, mert könnyen alkalmazható, egyszerű, a beteg számára elfogadható és alacsonyabb a költsége.
        Megjegyezzük, hogy a 1.4. TÁBLÁZAT 2. pontjában összesített klinikai körülmények, egyben a diabetes mellitus fő kockázati tényezőit is jelentik.⁵

1.5. GESTATIÓS DIABETES MELLITUS (GDM)

        Lásd 6. FEJEZETBEN és az irodalomjegyzékben megadott forrásokat.^2,4,7,10

1.6. CUKORBETEGEK VÉRCUKORSZINTJÉNEK BEÁLLÍTÁSA

        A gyakorlat számára nagy segítséget jelent az 1.5. TÁBLÁZAT, amely iránymutatást ad a vércukorszint beállítására az egészségügy különböző területein, illetve a különböző fekvőbeteg osztályokon gyógykezelt vagy ápolt cukorbetegek számára.³
        Érdemes felfigyelni arra, hogy a már ismert cukorbetegek ellátásához a táblázat a capillaris, teljes vérre vonatkozó adatokat adja meg, szemben a 1.2. TÁBLÁZATBAN, a cukorbetegség diagnosztikai kritériumaként megadott, venás plasma-értékekkel. Ez a tény eleve azt feltételezi, hogy a 1.5. TÁBLÁZAT adatai nemcsak a diabetológiai klinikai osztályokon, vagy diabetológiai ambulanciákon ellátott cukorbetegekre vonatkoznak, hanem az egészségügy széles területére, ahol a lehetőleg legegyszerűbb (esetleg „point of care” = az ellátás helyén elvégzett) vizsgálattal biztosítják a cukorbetegek optimális ellátását.

1.5. TÁBLÁZAT.
Cukorbetegek vércukorszintjének beállítása*

        *A táblázat adatai a cukorbetegek összességére vonatkozó általánosított adatok. Ettől eltérő kezelési módokat igényelhetnek, akiknek kísérőbetegségük is van, akik nagyon fiatalok vagy nagyon idősek, és mindazok, akiknek a körülményei rendellenesek.⁹ Tehát a táblázatban szereplő adatok nem vonatkoznak például a várandósakra. A táblázat „További intézkedés javallott” részének értékei esetén az intézkedés a beteg egyéni körülményeitől függ. Ilyen intézkedés lehet a beteg alaposabb kiképzése önmaga kezelésére, „diabetes team” bevonása a beteg gyógykezelésébe, konzílium endocrinológussal, a gyógyszeres kezelés megváltoztatása, a vércukor-önellenőrzés megkezdése vagy intenzívebbé tétele, vagy a beteggel való gyakoribb találkozások. A HbA_1c értékeket a nem-cukorbetegek 4,0-6,0%-os tartományához viszonyítjuk (átlag 5,0%, SD ±0,5%).
        **A vércukor-meghatározás capillaris, teljes vérből történik.
        Megjegyzés: a táblázatban a mmol/l mértékegységben megadott értékeket a szerzők számították át az irodalmi forrásokban megadott adatokból.^3,6

1.7. MICROALBUMINUR

        A diabeteses nephropathia kialakulásának legkoraibb klinikai jele a kismértékben, de kórosan megnövekedett albuminürítés (>30 mg/nap) a vizeletben.¹ Az albuminürítés fokozatait a 1.6. TÁBLÁZAT tartalmazza. Az albuminürítés kérdésével korszerű hazai források is foglalkoznak.^9,10

1.6. TÁBLÁZAT.
A albuminürítés kategóriái

        Megjegyzés: a „Gyűjtési idő figyelembevétele nélkül vett egyszeri minta” feliratú oszlopban található, mg/mmol mértékegységben megadott értékeket a szerzők számították át az irodalmi forrásban megadott adatokból.¹

        A vizeletbe történő albuminkiválasztás változékonysága miatt, az egyik kategóriából a másikba sorolás csak akkor engedhető meg, ha 3-6 hónapon belül elvégzett három vizeletalbumin-meghatározás eredménye közül legalább kettő egyezik. A 24 órán belüli fokozott fizikai tevékenység, fertőzés, láz, szívelégtelenség, jelentős hyperglycaemia és jelentős vérnyomásemelkedés a küszöbérték fölé növelheti ugyanis az albuminürítést.

1.8. A DIABETES MELLITUS OSZTÁLYOZÁSÁNAK ÉRTÉKELÉSE

        A táblázatok adatai híven tükrözik azt az intenzív törekvést, hogy a diabetes mellitus diagnosztikája és ellátása világszerte egységesen történjen, a legkorszerűbb ismeretek felhasználása által egyszerűsödjön; ugyanakkor hatékonyabbá és költségkímélőbbé váljon ennek a nagyon sok embert érintő betegségnek az ellátása. A közreadott táblázatok jelentős mértékben tovább fejleszthetik ismereteinket, még akkor is, ha ezek az adatok ma még nem tartoznak a Nemzeti Diabetes Program hivatalos ajánlásai közé. Véleményünk szerint azonban az ADA állásfoglalásai az egészségügy mind nemzetközi, mind hazai fórumain megvitatásra kerülnek, és jelentős mértékben megváltoztatják majd a cukorbetegség diagnosztizálására és ellátására vonatkozó szakmai előírásokat.
        Az érdeklődők többsége közvetlenül vagy közvetetten maga is érintett a cukorbetegség diagnosztikájában és gondozásában, ezért helyezünk nagy súlyt a diabetes mellitussal kapcsolatos ismeretek közlésére.

IRODALOM

1. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S50-S53.
2. American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S60-S61.
3. American Diabetes Association: Management of Diabetes in Correctional Institutions, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S80-S81.
4. American Diabetes Association: Preconception Care of Women with Diabetes, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S56-S59.
5. American Diabetes Association: Screening for Type 2 Diabetes, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S20-S22.
6. American Diabetes Association: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S23-S31.
7. Ferencz A., Baranyi É. Az oralis glukóz tolerantia tesztről, a gestatiós diabetes mellitus orvosi laboratóriumi diagnosztikájáról és kezelésének ellenőrzéséről, Laboratóriumi Medicina 1993;2:5-10.
8. McCance D.R., Hanson R.L., Pettitt D.J., Bennett P.H., Hadden D.R., Knowler WC. Diagnosing Diabetes Mellitus: do we need new criteria? Diabetes 1997;40:247-255.
9. Tamás Gy., Kerényi Zs., Ferencz A., Baranyi É., Winkler G., Nagy E., Simon K., Czikkely R. Ajánlás a diabetes mellitus egyes laboratóriumi paramétereinek monitorozásához, Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina 1998;25:2-3.
10. Tamás Gy., Kerényi Zs., Ferencz A., Winkler G., Nagy E., Simon K., Czikkely R. és a „Konszenzus Értekezlet a Diabetes Monitorozás Kérdéseiről” résztvevői: Ajánlás a diabetes mellitus egyes laboratóriumi paramétereinek monitorozásához, Diahetologia Hungarica 1997;5:256-258.
11. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 1998;21:Supplement1,S5-S19.

2.  AZ 1-ES TÍPUSÚ DIABETES

2.1. AZ 1-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG KÓRTANA

2.1.1. Az 1-es típusú cukorbetegség örökléstana

        Annak ellenére, hogy az 1-es típusú cukorbetegséget évtizedek óta öröklődő megbetegedésként tartják számon, genetikai hátterének problémái a legutóbbi időkig a genetikusok „rémálmaként” szerepeltek. Csak az elmúlt évek során – molekuláris genetikai módszerekkel végzett sorozatos család- és ikervizsgálatok révén – került megválaszolásra néhány probléma, amelyek viszont további genetikai kérdések sorozatát vetették fel. Annyit tudunk, hogy a jelenleg ismert „IDDM gének” HLA- és non-HLA-génekre oszthatók fel.¹

2.1.1.1. HLA-GÉNEK
        Először azt mutatták ki, hogy a HLA DR3/DR4 allélek és az 1-es típusú cukorbetegségre való hajlam között szoros kapcsolat áll fenn, továbbá, hogy a DR2 allélhordozás bizonyos fokú védettséget jelent. Az utóbbi években, a HLA-allélek (elsősorban a DQ-allélek) molekuláris biológiai módszerekkel végzett vizsgálati eredményei azonban arra utalnak, hogy a DR4 associatio csupán másodlagos, és a legtöbb europid népességben a DQB1*0302 és a DQA1*0301 csoportok bizonyulnak a legfőbb diabetogen alléleknek. A HLA markerek praedictiv értéke az átlag népességben sajnos elhanyagolhatóan kicsi (ezért szűrővizsgálatokra sem alkalmasak). Kivételt képeznek a diabeteses családok, ahol az átlagosnál lényegesen nagyobb az értékük.

2.1.1.2. NON-HLA GÉNEK
IDDM2-génnek nevezik az insulin-gén területén felfedezett, jelenleg legismertebb, nem HLA típusú „diabetogen” gént, amely megfelelő HLA-allélek jelenléte esetén fokozza a hajlamot az 1-es típusú cukorbetegségre, feltehetően az insulin-gén átírásának közvetlen befolyásolása révén.

2.1.2. Az 1-es típusú cukorbetegségre hajlamosító „környezeti” tényezők

        Az 1-es típusú cukorbetegség gyermekkori (15 év alatti) incidenciája világszerte növekedést mutat. Magyarországon az 1978. évi 3,9-ről 1994-re 10,0/100.000-re nőtt.¹⁵ Jelentős különbség mutatkozik az incidenciában általában az északi (pl. Finnország: 36/100.000) és a déli államok (pl. Olaszország: 6/100.000) között. Ezen kívül jelentős különbségek találhatók egyrészt az azonos szélességi körön fekvő országok (pl. Szardinia 30/100.000), másrészt a más környezetbe (pl. Izraelből Kanadába) kivándorlók diabetes incidenciájában. Mindez nem magyarázható kizárólag genetikai tényezőkkel, hanem (esetleg több) külső tényező szerepe is felvetődik. Ezek:
–  Korai expositiós tényezők, mint a tehéntej fehérjéje, amely hat hónapos kor alatti csecsemőknek adva közel kétszeresére növeli az 1-es típusú cukorbetegség kockázatát a hat hónapos korig anyatejen táplált csecsemőkhöz képest.¹⁰ Rendelkezünk azonban ennek ellentmondó adatokkal is. A kérdést a jelenleg folyó hosszútávú prospectiv vizsgálatok döntik majd el – remélhetőleg. Szintén a „gyanúsítottak” listáján szerepelnek a nitrosamin tartalmú tartósított élelmiszerek és az ivóvíz nitráttartalma.
–  A terhesség alatti anyai vírus-infectiók (Echo 30, Echo 9 és Coxsackie B5 vírusok) szerepe az 1-es típusú cukorbetegség keletkezésében ma már bizonyítottnak tekinthető. Pontos hatásmechanizmusuk azonban még nem tisztázott.
– Késői expositiós tényezők a pubertasban felgyorsult növekedés és a meteorológiai hatások.
        Rá kell mutatni arra a tényre, hogy a gyermekkorban manifestálódó 1-es típusú diabetes incidenciájára nézve viszonylag pontos adatokkal rendelkezünk, a 15. életévet követően manifestálódó 1-es típusú diabetes incidenciáját illetően viszont szinte nincsenek adataink. Saját tapasztalatunk alapján úgy becsüljük, hogy 15-30. életév között az 1-es típusú diabetes incidenciája legalább kétszerese a 15 éves kor alatt észleltnek. A későbbi életkorokban ez az előfordulási gyakoriság folyamatosan csökken, de bármely életkorban – akár még 70 év felett is – manifestálódhat 1-es típusú cukorbetegség.

2.1.3. Az autoimmun folyamat

        Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulása lényegében autoimmun folyamat, amelyre az alábbi tényezők utalnak:
–  Szigetsejtellenes antitestek (islet cell antibody: ICA) megjelenése, amely évekkel megelőzi a cukorbetegség tényleges manifestalódását, és amelyek a frissen felfedezett 1-es típusú cukorbetegek 60-80%-ában kimutathatók. Cukorbetegek első fokú rokonaiban 3,5%-ban találhatók meg, szemben az átlag népességben kimutatható 0,5%-kal.
–  Insulin autoantitestek (IAA), amelyek 5 éves kor alatt manifestálódó diabetes esetekben közel 100%-ban, 15 éves kor felett fellépő cukorbetegségben pedig 20%-ban mutathatók ki.
–  Glutaminsav decarboxylase ellenes antitestek (GADA) új, 1-es típusú cukorbetegek közel 80%-ában mutathatók ki és fellépésük évekkel megelőzheti a cukorbetegség manifestatióját. A GAD az a célantigen, amelynek szerepe leginkább bizonyított a cukorbetegséghez vezető folyamatban. Aktiválja a T-helper lymphocytákat, amelyek megtámadják a ß-sejteket, és azokat infiltrálva részben közvetlen pusztulásukat okozzák, részben autoimmun insulitist váltanak ki, amely felelős a ß-sejtek végleges destructiójáért.
        Az autoimmun folyamatok – fiatalabb korban hónapok-, idősebb korban évek folyamán – elsőként az insulinelválasztás korai szakának kiesését eredményezik, majd a ß-sejtek 80-90%-ának pusztulása következtében fellépő teljes insulinhiány révén manifest diabeteshez vezetnek.
Praediabeteses állapot diagnosztizálásában az ICA vizsgálata a legértékesebb, amelynek érzékenysége a GADA vizsgálatával tovább növelhető.

2.1.4. Az 1-es típusú cukorbetegség megelőzése

        (Lásd a 3.8. pontot.)

2.1.5. Az 1-es típusú cukorbetegség tünetei

        Az 1-es típusú diabetes – minél fiatalabb korban kezdődik, annál inkább – általában az úgynevezett „klasszikus tünetekkel” kezdődik. Ezek: polyuria, polydipsia, (a napi akár többszáz g-ot elérő glycosuria miatti) gyors testsúlyvesztés, levertség, gyengeség, étvágytalanság, majd a ketoacidosis felléptekor émelygés, hányás. Amennyiben a diagnózis felállítására időben nem kerül sor, a tünetek a ketoacidosisos hyperglycaemiás comáig súlyosbodnak. (Lásd 3.6.1.2 és 5.1.1. pontot.) Még a comát megelőzően észlelhető a sebgyógyulás lassulása, testszerte furunculosis léphet fel, és igen gyakori a hüvelyi candidiasis, (amely pruritus vulvát okoz), illetve a szintén candida eredetű balanoposthitis (amely sok esetben phimosis kifejlődését okozza).

2.1.6. Az 1-es típusú cukorbetegség elkülönítő diagnózisa

        Az 1-es típusú cukorbetegség diagnózisának felállítása – klasszikus tünetek fennállása esetén – ritkán ütközik nehézségbe. A magasabb, rendszerint 7 mmol/l-t meghaladó éhomi és a 10 mmol/l feletti étkezés utáni vércukor valamint a glycosuria egyértelművé teszi a diagnózist. Súlyosabb állapotban a glycosuria elérheti a 6%-ot és rendszerint „+” - „++++” pozitivitású acetonuria is társul hozzá. A kép elkülönítendő a hyperthyreosistól, amennyiben a tünetek kevésbé kifejezettek és elsősorban a testsúlycsökkenés dominál! Gyermekkorban extrapancreaticus tényezők, mint phaeochromocytoma vagy glucagonoma is okozhatnak átmeneti hyperglycaemiát, a későbbi életszakaszokban pedig elsősorban a pancreatogen diabetestől kell elkülönítenünk az 1-es típusú cukorbetegséget. Pancreatogen diabetesre a megelőzően lezajlott pancreatitisek és az ezek mögött álló leggyakoribb kórokok, mint aethylismus, ritkábban epekövesség utalnak.

2.1.7. Az 1-es típusú cukorbetegség „szakaszai”

        ·    Praediabeteses állapot szakaszai: első szakasz, amikor az immunmarkerek (ICA, GADA) titere emelkedett, de intravenás glucose-terhelés kapcsán az insulinsecretio első fázisa még normális. Második szakasz, amikor az insulinválasz első fázisa már csökkent. Harmadik szakasz, amikor az intravenás glucose-terhelésre adott insulinválasz első fázisa hiányzik. A diabetes manifestatiója a harmadik fázis fellépését követő 3-4 éven belül várható.¹⁰
        ·    Csökkent glucose-tolerantia állapota, amelyet néhány hónappal vagy 1-2 évvel később követ a manifest diabetes.
        ·    Manifest 1-es típusú cukorbetegség, amely a tünetek első jelentkezésétől a diagnózis felállításáig eltelt idő függvényében különböző súlyosságú – az enyhe polyuriás-polydipsiás tünetektől a ketoacidosisos comáig – klinikai képpel jelentkezhet. Minél korábban kerül diagnosztizálásra, annál hamarabb (néhány nap alatt) és annál könnyebben (minimális insulinmennyiség alkalmazásával) rendezhető az állapot, és annál gyakrabban alakul ki a néhány héttől akár egy évig is terjedő remissiós időszak, amely könnyű kezelhetősége miatt a „honeymoon period” („mézeshetek időszak”) nevet kapta. (Lásd még a 3.3.3.2. pontot.) Ebben az időszakban napi 2-10 NE insulinnal, szakaszosan, esetenként csak a főétkezések előtt vagy naponta kétszer adva, probléma nélkül egyensúlyban tartható az anyagcsere. A remissiós időszak fokozatosan megy át – az insulinigény hetenkénti növekedésével és az anyagcsere egyre labilisabbá válásával – a teljes diabetes kialakulásába, amikor ttkg-ként adott 0,5-0,9 NE insulinnal egyensúlyban tartható az anyagcsere. A remissiós időszak kimarad a súlyos ketoacidosisos coma kapcsán – késve – felismert cukorbetegségben.

2.2. AZ 1-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG KEZELÉSE

2.2.1. A étrendi kezelés

        Az insulin felfedezéséig gyakorlatilag egyetlen terápiás lehetőségként szerepelt az étrendi kezelés, a diéta a cukorbetegség kezelésében. Bár szerepe a legkorszerűbb, „functionalis” insulinkezelés bevezetése óta csökkent, a cukorbetegek túlnyomó többségét képező 2-es típusú betegek körében ma is meghatározó jelentőségű. (Lásd 2.2.3.4. pontot.)

2.2.1.1. MIÉRT SZÜKSÉGES DIÉTÁZNI A CUKORBETEGNEK?
        Az insulinkezelésben részesülő cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az alkalmazott insulinkészítmények hatástartama hosszabb, mint a táplálékból felszívódó szénhydratok által okozott vércukor-emelkedés tartama.
        Még a külön adagolt gyorshatású insulin hatástartama is 4-6 óra, viszont az étkezés utáni vércukor-emelkedés tartama nem haladja meg a 3 órát. Amennyiben a beteg elhúzódó hatású insulint is kap – és ez általánosnak mondható – az insulinhatás további 6-8 órán keresztül fennáll és a szervezetben közepesen magas insulinszintek állandósulnak. Ez a helyzet szükségessé teszi a gyakori (napjában 5-7-szeri) étkezést és ezen belül a rendszeres szénhydrat-bevitelt, mert enélkül a vércukor kórosan alacsony, hypoglycaemiás tartományba esne le.
        Soha, még az úgynevezett intenzív insulinkezelés keretei között sem védhető ki a vércukor túlzott megemelkedése nagyobb mennyiségű – 80-90 g-ot meghaladó – szénhydrat egyszerre történő elfogyasztását követően, mert a subcutan bejuttatott – hexamaer formájú – insulin nem képes olyan gyors ütemben felszívódni és olyan magas insulin vérszinteket létrehozni, mint az egészséges szervezetben. Ez az oka annak, hogy egyszerre csak korlátozott mennyiségű szénhydratot fogyaszthat az insulinnal kezelt cukorbeteg. Úgy is mondhatjuk tehát, hogy az insulinnal kezelt cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az aphysiologiás insulinszintekhez kell igazítani étkezéseit. (E problémát a gyorshatású insulinanalógok bevezetése oldja majd meg – egyesek véleménye szerint. Lásd 2.2.3.4.1.1. pontot.)
        Az insulin nélkül kezelt cukorbeteg alapproblémája, egyrészt, hogy étkezéskor a vércukor szintentartásához szükséges insulin elválasztása késve indul meg (kiesik az első szakasz), másrészt a keringésbe jutott insulin – az insulinresistentia miatt – nem képes hatását teljes értékűen kifejteni. Így az étrendi kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni:
     –  lehetőleg kerülni kell a gyors vércukor-emelkedést okozó ételeket,
     –  a naponta többszöri étkezést betartva, étkezésenként és egyénenként meghatározott szénhydrattartalmú ételt kívánatos fogyasztani.
        Utalva a 2-es típusú cukorbetegséggel foglalkozó fejezetre, itt is felhívjuk a figyelmet, hogy 2-es típusú diabetes fellépésekor elsősorban étrenddel kell kezelni az állapotot és csak az étrend nem kielégítő hatása esetén szükséges kiegészíteni azt szájon át adható antidiabeticumokkal, illetve később insulinnal. Amennyiben testsúlyfelesleg is fennáll, mindennél fontosabbnak tűnik a fokozott testedzéssel kiegészített étrendi kezelés.

2.2.1.2. A DIÉTA FŐBB SZEMPONTJAI

2.2.1.2.1. Az étrend energiatartalma
        Az étrendnek testreszabottnak kell lennie. Azaz:
        Normális testsúlyú cukorbetegnek naponta összességében annyi energiához kell juttatni a szervezetét, amennyit életkora, testmagassága, anyagcsere jellemzői, fizikai tevékenysége, stb. függvényében az megkíván.
        Az étrend energiatartalmát azonban a gyógykezelés célja is meghatározhatja. Eszerint a súlyfelesleggel rendelkező cukorbeteg étrendjének – miután a lefogyás a legfontosabb elérendő cél – kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit szervezetének anyagcsere-állapota megkívánna. Bátran állítható, hogy a kövér egyén, akinél cukorbetegséget állapítanak meg, és ezt követően energia szempontjából ugyanannyit eszik, mint korábban, tartsa bár magát bármely más étrendi szemponthoz (pl. cukrot nem fogyaszt), helytelenül diétázik.
        Általánosságban állítható, hogy a túlsúlyos cukorbeteg nők számára fogyókúrájuk tartamára a 4.200 kJ-t, vagyis 1.000 kcal-át tartalmazó –, a fogyókúrára javasolt férfiak és normális testtömegű nők részére az 5.900 kJ-t, azaz 1.400 kcal-t tartalmazó – , a normális testtömegű férfiak, valamint fizikailag tevékeny nők számára pedig a 7.600 kJ-t, azaz 1.800 kcal-t tartalmazó étrend javasolható.
        Természetesen mindazok számára akik normális testtömegűek, fizikailag tevékenyek, tehát rendszeresen dolgoznak vagy sportolnak, olyan mértékű napi energiafelvétel (és ennek arányában szénhydrat-bevitel) a megengedett, amellyel képesek testsúlyukat, munkaképességüket megőrizni, legyen az akár 10.500 kJ (2.500 kcal) és ennek megfelelően 300-320 g szénhydrat, vagy több. Esetükben az előírt étrendek szabadon bővíthetők és diétájuk gyakorlatilag alig kell, hogy különbözzön az egészséges ember étrendjétől.

2.2.1.2.2. Az étrend összetétele
        Ma világszerte a zsírban és fehérjében szegény, viszont szénhydratban dús étrendet tartják legmegfelelőbbnek mind az 1-es, mind a 2-es típusú cukorbetegek számára.^2,6,7,14 Ennek értelmében az Európában korszerűnek tekintett cukorbeteg-étrend összetétele: (az energiatartalom %-ában) 50% szénhydrat, 20% fehérje és 30% zsír. Ezek szerint, az említett három különböző energiatartalmú étrenden belül az egyes tápanyagok mennyisége a 2.1. TÁBLÁZATBAN feltüntetettek szerint alakul.

2.1. TÁBLÁZAT.
A cukorbeteg étrend tápanyag-összetevőinek
megoszlása különböző energiatartalmú étrendek esetén

        A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az étrendi javaslatnál nemcsak az étrend energia-, hanem szénhydrattartalmát is célszerű megadni, mert e kettő elválaszthatatlanul összetartozik és e kettőből a fehérje- és zsír-hányad csaknem automatikusan következik. Önmagában csupán a szénhydrattartalomra történő utalás – bármennyire is ez történik többnyire a hazai orvosi és dietetikai gyakorlatban – elégtelen és félrevezető. Amennyiben az energiatartalmat nem határozzuk meg, egyrészt nem biztosíthatjuk a legmegfelelőbb tápanyag-összetételt, másrészt a cukorbeteg önkéntelenül is átlépi a számára kívánatos energiahatárt, hiszen úgy véli, ami nem szénhydrat, abból bármennyit ehet (pl. „húst hússal”).

2.2.1.2.3. Az étkezések gyakorisága
        Mint már említettük, a gyakori – naponta 5-6-szori – étkezéssel egyrészt mérsékelhető az étkezések utáni vércukor-emelkedés mértéke, másrészt a táplálék több kisebb részre osztása csökkentheti a testtömeg-gyarapodás veszélyét. Itt emeljük ki, hogy a naponta 1-2-szeri étkezés mellett fogyókúrázni szándékozók eleve kudarcra vannak ítélve, amiért számukra is a napi többszöri étkezést javasoljuk.
        Tehát az insulin nélkül kezelt, alacsony energiatartalmú étrendre beállított 2-es típusú cukorbetegek a reggeli, ebéd és vacsora mellett tízórait és uzsonnát is fogyasszanak. 7.600 kJ (1.800 kcal) körüli vagy afeletti energia bevitel esetén pedig még úgynevezett utóvacsorát is iktassanak be étrendjükbe. Ez napi hatszori étkezést jelent. Ugyanez vonatkozik a naponta kétszeri insulinkezelésre beállított cukorbetegekre is.

2.2.1.2.4. Az egyes étkezések szénhydrattartalma
        Általános szabályként kell elfogadnunk, hogy minden étkezésnek meghatározott mennyiségű szénhydratot kell tartalmaznia. Ennek oka insulinnal kezelt betegek esetében, hogy hypoglycaemia léphet fel, amennyiben a folyamatos insulinhatást gyakran ismétlődő szénhydrat-bevitellel nem ellensúlyozzák. Insulin nélkül kezelt cukorbetegeknél pedig azért szükséges a szénhydrat-bevitel mennyiségét étkezésenként megszabni, mert a hasnyálmirigy insulin elválasztását elsősorban a szénhydratokból felszabaduló glucose serkenti. Továbbá ne feledkezzünk el arról sem, hogy sulfanylurea készítmények – elsősorban glibenclamid (Gilemal, Glucobene, Glibenclamid) – szedése esetén is felléphet hypoglycaemia szénhydratot nem tartalmazó étkezés következtében.
Kinek, mikor, mennyi szénhydratot kell elfogyasztania, ez több tényező függvénye. Ezek egyike, hogy a szervezet úgynevezett insulinérzékenysége napszakos ingadozást mutat. Így legalacsonyabb az insulinérzékenység reggel és késő délután, legmagasabb délben és éjjel. Ezzel magyarázható, hogy amennyiben például reggel és délben azonos mennyiségű szénhydratot fogyaszt a cukorbeteg, az reggel a délihez viszonyítva közel kétszeres mértékű vércukor-emelkedést idézhet elő. Ezért reggelire kevesebb szénhydratot célszerű fogyasztani, mint ebédre vagy vacsorára. Hogy mégis mennyit, arra közelítő választ nyújt a 2.2. TÁBLÁZAT.

2.2. TÁBLÁZAT.
A szénhydrat-bevitel napi 5-6 étkezésre történő szétosztása különböző energiatartalmú étrendek esetén

2.2.1.2.5. A vércukrot gyorsan emelő élelmiszer, étel, ital fogyasztásának kerülése
        A tapasztalat azt mutatja, hogy sok cukorbeteg mindössze az alábbihoz hasonló tanácsot kapja kezelőorvosától: „Cukrot, cukorral készült ételt, italt ne fogyasszon”. Bár e tanácsot részben még ma is helytállónak véljük, a cukorbeteg-étrend lényege nem ebben, hanem az előzőkben tárgyalt szempontokban rejlik.
        Régebben úgy hittük, hogy a cukor, cukorral készült ételek-italok („crystalloid szénhydratok”) sokkal jobban emelik a vércukorszintjét, mint a keményítőt tartalmazók. Ami a cukrokat illeti, a vércukorszintjét legjobban a glucose emeli, ezt követi a maltose, majd a saccharose, utána a lactose és a sor végén áll a fructose, amelyet ezért „diétás cukorként” tartanak számon.
        Az elmúlt 15 év folyamán, külföldön és itthon végzett klinikai vizsgálatok során azonban bizonyítást nyert egyrészt, hogy a cukrok nagyobbik hányada a glucose-nál lényegesen kevésbé emeli a vércukrot, másrészt, hogy a korábban diétás célra leginkább ajánlott keményítőt tartalmazó élelmiszerek többsége jobban emeli a vércukorszintjét, mint akár a saccharose.^1,2,10,13 Ezzel új tényező került be mind a szakmai, mind pedig a laikus köztudatba, az úgynevezett glycaemiás index fogalma.^4,11,17 Ezalatt az egyes szénhydrattartalmú élelmiszereknek, illetve ételeknek a szőlőcukorhoz, vagy egyenesen a fehérkenyérhez (zsemléhez) viszonyított vércukoremelő hatását értjük. A 2.3. TÁBLÁZATBAN közreadjuk néhány nemzetközileg vizsgált élelmiszer glycaemiás indexét.

2.3. TÁBLÁZAT.
Élelmiszerek glycaemiás indexe a szénhydrattartalmukkal egyező mennyiségű glucose által okozott vércukor-emelkedés százalékában

        A különféle szénhydrat-hordozók glycaemiás indexét ismereteink szerint számos tényező határozza meg. Eszerint növeli a glycaemiás indexet minden behatás, amely sérti a növények sejtfalát és ezáltal megkönnyíti az enzymek hatásának érvényesülését, így az intenzív főzés, pelyhesítés, extrudálás, instantizálás, felaprítás (gyümölcs centrifugálása, alma lereszelése). Továbbá a szénhydrat vizes oldatban történő bevitele, amikor gyorsan a nyombélbe jut és felszívódik a cukor (üdítő ital, cukros tea, limonádé). Csökkenti a glycaemiás indexet a magas amylose tartalom (lásd 2.2.1.2.6.1. pontot), a kímélő főzéstechnika (párolás), valamint szénhydrat mellett fehérje és zsiradék egyidejű jelenléte (pl. fagylalt).
        A magyaros készételek glycaemiás index vizsgálata már elkezdődött. Egyelőre annyi állítható, hogy a magyaros ételkülönlegességeknek (mégha zsírszegényen készítjük is el) – a marha pörkölttől kezdve a rántott húson át a szilvás gombócig – 10-40%-kal kedvezőbb a glycaemiás indexe, mint a fehér kenyéré vagy a zsemléé. Tehát jó okunk van azt állítani, hogy a cukorbeteg – beleértve a fogyókúrázót is – semmilyen speciális étrendet nem igényel, vagy legalábbis nem lényegesen különbözőt attól az étrendtől, mint amelyet „egészséges táplálkozás” címen bárkinek ajánlunk.
Annak oka, hogy ezek után miért nem javasolható 2-es típusú cukorbetegeknek saccharose fogyasztása, abban keresendő, hogy a cukor a szervezet számára semmi hasznosat nem tartalmaz, csak felesleges „luxus” energia. Továbbá nem elhanyagolható szempont az sem, hogy a saccharose (elsősorban a benne lévő fructose révén) növeli a serum triglycerid szintjét. Emiatt helyette – a sokkal értékesebb természetes cukrok vagy keményítő mellett – növényi rostot, ásványi sókat, vitaminokat, sőt nemegyszer fehérjét is tartalmazó egyéb szénhydrat-hordozókat ajánljuk mindennapi fogyasztásra.
        Szólni kell még a cukorról, mint speciális esetben alkalmazandó gyógyszerről, a hypoglycaemia legjobb ellenszeréről. Enyhe hypoglycaemiában a cukorbetegnek azonnal cukrot, lehetőleg 10-15 g-nyi glucose tablettát – vízben oldva – célszerű elfogyasztani. Ennek hiányában saccharose-t vegyen magához a beteg – ezt is lehetőleg oldatban. (A glucose oldat ajánlása azért elsődleges, mert azonnal felszívódik. A saccharosenak ellenben előbb le kell bomlania glucose-zá és fructose-zá, hogy a glucose vércukoremelő hatása érvényesülhessen. A fructose vércukoremelő hatása később jelentkezik és sokkal gyengébb). Ezt követően célszerű még keményítő jellegű táplálékot (kenyér, zsemle, burgonya, tészta, stb.) is fogyasztani, hogy a hypoglycaemia ne térjen vissza. Nem célszerű hypoglycaemiában csokoládét, fagylaltot, krémes süteményt enni, mert ezek meglehetősen lassan emelik a vércukorszintet.

2.2.1.2.6. Néhány szempont a tápanyagokról a cukorbeteg étrenddel kapcsolatban

2.2.1.2.6.1. Szénhydratok
        A cukorbeteg étrendjének legkörültekintőbben mérlegelendő alkotórészei a szénhydratok, amelyek a legfőbb energiát szolgáltató tápanyagaink közé tartoznak.^1,2 A szénhydratok két fő csoportba sorolhatók; cukrok és keményítők.
        A már részben tárgyalt cukrok közül a diabeteses étrendben mindenekelőtt a természetes formában előforduló lactose (tej, aludttej, joghurt, kefír), a fructose, illetve a fructose, glucose és saccharose keverékei (gyümölcsökben, „diétás” befőttekben, lekvárokban, jamekben, „light” gyümölcs nektárokban) kaphatnak helyet. A lactose közepes mértékben emeli a vércukorszintjét, ezért a tej, yoghurt, kefír, stb. egy-kétszerre elosztva, 2-4 dl napi mennyiségben fogyasztható.
        A gyümölcsök fogyasztása – beleértve a citrusfélék mellett a hazai gyümölcsök túlnyomó többségét –, a korábbinál nagyobb mértékben javasolható. Természetesen a magasabb cukortartalmú banánból, szőlőből csak minimális mennyiséget, a cseresznyéből, meggyből, sárgabarackból többet, a görögdinnyéből, málnából, eperből még többet fogyaszthat a cukorbeteg. A napi mennyiség a különféle gyümölcsökből – szénhydrattartalmuk figyelembe vételével – 100-1.000 g között ingadozhat, 3-4 részre elosztva és értelemszerűen a naponta fogyasztásra javasolt szénhydratmennyiségbe beszámítva. Tehát nem a szokásos kenyér, burgonya, rizs, tészta, stb. mellé, hanem részben vagy egészben helyettük fogyassza a gyümölcsöt a cukorbeteg.
        A gyümölcsök kitűnően alkalmazhatók fogyókúrában is. Tartalmazzák ugyanis a szervezet számára feltétlenül szükséges szénhydratot (ez esetben cukrokat), élelmi rostot, C-vitamint, fontos ásványi sókat, ugyanakkor magas víztartalmuk révén nagyon energiaszegények. Így például ha valaki heti egy-egy napon csak 1,5 kg, átlag 10% cukrot tartalmazó gyümölcsöt fogyaszt, akkor az így elfogyasztott 150 g szénhydrattal együtt az mindössze 2.520 kJ (600 kcal) bevitelét jelenti.
        A cukrok mellett a szénhydratok másik fontos előfordulási formája a keményítő, amely a gabonafélék (búza, rozs, kukorica, rizs), továbbá a burgonya, a szójabab és a száraz borsó, lencse, bab, valamint a gesztenye legfőbb alkotóeleme (20-70% közötti mennyiségben). Általuk jutunk a felvett szénhydratok többségéhez. Velük szemben a színesfőzelékek, zöldségek, saláták többnyire 5% alatti mennyiségben tartalmaznak keményítőt.
        A cukorbetegek burgonyát, szóját, minden fajta gabonából származó élelmiszert, stb. fogyaszthatnak, azok szénhydrattartalmának figyelembe vételével. Ezen túlmenően azonban tekintettel kell lenni egyik oldalon például a burgonya gyors vércukorszint-emelő hatására (magas glycaemiás indexére), másik oldalon pedig pl. az olasz típusú tészták (spagetti, makaroni) viszonylag csekély vércukorszint-emelő tulajdonságára (alacsony glycaemiás indexére).¹⁷ A különbség oka, hogy a durum búzából készült lisztesárúk keményítője nagyrészt amylose, szemben a legtöbb lisztfajta keményítőjében domináló amylopectinnel.^11,12 Előbbi egyenes szénlánca következtében lényegesen alacsonyabb glycaemiás indexű, az amylopectin elágazó szénlánca viszont több kapcsolódási lehetőséget biztosít az amylase számára. A spagetti feltűnően alacsony glycaemiás indexében szerepet játszik a gyomorból történő lassabb ürülése is.¹¹
        A kenyérfélék közül helytelen a zsemlét előnyben részesíteni. Kívánatosabb a magas rosttartalmú „barna” és „fekete” kenyerek fogyasztása. A speciális – szójás, sajtos, stb. – kenyerek csupán alig kevesebb szénhydratot, viszont több zsiradékot tartalmaznak, ezért energiában gazdagabbak. Kivételt képez a diétás búzakorpás kenyér, mely 100 g-onként csupán 22 g szénhydratot tartalmaz.
        Minél kisebb energiatartalmú étrendre utalt a cukorbeteg, annál inkább zöldségek, főzelékek és gyümölcsök alakjában javasolható a szénhydratok felvétele. A száraz hüvelyesek a legelőnyösebben használható élelmiszerek közé tartoznak nagyon alacsony glycaemiás indexük miatt. Így az optimális hatású 4.200 kJ-os (1.000 kcal) étrendet a kenyér, zsemle, tésztafélék teljes mellőzésével is el lehet képzelni.
        Egyébként célszerű, ha a cukorbetegek részére a magasabb szénhydrattartalmú, ezért az étrendbe feltétlenül beszámítandó szénhydrat-hordozók mellett megadjuk a – szokásos adagban – beszámítás nélkül „szabadon fogyasztható” szénhydrat-forrásokat is. Ezek: broccoli, búzakorpa, cukor nélkül készített cékla, csalamádé, cukkini, fejes saláta, fokhagyma, gomba, karalábé, karfiol, káposzta (fejes-, vörös-, savanyú-), kelbimbó, kelkáposzta, kínai kel, padlizsán, paradicsom, paraj, patiszon, petrezselyem, póréhagyma, rebarbara, retek, sóska, spárga, tök, uborka (kovászos, savanyú), vöröshagyma, zeller, zöldbab, zöldpaprika. Fenti élelmiszerek nagyon alacsony energiatartalmúak, így a magas rost százalék mellett az átlag 5%-nyi szénhydrat felszívódása elhanyagolható vércukorszint emelkedést okoz.
        Célszerű, ha a betegeknek segítséget nyújtunk a szénhydrat-hordozó élelmiszerek szemmel történő mennyiségi becslésének elsajátításához. Ezért tanácsolnunk kell betegeinknek, hogy a rendszeresen fogyasztott élelmiszereket több alkalommal mérjék meg, mind nyers, tisztított állapotban, mind az elkészítést követően. Egyrészt, hogy kiszámíthassák azok szénhydrattartalmát és a továbbiakban jobb megközelítéssel becsülhessék meg azt, másrészt, hogy fogalmat alkothassanak az ételek elkészítése során végbemenő térfogatváltozásról (pl. rizs, száraztészta főzése kapcsán).

2.2.1.2.6.2. Fehérjék
        A fehérjéket említve általában állati eredetű élelmiszerekre gondolunk. Ez a nézet annyiban szorul kiigazításra, hogy a gabonából és a hüvelyesekből származó ételeink is jelentős (akár 10%-ot is meghaladó) mennyiségben tartalmaznak fehérjét. Ezt azért lényeges tudni, mert bár nem minden növényi fehérjét képes az emberi szervezet 100%-ban hasznosítani, a legújabb kutatások szerint mégis kívánatos, hogy ezek aránya a cukorbeteg étrendjében elérje az összes fehérjebevitel 50%-át. Az állati eredetű fehérjék ugyanis növelik az intraglomerularis nyomást, fokozhatják az albuminuriát, a növényi eredetű fehérjékre azonban ez nem vagy alig vonatkozik. Ez egyúttal azt is jelenti, hogy végérvényesen szakítani kell azzal a korábbi téves nézettel, amely szerint a cukorbetegnek „húst hússal” kell ennie. Ennek az említetten kívül egyéb okai is vannak.
        Egyrészt tisztában kell lennünk azzal, hogy bár a fehérjék tartalmazzák szervezetünk építőköveit, az aminosavakat, fölöslegben történő bevitelük esetén elégnek és energiát szolgáltatnak. Így nagy mennyiségben fogyasztva akár hízlalhatják is a cukorbeteget, vagy legalábbis megakadályozhatják a testsúly esetenként kívánatos csökkentését. Másrészt jelentősen meg is terhelhetik az energiamérleget, mivel többnyire különböző mennyiségű zsiradékkal együtt fordulnak elő (rejtett zsír).
        Cukorbetegek tápanyag táblázatában az élelmiszerek fehérje- és zsírtartalmát két okból nem szükséges külön feltüntetni. Az egyik; elég bonyolult feladat a cukorbeteg számára már az is, hogy az ételek szénhydrat- és energiatartalmát kiszámolja. A másik; a növényi eredetű élelmiszereknél általában tökéletesen elég e két jellemző használata, mivel az állati eredetű élelmiszerek szénhydratot többnyire nem, hanem csak fehérjét és zsírt tartalmaznak. Utóbbi pedig meghatározza az energiatartalmat és viszont. Tehát, amelyik élelmiszer energiatartalma magas, annak nagy a zsírtartalma, amelyiké alacsony, annak kicsi a zsírtartalma is. Így az élelmiszerek szénhydrat- és energiatartalma utal azok összetételére és tájékoztat, hogy miképpen illeszthetők be az étrendbe.
        Milyen fehérjehordozókat ajánlhatunk ezek után a cukorbetegek figyelmébe? Általában a zsírban (azaz energiában) szegényebbeket, mégpedig annál szegényebbet, minél energiaszegényebb a javasolt étrend. Tehát a cukorbetegek többségének nem kívánatos más fehérjetartalmú ételt fogyasztani, mint baromfit, sovány sertés- és marhahúst, halat, 100 g-onként 1.260 kJ-nál (300 kcal) kevesebb energiát tartalmazó sajtokat és felvágottakat. A száraz tészták tojástartalmát is beleszámítva átlagosan legfeljebb napi 2 tojás elfogyasztása engedhető meg, elsősorban a magas cholesterintartalom miatt.
        Tehát a fehérjehordozó tejtermékekből és húsáruból sem fogyaszthat akármit vagy akármennyit a cukorbeteg annak veszélye nélkül, hogy a kívánatoson túl ne emelkedjen étrendjének energiatartalma. Továbbá nem borulhat fel a zsír javára az optimális szénhydrat-fehérje-zsír arány, amely elkerülhető, ha a beteg a fogyasztott élelmiszerek szénhydrat- és energiatartalmának együttes szem előtt tartásával állítja össze étrendjét.

2.2.1.2.6.3. Zsiradékok
        Ami az atherosclerosis szempontjából fokozottan veszélyeztetett cukorbetegeket illeti, kívánatos, hogy a zsiradékok közül a növényi eredetűeket részesítsék előnyben. Sajnos az állati eredetű zsírok fogyasztása teljesen nem kerülhető el, csupán mérsékelhető – részben a húsáruk, tejtermékek megválogatásával, részben a korszerű konyhatechnika alkalmazásával –, mivel rejtett zsiradék formájában benne vannak állati eredetű fehérje-forrásainkban.
        Elsősorban, tehát a növényi eredetű zsírok fogyasztása ajánlható a cukorbetegeknek, különös tekintettel az igen alacsony trans-zsírsav tartalmú energiaszegény „light” margarinokra, a főző-, sütő-margarinra és az étolajra. Az étolajok cholesterint egyáltalán nem tartalmaznak. A tejjel készült margarinok cholesterintartalma elhanyagolható. Ami az energia vonatkozásokat illeti, nem lehet eléggé hangsúlyozni a betegek számára, hogy az állati és növényi eredetű zsírok azonos energiatartalmúak. Az étrendi tanácsadásnál azt is szem előtt kell tartani, hogy a zsiradékok „hasznosíthatósága” megközelíti a 100%-ot, a szénhydratok és fehérjék viszont maximum 75%-ban képesek zsírrá alakulva a szervezet zsírraktáraiban tárolódni.
        Bizonyos esetekben még a növényi eredetű zsiradékok alkalmazása is nehézségbe ütközhet. Így pl. a 4.200 kJ-os (1.000 kcal) étrend olyan kevés zsiradékot tartalmazhat csak – azt is rejtett zsír formájában –, hogy az ételek elkészítésénél még az olajat is szükséges mellőzni, vagyis zsírmentes konyhatechnikát (párolás, roston sütés, grillezés, stb.) kell alkalmazni. Az 5.900 kJ-os (1.400 kcal) étrendhez – gondosan megválogatott tejtermékek és húsáruk felhasználása mellett – már javasolhatjuk minimális növényi zsiradék alkalmazását a megengedett energia határon belül. A 7.600 kJ (1.800 kcal) és e fölötti energiatartalmú étrendnél már egy kicsit több növényi zsiradékot javasolhatunk az ételek elkészítéséhez.
        A cukorbetegek túlnyomó többsége esetében tehát kívánatos az állati eredetű zsír teljes mellőzésével csak olajat és főzőmargarint használni, a vajat pedig teljes egészében margarinnal helyettesíteni az ételek elkészítésénél. Cukorbetegek részére nem javasoljuk, különösen magas (6,0 mmol/l feletti) serum cholesterinszint, valamint 2,0 mmol/l-t meghaladó serum triglyceridszint esetén, állati zsiradék használatát. Szükséges odafigyelni az energiaszegény készítmények helyes használatára is. Amennyiben például az alacsonyabb energiatartalmú „light” margarint kétszeres vastagságban kenik a kenyérre, veszélybe kerülhet az étrend energiaszegénysége.

2.2.1.2.6.4. Vitaminok és ásványi sók
        Az eddig tárgyalt étrend mind vitaminokban, mind ásványi sókban viszonylag gazdag és ebből a szempontból értékesebb, mint az átlagos hazai étrend. Probléma csupán akkor jelentkezik, ha az étrend energiatartalmát 4.200 kJ (1.000 kcal) alá szeretnék csökkenteni. Erre azonban ritkán, viszonylag rövid időtartamra és szakorvosi ellenőrzés mellett kerülhet csak sor.

2.2.1.2.6.5. Növényi rostok
        Táplálkozásunk közismerten rostszegénnyé válása nemcsak gastrointestinalis problémák sorához vezet, hanem szerepet tulajdonítanak neki a cukorbetegség létrejöttében is.^3,9
        Azok a cukorbetegek, akik javaslatunk alapján sok főzeléket, salátát, gyümölcsöt, valamint fehér kenyér helyett korpás kenyeret fogyasztanak, e téren is optimálissá tehetik táplálkozásukat. Fogyókúrában kiváló szolgálatot tehet – ráadásul a rostfelvételt is jelentősen növeli – a zabkorpa és búzakorpa fogyasztása. Mindkettő tejben, joghurtban, stb., keverhető el. Napi 3-6 evőkanálnyi mennyiségben jelentősen csökkentheti az étvágyat, rendezheti a bélműködést és biztosíthatja a fogyókúra sikerét.

2.2.1.2.7. A „diétás” élelmiszerek helye és szerepe a cukorbetegek étrendjében
        Sok cukorbeteg még ma is úgy véli, elsősorban úgynevezett „diétás” élelmiszereket kell fogyasztania, ezért állandóan visszatérő panasz volt ezek választékhiánya a múltban, és nehezményezik magas árfekvését a jelenben.
        Meggyőződésünk szerint a cukorbetegeknek elsősorban nem „diétás” élelmiszereket kell fogyasztani, hanem étrendjüket – az eddig tárgyaltak értelmében – a „normális” élelmiszerekből kell összeállítani az ismertetett szempontok szerint. Az úgynevezett „diétás” élelmiszerek többsége, és az élelmiszeripar (kisrészben cukrászok) által cukorbetegek számára előállított édességek változatai többnyire arra alkalmasak, hogy a cukorbetegek komfort-érzetét növeljék és a discriminatio érzését – amely abból fakad, hogy ők nem ehetnek mindent – csökkentsék. Joggal állítható, hogy teljes értékű lehet az étrend a „diétás” élelmiszerek túlnyomó többsége nélkül is, csupán az édes ízről lemondani nem tudók részére van ezeknek jelentősége. A „diétás” élelmiszereknek két nagy csoportját különböztetik meg.

2.2.1.2.7.1. Mesterséges édesítőszerek
        A mesterséges édesítőszerek, a velük készült ételek és italok ma és még bizonyára igen hosszú ideig a legfőbb szerepet töltik be nemcsak a cukorbetegek, de mindenki táplálkozásában, aki fogyókúrázik, vagy egyszerűen csak kerülni akarja a túlzott cukorfogyasztást és egészségesebben óhajt étkezni. Az ilyen édesítőszerek közös jellemzője, hogy energiát nem tartalmaznak (az aspartam energiatartalma gyakorlatilag elhanyagolható), tehát a legenergiaszegényebb étrendbe is beilleszthetők. Tabletták, porok és folyadékok formájában kerülnek forgalomba, valamint fontos alkotórészeit képezik az energiaszegény vagy energiamentes üdítőitaloknak és gyümölcsnektároknak.
        Szerte a világon és ma már hazánkban is négy fajta mesterséges édesítőszert forgalmaznak, többnyire egymással társítva. Ezek a saccharin, a cyclamatok, az acesulpham-K és az aspartam. A felsorolás érzékeszervi jellemzőik javulását is jelenti. Hőhatásra a saccharin és az aspartam elbomlik, a ciklamát és az acesulpham viszont hőstabil. Mindenekelőtt a folyadékok – kávé, tea, kakaó, limonádé, stb. – édesítésére szolgálnak. Terhesség alatt – elővigyázatosságból – csak óvatosan, lehetőleg kis adagban javasolják használatukat, bár még nem észlelték magzatkárosító hatásukat.
        E helyen említjük meg a fenti mesterséges édesítőszerekkel vagy azok valamilyen társításával édesített energiamentes, diétás, úgynevezett 1 kalóriás vagy elterjedt kifejezéssel „light” szénsavas üdítőitalokat. Ezek fogyasztása mindazok – cukorbetegek, fogyókúrázók vagy akár minden szempontból egészséges egyének – számára javasolható, akik az édes üdítőitalokat előnyben részesítik a vízzel szemben. Ízlésekkel nem kívánunk vitatkozni, de hangsúlyozzuk, hogy a cukorral készült „normális” üdítőitalokkal szemben ezek mindenképpen előnyben részesítendők, különös tekintettel a még egészséges és normális testsúlyú ifjúságra. (Egy liter normál üdítőitalban 100-120 g cukor van, ami a legtöbb ember szervezete számára 4-500 fölösleges kcal-t jelent.)
        Szintén mesterséges édesítőszerekkel édesítik a hozzáadott cukrot nem tartalmazó, „light” gyümölcsleveket, „diétás” gyümölcsnektárokat. Kívánság esetén ezeket fogyaszthatják a cukorbetegek, szem előtt tartva átlag 5%-os természetes cukortartalmukat, amelyet bele kell számítani a napi javasolt szénhydratmennyiségbe.

2.2.1.2.7.2. Cukorhelyettesítő anyagok
        Cukorhelyettesítő anyagok és a velük készült sütő- és édesipari termékek. A mesterséges édesítőszerek nem használhatók minden olyan édesipari vagy sütőipari terméknél – legyen az csokoládé, desszert, torta, piskóta –, ahol nélkülözhetetlen a készítmény állományát biztosító cukor tömege. Ez esetben csak az úgynevezett „cukorhelyettesítők” alkalmazhatók. A gyakorlatban két fajtájukkal rendelkezünk, ezek a fructose és a sorbit.
        A fructose 30-50%-kal édesebb a répacukornál. A vércukrot csupán kismértékben emeli, ezért használják „diétás” cukorként. A diétás édesipar elsőszámú alapanyaga. Hátránya, hogy kb. nyolcszor drágább a cukornál. A napi szénhydratmennyiségbe beszámítva maximum napi 50 g fogyasztását javasolják. Ami a 2-es típusú, túlnyomórészt súlyfelesleggel rendelkező cukorbetegeket illeti, sem a fructose-zal, sem a következőkben tárgyalandó sorbit-tal készült termékeket nem javasoljuk számukra, mivel ezek energiatartalma a cukoréval megegyezik és ahhoz hasonló mértékben hízlalnak. Ezen túlmenően a fructose-zal készült „diétás” ostyák, kekszek majdnem ugyanolyan mértékben emelik a vércukorszintet, mint a cukrot tartalmazók. Ezért sem javasoljuk a „diétás” édességek fogyasztását.
        A sorbit cukoralkohol, amely a cukor édesítő erejének csupán 50-60%-ával rendelkezik. Ez az oka annak, hogy a Glukonon és Glucosweet néven forgalmazott hazai poralakú készítményt még saccharinnal is édesítik. Két-háromszor drágább a cukornál. A vércukorszintet kb. a fructose-hoz hasonló mértékben, tehát enyhén de igen elhúzódóan emeli, mivel lassan alakul át glucose-zá. Ennél nagyobb hátrányt jelent az a tulajdonsága, hogy egyéni érzékenységtől és hozzászokástól függően, nagyobb mennyiségben fogyasztva bélpuffadást, hasmenést okozhat. Javasolt napi mennyisége maximum 30-50 g, amely beszámítandó a napi szénhydratmennyiségbe. Cukormentes cukorkák formájában is forgalmazzák. Ezen kívül „diétás” befőttekben és jamekben helyettesítheti a cukrot. Utóbbi években a sorbit világsikert futott be, mint a cukormentes rágógumik alkotóeleme, ugyanis a cukorral ellentétben nem okoz fogszuvasodást.
        Véleményünk a cukorbetegek számára készített „diétás” termékekről az alábbiakban összegezhető:
    ·     A mesterséges édesítőszerek és a velük készült energiamentes üdítőitalok úgyszólván korlátozás nélkül fogyaszthatók.
    ·     A gyümölcs alapú termékek (nektárok, befőttek, jamek) kisebb mennyiségben fogyasztva alkalmasak az étrend színesítésére, élvezeti értékének fokozására.
    ·     Az édesipari és cukrászipari készítmények csak a normális súlyú cukorbetegek számára ajánlhatók, esetenkénti, kis mennyiségben történő fogyasztásra.

2.2.1.2.8. Diéta és élvezeti szerek

2.2.1.2.8.1. Kávé, tea
1-3 dupla fekete, illetve 2-4 csésze tea naponta elfogyasztható, ha egyéb betegség miatt nem ellenjavallt. A coffein gyakorlatilag nem emeli a vércukorszintjét.

2.2.1.2.8.2. Alkoholos italok
        Három fajtájukat kell elkülöníteni; a jelentős mennyiségben cukrot tartalmazókat és a cukrot kis mennyiségben, illetve egyáltalán nem tartalmazókat.
        A likőrök, desszert-borok, édes és félédes pezsgők, barna sörök magas cukortartalmuk miatt kerülendők, mivel erősen emelik a vércukorszintet.
        A világos sörök mérsékelt vércukor-emelkedést okoznak, ezért naponta 1 pohárnyi mennyiséggel fogyaszthatók (ez kb. fél zsemle vércukoremelő hatásának felel meg).⁵
        A száraz borok, a „diabetikus” sör és főként a tömény szesz készítmények gátolják a máj glucose-leadását (blockolják a gluconeogenesist és lassítják a glycogenolysist), ezért elsősorban az insulinnal kezelt és sulfanylurea tablettát szedő cukorbetegeknél is a vércukorszint meredek eséséhez vezethetnek. Ezért azt tanácsoljuk, hogy csak ritka alkalmakkor, legfeljebb egy pohárkával vagyis 50 ml-nyi mennyiségben éljen velük a cukorbeteg és egyidejűleg mindig fogyasszon némi szénhydratot is. Továbbá nem szabad elfelejtkezni az alkohol magas energia értékéről sem, mivel fokozott mértékben történő fogyasztásuk a testsúly nemkívánatos gyarapodását eredményezheti!

2.2.2. Az insulinkezelés

        Az 1-es típusú cukorbetegség – mint korábbi elnevezése is utalt rá – „insulin-dependens”, azaz insulinfüggő állapot, amelynél – szemben a 2-es típusú cukorbetegséggel – nem csupán a hyperglycaemiára visszavezethető panaszok kiküszöbölése, illetve az életkilátások javítása céljából, hanem egyszerűen az életbenmaradáshoz van szükség insulinkezelésre. Így az 1-es típusú cukorbetegség alapvető kezelési módja az insulinsubstitutio, amelyet minden más kezelési lehetőség, mint étrendi kezelés, mozgás-terápia, stb. csupán kiegészíthet, de semmiképpen nem pótolhat.

2.2.2.1. AZ INSULINKEZELÉS ALAPVETŐ SZEMPONTJAI
        Gyermek és ifjúkorban a cukorbetegség felfedezésének pillanatától kezdve szükséges az insulinsubstitutio, mint az anyagcsere rendezésének, a vércukorszint csökkentésének egyetlen lehetősége.
        A beteg további élettartama során is folyamatosan törekedni kell az insulinkezeléssel az élettani viszonyok lehetőség szerinti megközelítésére, vagyis a közel normoglycaemiás anyagcsere-vezetésre, mint a késői, diabetes-specificus (microangiopathiás) szövődmények megelőzésének, illetve kifejlődésük késleltetésének egyetlen bizonyítottan lehetséges módjára.³ Emiatt 1-es típusú cukorbetegségben az elsőként választandó kezelési forma az intenzív insulinkezelés valamelyik változata.^4,17
        Fentiekre tekintettel az anyagcsere-céltartományok:^4,17
        –   Éhomi vércukor: 4-7 mmol/l között, lefekvés előtt 6,5-8 mmol/l között.
        –   Étkezések utáni vércukor maximuma: 6-9 mmol/l között.¹⁰
        –   Súlyos hypoglycaemiák (2,5 mmol/l alatti vércukor mellett mások segítségére való szorulás) lehetőség szerinti kiküszöbölése, az enyhe hypoglycaemiák (vércukor 2,5-3,3 mmol/l között) előfordulási gyakoriságának minimalizálása (lehetőleg heti 1 alá).
        –   A glycalt haemoglobin (HbA_1c) szintjének 7,0% (7,5%) alatti stabilizálása.
        Stabilnak nevezhető az anyagcsere-vezetés, amikor a vércukormérések értéke legalább 70%-ban a fenti céltartományokba esik. Ennél alacsonyabb értékekre csak praeconceptionalisan, illetve a terhesség alatt szükséges törekedni. (Lásd 6. FEJEZETET.)

2.2.2.2. A RENDELKEZÉSRE ÁLLÓ INSULINKÉSZÍTMÉNYEK
        Az elmúlt évek során az insulinkészítmények választéka alapvetően megváltozott. Egyrészt a Novo Nordisk cég beszüntette a legtöbb állati eredetű insulin gyártását, így – egy kivételével – biosyntheticus, géntechnikával előállított human insulinkészítmények képezik a választékot. Másrészt, megjelent az első, módosított hatású (extra gyorshatású) human insulinanalóg készítmény, a Lilly cég Humalog⁷-ja, amelyet úgy nyertek, hogy az insulin molekulájában a ß-lánc 28-as (prolin) és 29-es (lysin) aminosavgyökét egymással felcserélték.¹⁸ E változtatás következtében a subcutan bejuttatott insulinanalóg nem képez hexamaer alakzatot (a többi gyorshatású insulin molekulái az beadást követően hatos csoportba rendeződnek és kb. 30 perc múlva – a szövetnedvek által felhígulva – esnek szét monomerekre és felszívódásuk csak ezután kezdődhet), ezért felszívódása beadását követően azonnal megkezdődik, így közvetlenül az étkezés előtt alkalmazható. Adása révén alacsonyabb étkezés utáni vércukorszintek biztosíthatók, ugyanakkor csökken a későbbi hypoglycaemia veszélye, mivel hatástartama lényegesen rövidebb.
        Az insulinkészítmények két – alapvetően eltérő – formában kerülnek kiszerelésre. Az egyik a hagyományos, 10 ml-es ampulla forma, amely 40 NE/ml töménységű insulint tartalmaz. A másik a Novo Nordisk cég Penfilljei és a Lilly cég Cartridge-ai, amelyek 100 NE/ml töménységű, 1,5, ill. 3,0 ml-es insulinpatronok, amelyek csak toll („pen”) típusú félautomata készülékekkel adagolhatók.

2.2.2.2.1. Gyorshatású insulinok
        Ezek az insulinkészítmények elsősorban az alkalmazásukat követő étkezések insulinigényét hivatottak fedezni. Elsősorban NPH-insulinokkal keverve a naponta kétszer adagolt insulinkeverékek alkotóelemei, 1-es típusú diabetesben pedig az intenzív insulinterápia meghatározó részei, amikor a három főétkezés előtt többnyire önállóan kerülnek alkalmazásra.

KÉSZÍTMÉNYEK:

2.2.2.2.2. Közepes hatástartamú insulinok

2.2.2.2.2.1. NPH-ISOPHAN készítmények
        Nevük eredete: Neutralis Protamin secundum Hagedorn. Protamin (alacsony immunogenitású halsperma) és cink isophan (stöchiometrikusan kiegyensúlyozott, egyik componens sincs feleslegben) kristályt alkotó keverékei. Szabadon keverhetők gyorshatású insulinokkal (lásd gyári keverék-insulinok), mivel azok hatáskezdetét nem befolyásolják.

KÉSZÍTMÉNYEK:

        A Humalog Cartridge és a Humulin N Cartridge kétféle együttes-kiszerelésben, úgynevezett Combipack formában, is kapható: A Combipack 1,5-ben 2x1,5 ml Humalog Cartridge és 2x1,5 ml Humulin N Cartridge, a Combipack 3-ban 2x1,5 ml Humalog Cartridge és 1x3 ml Humulin N Cartridge található. 1998-ban kizárólag a Humalog Combipack kiszerelésű változatok kapták meg a 90%-os társadalombiztosítási támogatást. Az önmagában kiszerelt Humalog készítmények semmilyen támogatásban nem részesülnek.

2.2.2.2.2.2. Kevert készítmények
(Gyorshatású és NPH-insulinok 10/90-50/50 arányú gyári keverékei.)

        *A NovoLet egyszerhasználatos, „eldobható” adagoló toll. Társadalombiztosítási támogatásban nem részesül.
        A 2.2. ÁBRÁN a fenti készítmények hatásgörbéi láthatók.

2.2.2.2.2.3. Közepes hatástartamú cinkinsulin készítmények
        Bennük a felszívódás elhúzódását a feleslegben adagolt cinkkel képezett amorph és kristályos insulin-suspensio biztosítja. Hátrányuk az NPH-insulinokkal szemben, hogy nem patronozhatók. A Monotard HM és a Humulin L human-, a Semilente MC pedig monokomponens sertésinsulin. Utóbbi egyetlen indicatiós területe az „intenzíven insulinkezelt” betegeken gyakran fellépő „hajnali jelenség” kivédése. (Lásd még a 2.2.2.3.5.2. pontot.)
        t     a Monotard HM nem keverhető Actrapid HM-mel,
        t     a Humulin L nem keverhető Humulin R-rel.

KÉSZÍTMÉNYEK:

2.2.2.2.3. Hosszú hatású insulinok
        Kristályos cinkinsulinok, amelyek szintén nem patronozhatók és nem keverhetők gyorshatású készítményekkel. További hátrányuk, hogy felszívódásuk egyenetlen (naponta akár 30-40%-os intraindividualis variabilitást mutat), és ezért nagyobb adagban történő alkalmazásuk önmagában is a vércukor labilitását eredményezheti. Esetenként – kisebb adagban adagolva – megfelelő basis-insulinkészítményként szolgálhatnak intenzív insulinkezelés körülményei között.

KÉSZÍTMÉNYEK:

A 2.3. ÁBRÁN az NPH- és a cinkinsulinok hatásgörbéi láthatók.

        Bár a rendelkezésre álló insulinkészítmények listája zavarba ejtően hosszú, az alábbi néhány készítményből mégis könnyűszerrel kiválaszthatók a leggyakrabban alkalmazható insulinok:
        Napi kétszeri insulinadáshoz:
            Actrapid HM és Insulatard HM keverékei
            Humulin R és Humulin N keverékei
            Mixtard sorozat tagja(i)
            Humulin M sorozat tagja(i)
        Napi többszöri insulinadáshoz:
            Actrapid HM és Insulatard HM (Monotard HM, Ultratard HM)
            Humulin R (Humalog) és Humulin N (Humulin L, Humulin U).

2.2.2.3. INSULINBEADÁSI RENDSZEREK
        Abból a célból, hogy az élettani insulinelválasztás és a subcutan alkalmazott insulinsubstitutio kinetikája közötti különbséget megértsük, tekintsük meg az egészséges ember insulinelválasztásának sémáját (2.4. ÁBRA).

        Mint látható, egészséges emberben fennáll egy folyamatos – alap – insulinelválasztás, amely az élettani viszonyokat biztosítja. Fontos feladata, hogy fékezi a máj glucose-leadását. Az insulin hatását fokozó fizikai tevékenységre ez az alapelválasztás is tovább csökken. Az alapinsulinszint: 5-10 µE/ml.
        Étkezéseknél igen gyorsan belép a „prandialis” insulinválasz, amely 1 órán belül 50-100 µE/ml-es plasma insulinszinteket hoz létre – kövéreknél meghaladja a 200 µE/ml-t is – és a táplálék felszívódásával összhangban ez az insulinválasz 120-150 perc múlva visszatér a kiindulási értékre. Az insulin útja élettani körülmények között: Pancreas 6 vena portae 6 máj (mely kivonja az insulin 50%-át) 6 peripheria. Ezzel szemben subcutan történő insulinsubstitutio kapcsán az insulin útja: Subcutis 6 vena cava 6 jobb szívfél 6 tüdő 6 bal szívfél 6 peripheria 6 a. hepatica, amelyen keresztül így töredék insulin jut csak a májba. Ezért a máj elegendő insulinellátottságához folyamatos peripheriás hyperinsulinaemia fenntartása szükséges. Tehát a hagyományos insulinok subcutan alkalmazása kapcsán jelentkező legnagyobb probléma: az insulin nem a megfelelő helyen, nem a megfelelő időben és nem a megfelelő mennyiségben áll rendelkezésre.
        A Humalog-insulin az első készítmény, amely jó közelítéssel képes az élettani prandialis insulinválaszt utánozni, de csak étkezések előtti alkalmazása esetén, amely már az intenzív insulinkezelés valamilyen formáját jelenti. Továbbra is fennáll viszont az ideális (egyenletes felszívódású, legalább 20-24 órán keresztül ható, hatáscsúcs nélküli) „basis”-insulin (analógkészítmény) hiánya, amelyre előre láthatóan még 3-4 évig várni kell.

2.2.2.3.1. Napi egyszeri insulinadás
        Ez a forma 1-es típusú cukorbetegségben ellenjavalt.

2.2.2.3.2. Napi kétszeri insulinadás
        Elsőszámú készítményeivé a gyárilag készült gyorshatású-NPH-insulinkeverékek váltak. Az így alkalmazott insulin adagjának átlagosan a kétharmada reggel, egyharmada este adagolandó. 20 NE alatti összes insulin igénynél a 10/90-es, 20-30 NE közötti igénynél reggel a 20/80-as, este a 10/90-es keverékek bizonyulnak a legmegfelelőbbnek. Természetesen a fenti keverékektől eltérő arányú összetételek is előállíthatók gyorshatású- és NPH-insulin egy fecskendőben történő összekeverésével. Ma már az insulinkezelésnek ezt a formáját 1-es típusú cukorbetegségben csupán átmenetileg, a manifestatiót követő anyagcsere-stabilizáció utáni remissiós időszakban, illetve tízéves kor alatti gyermekekben alkalmazzák. Általános tapasztalat, hogy napi kétszeri insulinadagolással az 1-es típusú cukorbetegek kevesebb, mint 5%-ában biztosítható csak elfogadható anyagcsere-állapot. Általában ezekben az esetekben sem szabad azonban a gyári insulinkeverékek adagját – legalábbis naponta – változtatni, mert ilyenkor döntően az NPH összetevő adagját változtatjuk, amely önmagában is az anyagcsere labilitását eredményezi (2.5. ÁBRA).

2.2.2.3.3. Napi háromszori insulinadás
        Ez alatt legtöbbször azt a gyakorlatot értjük, amikor reggel hagyományos gyors hatású + közepes hatástartamú insulinkeveréket, vacsora előtt gyors hatású, lefekvés előtt pedig közepes hatástartamú insulint ad magának a beteg. Ezt az adagolási módot a hajnali jelenség teszi szükségessé, amely az 1-es típusú cukorbetegek 90-95%-ában, a 2-es típusú cukorbetegek 25-30%-ában jelentkezik.^6,8 A hajnali jelenség különösen azóta gyakori, amióta human insulinokat használunk. Ezek hatástartama ugyanis rövidebb, mint az azonos típusú sertésinsuliné (a marha insulinok hatástartama még hosszabb). Hajnali jelenség („dawn phenomenon”) alatt értjük, amikor élettani okokból (magas éjszakai növekedési hormonszint) a késő hajnali - kora reggeli órákban az insulinigény megnő, ugyanakkor a vacsora előtt adott közepes hatástartamú insulin szintje ilyenkor már erősen lecsökken. E kettő tényező együttes hatásaként a vércukor reggelre jelentősen megemelkedik, nem egyszer akár 6-10 mmol/l-rel reggel 5 és 7 óra között. A közepes hatástartamú insulin beadási időpontjának lefekvés körüli eltolásával a hajnali vércukor-emelkedés az esetek többségében kivédhető (2.6. ÁBRA). Az 1-es típusú cukorbetegek 10-30%-ában az ilymódon történő napi háromszori insulinadással kielégítő anyagcsere-állapot biztosítható. Ezen insulinbeadási rendszernek – éppúgy mint a napi kétszeri insulinadagolásnak – legfőbb hátránya az életvitel merevsége. A reggeli kevert insulinadag ugyanis napközben 4, többé-kevésbé meghatározott időpontú és szénhydrattartalmú étkezést tesz szükségessé. Az 1-es típusú cukorbetegeknek általában a stabil életvitelű, kisebb hányada választja ezt a kezelési formát.

2.2.2.3.4. Intenzív insulinkezelés
        Ez alatt a napi négyszeri (ötszöri) insulinadást értjük, amely ma már az 1-es típusú cukorbetegek legfőbb kezelési formája, de egyre gyakrabban kerül sor bevezetésére fiatalabb (managerek, üzletemberek), illetve kevesebbszeri insulinadással nehezen beállítható 2-es típusú cukorbetegek esetében is. Intenzív insulinkezelés alatt olyan insulinadagolási rendszereket értünk, amelyek keretében – az élettani viszonyok lehetőség szerinti megközelítésével – külön biztosítjuk az egyes étkezésekhez szükséges „étkezési” és az étkezési szünetekben (főként pedig éjjel) a szervezet által igényelt basis-insulinellátást. Bár minden diabetes kezelési formánál igen hasznos, de az intenzív insulinkezelés sikeres megvalósítása szempontjából elengedhetetlen:
        –     a beteg rendszeres vércukor-önellenőrzése,
        –     a beteg fokozott motivációját és a normálistól lehető legkevésbé eltérő életvitelét biztosító korszerű insulinadagoló eszközök használata,
        –     a beteg legnagyobb mértékű bevonása saját kezelésébe. Ennek előfeltétele a beteg kellő mélységű, lehetőleg teljeskörű, ismételt és folyamatos oktatása, amely a lehető legjobban biztosítja a cukorbetegséggel és az insulinkezeléssel kapcsolatos ismeretek elsajátítását.
        –     a szükség szerinti, de legalább három havonkénti orvos-beteg találkozás. Így biztosított csak a cukorbeteg megfelelő gondozása, amely igazán eredményes csupán csapatmunka (orvos, asszisztens, dietetikus, oktatónővér, stb.) keretében lehet.
        Az intenzív insulinkezelésnek a gyakorlatban alkalmazott főbb változatai a következők:

2.2.2.3.4.1. A gyorshatású insulin mellett napi egyszeri basis-insulinnal történő kezelés
        Reggeli, ebéd és vacsora előtt gyorshatású, lefekvés előtt közepes hatástartamú insulin adása. Ennél az insulinbeadási rendszernél mind az insulinbeadási időpontok, mind a hozzájuk rendelt étkezések erősen meghatározottak.¹⁷ A reggelizés előtti gyorshatású insulin adását követően – az insulin 5-6 órás hatástartama miatt – legkésőbb 5 óra múlva be kell adni a második (ebéd előtti), majd újabb 5 óra múlva a harmadik (vacsora előtti) gyorshatású insulint (2.7. ÁBRA). Mivel a napközi basis-insulinszükségletet is a gyorshatású insulin fedezi, ennek adagja meg kell, hogy haladja az adását követő étkezésnek az insulinszükségletét, amely viszont a főétkezések közötti, egyénileg meghatározott szénhydrattartalmú kis étkezések beiktatását teszi szükségessé. Jóllehet, ezzel az insulinbeadási rendszerrel az esetek többségében kielégítő anyagcsere-állapot biztosítható, azonban az életvitel jelentős korlátozását, merevségét jelenti a beteg számára. Az alkalmazását javasoló diabetológusok a vércukor-correctiót nem az aktuális vércukorszint függvényében, hanem a több napos vércukor-alakulási tendenciák szerinti algoritmus-változás alapján tartják megengedhetőnek. Annyi rugalmasságot azonban ez a rendszer is megenged, hogy a beteg, ha később kíván reggelizni (pl. hétvégeken), akkor a reggel 6-7 óra között adott, kis mennyiségű (1-3 NE), gyorshatású insulinnal meghosszabbíthatja az éjjeli basis-insulinja hatását és egy-két órát tovább aludhat, illetve, ha délután 6 óra körül nem áll módjában vacsorázni, 1-3 NE gyorshatású insulin adásával kivédheti az étkezési insulinadás időpontjának kitolásából adódó vércukor-emelkedést.

2.2.2.3.4.2. A gyorshatású insulin mellett napi kétszeri (háromszori) basis-insulinnal történő kezelés
        Reggeli előtt gyors és közepes hatástartamú insulin adásából, ebéd és vacsora előtt gyorshatású-, lefekvés előtt közepes hatástartamú insulin adásából áll. Némely esetben, a vacsora előtt gyakori vércukor-emelkedés kivédésére, délben is szükségessé válhat kisadagú közepes hatástartamú insulin adása (Ez egyre gyakoribb lehet a különösen gyors hatású Humalog-insulinnal történő kezelés esetén). Ennek az insulinadagolásnak az előnye abban rejlik, hogy a nappali basis-insulinszükséglet többnyire NPH-insulinnal történő fedezése lehetővé teszi a napközi étkezések időpontjának, valamint az elfogyasztott táplálék mennyiségének és minőségének széleskörű változtatását. Az esetek többségében elegendő a napi háromszori étkezés, tehát nem szükséges tízórai és uzsonna beiktatása (2.8. ÁBRA). Amennyiben a beteg kívánja (pl. általános és középiskolai tanulók esetében), természetesen beiktatható a reggeli és az ebéd közé a tízórai étkezés is, amelynek insulinszükséglete vagy a reggeli gyorshatású, vagy a reggeli basis-insulin adagjának megemelésével fedezhető. Tehát ez az insulinbeadási rendszer a beteg életvitelének olyan mértékű szabadabbá válását eredményezheti, amely érdemben szinte nem tér el a nem cukorbeteg társakétól.^4,9
        Ez az insulinbeadási rendszer messzemenő lehetőséget nyújt az egyéni algoritmusok meghatározására is.⁹ A reggeli és esti basis-insulinok adagjainak aránya az esetek többségében 1:1, a basis-insulinok és a gyorshatású étkezési insulin aránya többnyire 50:50 és 60:40 között változik. A vércukor elsődleges helyesbítési lehetőségeire utal a 2.4. TÁBLÁZAT, amely a napi összinsulin adag függvényében mutatja, hogy a céltartományt meghaladó, hány mmol/l-es vércukor-többletre adandó – annak kiigazításaként – 1 NE gyorshatású insulin-többlet. A fő cél az, hogy az insulin-algoritmusok olyan mértékben, az egyéni sajátságokat figyelembe véve kerüljenek megváltoztatásra, hogy az étkezés előtt és után mért vércukorértékek az esetek 60-70%-ában a céltartományokon belül (lásd 2.2.1. pontot) mozogjanak. Amennyiben ennél lényegesen rosszabb a vércukorértékeknek a céltartományon belüli „találati aránya”, úgy az algoritmust kell helyreigazítani. Viszont, ha az algoritmus megfelelőnek bizonyul, akkor az esetenként mért értékek alapján engedélyezett a vércukorszint helyreigazítása többlet gyorshatású insulin adásával (hyperglycaemia esetében), illetve többlet szénhydrat fogyasztásával (túl alacsony vércukorszinteknél). A céltartományon felül mozgó vércukorszintek helyreigazítására nézve tájékoztató jellegű adatokat tartalmaz a 2.5. TÁBLÁZAT.

2.4. TÁBLÁZAT.
Vércukor helyreigazítási insulin-algoritmusok a napi összinsulin igény függvényében

        Napi kétszeri basis-insulin adagolás mellett alkalmazott, intenzív insulinkezelés keretei között a napi összinsulinmennyiség függvényében jó megközelítéssel meghatározható 10 grammnyi szénhydrat vércukoremelő hatása, amely alapján a beteg képes kiszámítani az elfogyasztásra tervezett szénhydratmennyiség insulinigényét. A 2.5. TÁBLÁZAT erre nézve kíván jó megközelítéssel eligazítást nyújtani.

2.5. TÁBLÁZAT.
Prandialis insulinigény meghatározása a napi összinsulinigény függvényében

        Napi kétszeri (háromszori) basis-insulinnal történő kezelés esetén, a nagy tapasztalatú diabetológus olyan tudásszintre juttathatja el a jól együttműködő és kellően intelligens beteget, amelynek birtokában a beteg az anyagcsere-állapotát – annak folyamatos ellenőrzése mellett – a legnagyobb mértékben képes uralni, azaz képessé válik mind az esetenkénti vércukor-, mind a szükség szerinti algoritmus helyreigazításra. Ezáltal a lehető legkevesebbre tudja csökkenteni a hypoglycaemiák gyakoriságát, és közvetlen orvosi segítség nélkül képessé válhat a gyorsan változó élethelyzetekben a legkülönbözőbb alkalmazkodásra. Az intenzív insulinkezelésnek ezt a legmagasabb formáját Howorka nyomán „functional insulin therapynak” nevezzük.⁹
        Humalog-insulin alkalmazásakor a déli (harmadik) basis-NPH-insulin adását esetenként feleslegessé teheti a reggeli hosszúhatású, basis-insulinként alkalmazott cinkinsulin.⁹ Ilyenkor reggel hosszúhatású cink-, főétkezések előtt gyorshatású Humalog-, és lefekvés előtt közepes hatású NPH-, vagy cinkinsulin elegendő a beteg számára.
        Az intenzív ellátásban részesülő betegek kezelésének beállítása és gondozása elsősorban a nagy tapasztalatú diabetológusok feladata. Ezeket a betegeket többnapos tanfolyamok keretében szükséges „kiképezni” arra, hogy képesek legyenek anyagcseréjüket folyamatosan uralni.
        Mindenfajta insulinkezelésnél fel kell világosítani a cukorbeteget az insu-linok hatásgörbéjéről, valamint az insulinhatás, az életvitel és az étkezés összhangba hozásáról.

2.2.2.3.5. Az intenzív insulinkezelés kapcsán felvetődő sajátos problémák

2.2.2.3.5.1. Insulinkezelés Humalog készítménnyel
        Az 1998-ban Magyarországon is bevezetésre került, különlegesen gyors hatású és rövid hatástartamú Humalog⁷ insulin a megszokottól eltérő, új kezelési módok bevezetését teszi lehetővé.
        Miután a Humalog-insulin felszívódása és keringésbe kerülése a subcutan bevitelt követően szinte azonnal megkezdődik, a készítmény közvetlenül étkezés előtt alkalmazható. Az étkezés utáni vércukor-emelkedést jobban kivédi, mint a hagyományos gyorshatású insulinok, mivel hatástartama gyakorlatilag egybeesik a szénhydratok étkezés utáni felszívódásának tartamával, tehát nem haladja meg a 1-2/2-3 órát. Eltérően az összes többi (köztük hagyományos gyorshatású) insulinkészítménytől, rendkívül előnyös tulajdonsága, hogy adagjának emelése esetén (ha pl. több szénhydratot akar valaki fogyasztani vagy magasabb vércukorértékeket kíván helyreigazítani) vérszintje ugyan megemelkedik, de hatástartama érdemben nem nyúlik meg. Ennek további előnye, hogy két főétkezés között erősen lecsökken a hypoglycaemia veszélye, és így teljességgel ki lehet iktatni a kis étkezéseket, tehát a tízórait, az uzsonnát és többnyire az utóvacsorát is. Amennyiben a beteg mégis kívánja (esetenként vagy akár rendszeresen) a kis étkezések beiktatását, úgy azt megteheti az előző étkezést 2,5-3 órával követő, megfelelő mennyiségű Humalog-insulin adásával.
        Fentiekből következik, hogy a Humalog-insulin alkalmazása intenzív insulinkezelés keretei között napi kétszeri, sokszor napi háromszori, ritkán napi négyszeri basis-insulin adását igényli. Ennek az a magyarázata, hogy a szervezet, a Humalog-insulin 3 órát meg nem haladó hatástartama miatt, két-két Humalog-insulin beadása között insulinhiányos állapotba kerülne megfelelő basis- (legtöbbször NPH-) insulin alkalmazása nélkül. Tehát a lefekvés előtt adott basis-insulin mellett sokszor nem csupán reggel, hanem délben is újra igényli basis-NPH-insulin adását a cukorbeteg. A reggel adott basis-insulin hatása a késő délutáni órákra ugyanis erősen lecsökken és már nem tart a délben alkalmazott Humalog-insulin hatása sem. Így délben is szükségessé válhat kisebb mennyiségű NPH-insulin adagolása a vacsora előtti vércukor-emelkedés megelőzése céljából. A Humalog-insulin bevezetését követően érdemes megkísérelni a reggeli NPH-insulin felcserélését hosszú hatástartamú cinkinsulinra (Ultratard HM, Humulin U), mert ezáltal esetenként elkerülhetővé válhat a basis-insulinbeadások számának növelése.⁹
        A Humalog-insulin alkalmazásánál mind a gyorshatású, mind a basis-insulinok adagja változhat, és az étkezési szokásokat is gyakran át kell alakítani. Négy mmol/l alatti étkezés előtti vércukorértéknél, illetve főként kisebb gyermekeknél, akiknél sokszor nem lehet előre tudni az esedékes étkezéskor elfogyasztásra kerülő szénhydrat mennyiségét.¹⁶ A szükségletnek megfelelően változtatott adagban, közvetlenül az étkezés után is lehet alkalmazni a Humalog-insulint a postprandialis vércukor túlzott megemelkedésének veszélye nélkül. Humalog-insulinra történő átállás előtt első lépésként mindenképpen célszerű a beteget napi kétszeri basis-insulinra átállítani, tekintettel a Humalog-insulin alkalmazásakor törvényszerű, legalább kétszeri basis-insulin igényre. Tapasztalataink szerint a Humalog-insulin bevezetése során sem változik meg lényegesen a prandialis- és basis-insulin szokásos aránya. Mindez – főként kezdetben – szükségessé teszi azonban a cukorbeteg egyén és gondozó orvosa közötti körültekintő, fokozott együttműködést.

2.2.2.3.5.2. Az éjszakai basis-insulinsubstitutio problémái intenzív insulinkezelésnél, különös tekintettel a „hajnali jelenségre”
        Amennyiben folyamatos vércukorszint emelkedés figyelhető meg éjszaka folyamán, és nem észlelhető kifejezett mélypont hajnali 3 és 4 óra között, akkor az arra utal, hogy túl alacsony a basis-insulinszint. Alacsony basis-insulinszintre utal ezen kívül a ketonuria-hajlam és az elhúzódó hatású insulin alacsony (pl. 35% alatti) részaránya a napi összinsulinmennyiségen belül.⁹
        Amennyiben 3 és 4 óra között kimutatható mélypont (4 mmol/l alatti szint) az éjjeli vércukorszint alakulásában, akkor nem ajánlatos emelni a basis-insulin adagját. Ugyanis, ha a beteg normoglycaemiás állapotban feküdne le, hypoglycaemia fellépését (és ezáltal Somogyi-hatás beindulását) kockáztatná a vércukorszint mélypontján. A reggeli (többnyire 5 óra körül meginduló) túlzott vércukor-emelkedés ugyanis a hajnali jelenségre vezethető vissza, amely az 1-es típusú cukorbetegek 15-20%-ánál még intenzív insulinkezelés alkalmazása mellett is rendkívül kifejezett. E kérdés megoldására a kilencvenes évek elején terjedt el – német nyelvterületen és Magyarországon – a lefekvés előtt adott NPH-insulin felváltása amorph cinkinsulinnal (Semilente MC).^4,6 Többszáz eset hazai tapasztalata alapján kiderült ugyanis, hogy a Semilente MC insulin a kora éjszakai órákban kevésbé hajlamosít hypoglycaemiára, ugyanakkor az esetek mintegy 80-85%-ában kora reggel magasabb insulinszinteket eredményez, mint az NPH-insulinok. Nagyon lényeges, hogy a (kizárólag insulinfecskendővel alkalmazható) Semilente MC insulint – a felszívódás lassítása céljából – mindig a comb bőre alá fecskendezzék. Adagja általában 10-20%-kal kisebb, mint az éjjeli hypoglycaemiát még éppen nem okozó, de a reggeli vércukor-emelkedést kivédeni nem képes NPH-insuliné. A hajnali jelenség problémáját feltehetően csak a néhány éven belül megjelenő új basis-insulinanalógok oldják majd meg véglegesen. Addig is komoly segítséget jelent a hajnali jelenséggel küzdő cukorbetegek számára, hogy a Novo Nordisk cég a Semilente MC insulin gyártását – annak leállítása után – 1997-ben újra indította, éppen a hajnali jelenség miatt.

2.2.2.3.5.3. A reggeli basis-insulin kiegészítése gyorshatású insulinnal
        A szervezet insulinérzékenységének circadian ritmusára visszavezethetően a reggeli órákban – jelentős hajnali jelenség fennállása nélkül is – a legtöbb 1-es típusú cukorbetegnél kifejezett vércukor-emelkedési hajlam észlelhető. Ez szükségessé teszi, hogy a beteg a reggeli étkezésnél gyorshatású insulinigényét meghaladó mennyiségű gyorshatású insulintöbbletet adagoljon, mintegy a reggeli basis-insulin kiegészítése képpen. Ezt a – többnyire 2-5 NE közötti mennyiségű – gyorshatású insulintöbbletet (amelyet reggeli, elmaradhatatlan – „obligat” – gyorshatású insulinnak neveztünk el) a betegnek akkor is meg kell kapnia, ha történetesen nem reggelizik, különben a közepes hatástartamú basis-insulinhatás kezdetéig vércukra jelentősen megemelkedne.^4,9

2.2.2.3.5.4. A késő délutáni vércukor-emelkedés kérdése
        Napi kétszeri basis-insulin alkalmazása esetén, ha a cukorbeteg nem uzsonnázik, az esetek 10-15%-ában többnyire mérsékelt vércukor-emelkedés következik be vacsora előtt. Ilyenkor két megoldás lehetséges:
        –   harmadik basis-insulint iktatunk be néhány NE NPH-insulin déli alkalmazásával, vagy
        –   a reggeli NPH-insulin helyett megfelelő mennyiségű hosszú hatású cinkinsulint alkalmazunk, amely sok esetben képes „betömni” a késő délután mutatkozó insulin „lyukat”.

2.2.2.3.5.5. Intenzív insulinkezelés és mozgás
        Mindenfajta insulinkezelés hatásfokát javítja a fizikai tevékenység, amely csak akkor nem vezet az anyagcsere ingadozásához, ha az rendszeres, vagy előre betervezett. Le kell tehát szögezni, hogy fizikai tevékenység esetén a hagyományos gyorshatású insulinok adását követően két-három óra múlva, Humalog-insulinnal történő kezelés esetén pedig az insulin beadását követő egy-másfél órán belül jelentős a hypoglycaemia veszélye. Egyébként az intenzív insulinkezelés és a mozgás kapcsolatára nézve az alábbiak az irányadók:⁹
        Előre be nem tervezett, rövid időtartamú (0,5-1 órás), közepes erősségű fizikai tevékenység 10-30 g rendkívüli szénhydrat bevitelével ellensúlyozható.
        Előre be nem tervezett, közepes időtartamú (2-3 órás), közepes erősségű fizikai tevékenység előtt, ha nem sikerült a megelőző étkezés gyorshatású insulin adagját csökkenteni, 40-60 (néha még több) g szénhydrat többletbevitele válhat szükségessé.
        Előre eltervezett, közepes időtartamú és közepes erősségű fizikai tevékenység előtt, ha az délelőttre esik, mind a reggeli étkezés gyorshatású-, mind a reggeli basis-insulin adagját célszerű 20%-kal csökkenteni és legalább 30 g szénhydrat többletet készenlétben tartani. Amennyiben a mozgásra délután kerül sor, akkor a déli gyorshatású insulin adagját célszerű ugyanilyen mennyiséggel csökkenteni.
        Előre eltervezett, egész napos, közepes vagy kifejezett erősségű fizikai tevékenység esetén mind a reggeli basis-, mind pedig a három étkezés gyorshatású insulin adagját 30-50%-kal szükséges csökkenteni, sőt célszerű még az éjjeli basis-insulin adagját is 20%-kal mérsékelni. Emellett fel kell készülni változó mennyiségű (a vércukor-önellenőrzés adataitól függő) szénhydrat többlet bevitelére is.

2.2.2.4. VÉRCUKOR-ÖNELLENŐRZÉS
        Az 1-es típusú-, de a legtöbb insulinnal kezelt 2-es típusú cukorbeteg esetében sem biztosítható kielégítő anyagcsere-állapot a beteg által végzett rendszeres vércukor-önellenőrzés nélkül. Különösen nagy az önellenőrzés jelentősége a betegek többsége által alkalmazott intenzív insulinkezelés esetében. Vércukor-önellenőrzés nélkül az intenzív insulinkezelés „vakrepüléshez” hasonlítható, amely hypoglycaemiák fokozott kockázatához vezet.
        A vércukor-önellenőrzés két fő célt szolgálhat. Az egyik, amelynek a szükségességét minden diabetológus elismeri, hogy a beteg által mért és a „kezelési naplóban” rögzített vércukorértékek mind a beteg, mind (és főként) a gondozó orvos számára részletes felvilágosítást nyújtanak az előző időszak anyagcsere-állapotáról. Ilyen feltételek mellett „engedélyezett” a vércukor alakulás irányának megfelelően valamelyik gyorshatású-, vagy akár a basis-insulin adagjának ± 1 NE-gel történő változtatása a beteg által. A másik cél, hogy a beteg a rendszeres vércukor-önellenőrzések alapján egyrészt módosíthassa az észlelt tendenciák tükrében mind az étkezési gyorshatású-, mind a basis-insulinok algoritmusát, másrészt az adott vércukorszintek, illetve az elfogyasztani kívánt szénhydrat-mennyiségek függvényében – akár több NE-gel – változtathassa a gyorshatású insulinok adagjait. Utóbbi célszerűségét elsősorban azok a diabetológusok ismerik el, akik az intenzív insulinkezelés tevékeny változtatásának, vagyis „functionalizálásának” a hívei.^4,9
        A vércukor-önellenőrzésnek sokféle ajánlható módja van. A legcélszerűbbnek tűnő módszer, amikor a beteg minden reggel és minden lefekvés előtt, továbbá legalább egy, legfeljebb három étkezése előtt és lehetőleg valamelyik főétkezés után méri még a vércukrát. Így világosan megítélhetővé válik mind a basis-, mind az étkezési gyorshatású insulinok adagjának helyessége, mind a beteg, mind a gondozó orvos számára. Sajnos, a jelenleg rendelkezésre álló eszközök birtokában is, éppen a vércukor-önellenőrzés képezi az insulinkezelés leggyengébb láncszemét. Részben azért, mert a vércukormérő csíkok nem mindig állnak megfelelő mennyiségben rendelkezésre, részben, mert beszerzésük túlzott anyagi megterheléssel jár. Főként pedig azért, mert ez a kezelés „legfájdalmasabb” összetevője, mivel az érző végkészülékekkel legjobban ellátott ujjbegyek szúrása a legkíméletesebb eszközzel is, nem elhanyagolható fájdalommal jár.

2.2.2.5. AZ INSULINBEADÁS ESZKÖZEI
        Az ampullás insulinokat különféle gyártmányú 0,5, 1 és 2 ml-es fecskendőkkel lehet beadni. 1996-tól kezdődően már minden hazai cukorbeteg rendelkezésére állnak a legkorszerűbb holttér nélküli – beépített tűs – fecskendők. Ezek:
        B-D Microfine Plus 0,5 ml U 40 (legfeljebb 20 NE insulin beadásáig),
        B-D Microfine Plus 1,0 ml U 40 (legfeljebb 40 NE insulin beadásáig),
        B-D Microfine Plus 2,0 ml U 40 (legfeljebb 80 NE insulin beadásáig),
        Myjector 1,0 ml (legfeljebb 40 NE insulin beadásáig),
        Omnican 20 0,5 ml (legfeljebb 20 NE insulin beadásáig),
        Omnican 40 1,0 ml (legfeljebb 40 NE insulin beadásáig),
        Omnican 80 2,0 ml (legfeljebb 80 NE insulin beadásáig),
        Microjet 1,0 ml (legfeljebb 40 NE insulin beadásáig).
        Ezeknek a fecskendőknek a választéka a közeljövőben valószínűleg még tovább bővül. Fontos tudni, hogy ezeket a fecskendőket piros kupakkal és többnyire piros egységbeosztással látják el. (Az Omnican fecskendők vonalazása kivételesen kék. Ezek a fecskendők kívül hasáb formájúak. Ez könnyíti a fogásukat.) Az „U 40” jelzés („U” az angol unit = egység kezdőbetűje) utal arra, hogy 40 NE/ml töménységű insulinok beadásához készültek. (Az „U 100” jelzésű, 100 E/ml töménységű insulinok beadásához használatos fecskendőket narancssárga kupakkal látják el és fekete vonalkázású az egységbeosztásuk. Utóbbiak jelenleg Magyarországon nem kaphatók. A betegek sok esetben külföldről hozzák be. Százas beosztásuk súlyos tévedések forrása lehet.)
        A holttér nélküli, beépített tűvel ellátott fecskendők – bár hivatalosan egyszer használatosak – valójában 3-4 esetben alkalmasak az insulin beadására. Használat után a kupak (vagy kupakok) visszahelyezendő a fecskendőre. Így a fecskendő steril marad, mert az insulinban lévő adalékanyagok (cinkinsulinoknál methylparaben, gyorshatású-insulinoknál phenol, NPH-insulinok esetében pedig phenol és cresol keverék az adalékanyag és amelyektől kellemetlen illatúak a készítmények) bacteriostaticusak. Természetesen abból az ampullából, amelyet valamely beteg használt fecskendőjével már megszúrtak – HIV- és hepatitis vírus fertőzés veszélye miatt – más beteg részére nem szívható ki insulin.
        Az insulin felszívásánál holttér nélküli fecskendővel fontos szempont – amelyet minden betegnek meg kell tanítani –, hogy felszívás előtt mindig annyi NE-nek megfelelő térfogatú levegőt szívjanak a fecskendőbe és nyomjanak be az ampullába, amennyi insulint az ampullából ki akarnak szívni. Amennyiben ezt nem teszik meg, az ampullában előbb-utóbb olyan mértékű légritka tér jön létre, hogy az a dugattyú mellett beszívja a levegőt, felhabosítja az insulint és pontatlanná teszi annak adagolását. Kétfajta insulin egy ampullában történő összekeverése előtt először mindkét ampullába be kell fecskendezni a megfelelő mennyiségű levegőt és csak utána megkezdeni az insulinok kiszívását.
        Az 1 ml-es fecskendőkhöz kétfajta belövő készülék (Pelinolmat, Auto-Injector) is rendelkezésre áll, amelyek a megtöltött fecskendő tűjét gombnyomásra a bőr alá vágják és ezt követően az insulint is benyomják. Különösen előnyösen használhatók a tűszúrástól félő betegek, illetve kisebb gyermekek esetében, mivel a beadás teljesen fájdalommentes, továbbá a beszúrás mélysége tetszés szerint állítható és így biztosítható, hogy az insulin a legvékonyabb zsírpárna esetén is a subcutisba és nem az izomba jut.
        A „patronban” („cartridge-ban”) forgalmazott insulinokat a toll típusú fecskendőkkel adják be. Ezek választéka 1998-ban:
        NovoPen, amely egy gombnyomásra (két kattanás) egyszerre 2 NE, fél gombnyomásra (egy kattanás) 1 NE insulint adagol (csak 1,5 ml-es mérethez alkalmazható),
        NovoPen II, amely egyszerre 2-36 NE insulin beadására alkalmas, de csak páros egységenként (már nem gyártják),
        NovoPen 3, amely egyszerre 1-70 NE insulin beadására képes, egységenként, (csak 3 ml-es Novo Nordisk Penfillekhez alkalmazható),
        B-D Pen, amely egyszerre 1-30 NE insulin beadására alkalmas (csak 1,5 ml-es mérethez alkalmazható),
        B-D Pen 3 ml, amellyel egyszerre 2-66 NE insulin adható be, páros egységenként (csak 3 ml-es Lilly Cartridge-hoz alkalmazható). Autopen 1,5 ml, amellyel egyszerre 1-16 NE insulin adható be, egységenként.
        Autopen 3 ml, amellyel egyszerre 2-42 NE insulin adható be páros egységenként (csak 3 ml-es Lilly Cartridge-hoz alkalmazható). A „pen-tűk” kétfajta változatban állnak rendelkezésre: a 8 mm hosszú NovoFine 30 és B-D Microfine 30, valamint a 12,5 mm hosszúságú NovoFine 29 és B-D Microfine 29. Célszerű a rövidebb tűket használni annak érdekében, hogy az insulin ne az izomba, hanem a bőr alá jusson.
        A legcélszerűbb insulinbeadási technika mind a holttér nélküli fecskendőkkel, mind a tollakkal, ha a cukorbeteg a megfelelő testtáján egyik kezével vastag bőrredőt képez, majd a tűt gyorsan és merőlegesen tövig vágja a testébe. Ez esetben az insulin a bőr alatti zsírszövetbe jut és a beadás gyakorlatilag fájdalmatlan. Az insulin beadását követően célszerű a tűt még kb. 5-10 mp-ig benthagyni, hogy az insulin utószivárgását elkerüljük.
        Magyarországon is forgalmaznak tű nélküli, sűrített levegővel működő insulinadagolót. Számos beteg személyes tapasztalata alapján azonban nyugodtan állíthatjuk, hogy alkalmazásuk nem jár kevesebb fájdalommal, mint akár a holttér nélküli fecskendők, akár a tollak használata. Ugyanakkor körülményesek, terjedelmesek, nehezek és drágák

2.3. AZ 1-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGEK OKTATÁSA - GONDOZÁSA

        A diabeteses anyagcsere-állapot, mint idült megbetegedés – életre szólóan – szakgondozást igényel. A gondozás azonban csak akkor lehet hatásos, ha speciálisan kiképzett személyzet „team”-munkájára épül, amelynek fontos részét képezi a beteg folyamatos oktatása, és amelyhez szorosan hozzátartozik a beteg maximális együttműködése.^{1,2,3,5,7,11,12,14} Az intenzív insulinkezelésben részesülő 2-es, és az összes 1-es típusú cukorbeteg gondozása – a tartós siker reményében – csakis az ilyen alapon működő úgynevezett Cukorbeteg Szakellátási Helyen képzelhető el.
        A gondozás keretében történő folyamatos gyógykezelés sikere szorosan összefügg továbbá a betegségről adott „információk” minőségével is, miután a beteg önmaga az, aki a gyógyszert alkalmazza és az utasításokat végrehajtja. Ez a „kommunikációs kapcsolat” beteg és orvos között többnyire a leggyengébb szem a kezelési láncban, ugyanis ezt a típusú tevékenységet az egyetemeken nem oktatják és csak a gyakorlatban, részben postgradualis tanulmányok keretében lehet elsajátítani.^2,11
        A gondozás személyi feltételei:
    ·     A Cukorbeteg Szakellátási Helyen legalább két, diabetológiai jártassággal rendelkező belgyógyász (14 éves kor alatt gyermekgyógyász) szakorvos, (a jövőben postgradualisan kiképzett) gondozó-oktató nővér(ek), dietetikus(ok), (a jövőben lábápolásban jártas szakdolgozó) működjön. Kívánatos valamely fekvőbeteg háttér, ahol lehetőség szerint azonos orvos látja el a szükség esetén kórházba felvett cukorbeteget.
    ·     Legszükségesebb szakkonzultánsok: diabetológiai gyakorlattal rendelkező szemész, szülész, nephrologus szakorvos, továbbá neurológus, psychologus és esetenként psychiater.
        Diabetesesek gondozása keretében megvalósítandó feladatok:
        Első megjelenéskor:
    ·     Teljes körű fizikális vizsgálat; testsúly- és vérnyomásmérés, a láb vizsgálata (talp, deformitások, gombásodás, bokaartériák tapintása, neuropathia esetleges fennállásának és fokának ellenőrzése hangvillával), EKG készítése
    ·     Szemfenék (gyakorlott szemész általi) vizsgálata tágított pupillák mellett.
    ·     Laboratóriumi vizsgálatok; vércukor éhomra és postprandialisan, serum cholesterin (5,2 mmol/l felett HDL-cholesterin is), serum triglycerid, serum creatinin, vizelet cukor, vizelet aceton, proteinuria, albuminuria, vizelet üledék, HbA_1c
    ·     Betegoktatás megkezdése
    ·     Étrendi tanácsadás
    ·     Vércukor-önellenőrzés megtanítása
    ·     Az insulinkezelés beállítása (Egyaránt lehetséges járóbetegrendelésen vagy kórházban. A hazai gyakorlat a kórházi beállítást részesíti előnyben).
        Második megjelenéskor;
    ·     Az oktatás folytatása
    ·     Testsúlymérés
    ·     Vérnyomásmérés
    ·     A kezelési napló alapján az anyagcsere-vezetés megbeszélése.
        Háromhavonta;
    ·     Az oktatás folytatása
    ·     Testsúlymérés
    ·     Vérnyomásmérés
    ·     A kezelési napló értékelése
    ·     HbA_1c meghatározás
    ·     Serum lipid vizsgálat (fokozott kockázatú egyénnél)
        Évente;
    ·     Teljes körű vizsgálat (mint első alkalommal)
    ·     Szemfenék ellenőrzés
    ·     Teljes körű laboratóriumi vizsgálat (mint első alkalommal)
    ·     Kezelés áttekintése
    ·     Önellenőrzési technika ellenőrzése
    ·     HbA_1c meghatározás.
        Az első és az évenkénti teljeskörű vizsgálat legkisebb időigénye – az egyéni oktatást nem számítva – 25-30 perc. A 2-3 havonta történő ellenőrzések időigénye oktatás nélkül legalább 20 perc. Ezt egészíti ki a beteg és a gondozó nővér és/vagy a dietetikus között lefolytatott megbeszélés.
        A cukorbeteggondozás csak akkor hatékony és optimális, ha ötvöződik mind a folyamatos betegoktatással, mind a gondozás eredményességének folyamatos (legalább évente egyszeri) kiértékelésével.^1,11,13 Ezért ma már elkerülhetetlen, hogy a minden szükséges kritériumnak megfelelő Cukorbeteg Szakellátási Helyek a rendelkezésre álló számítógépes programok valamelyikének felhasználásával végezzék a gondozás alapját képező kiértékelő tevékenységüket.
        A diabetes gondozás egyik fő célja, hogy az idült állapottal együttélni kénytelen cukorbeteg számára biztosítsa mindazokat az előfeltételeket, amelyek révén a beteg képessé válhat állapota optimális szinten tartására, a maximális életminőség biztosítása mellett.¹³ Ennek értelmében minden cukorbeteg a gondozásáért felelős egészséggondozó „team” tevékenységének aktív részesévé válhat, és szükséges, hogy azzá is váljék. Körültekintő és ismételt képzésre van azonban szüksége az egészségügyi ismeretekkel nem, vagy alig rendelkező cukorbetegnek ahhoz, hogy a saját kezelésében aktívan részt vehessen. Az oktatás keretén belül szert kell tennie a betegnek a megfelelő
    ·  ismeretanyagra
    ·  önbizalomra
    ·  önmaga iránti felelősségérzetre
    ·  magatartásbeli készségekre
    ·  képességre ahhoz, hogy diabetesével úgy élhessen együtt, hogy az egyrészt ne okozzon megoldhatatlan problémákat a mindennapi életében, másrészt lehetőség szerint mindent megtehessen mind az acut, mind a késői szövődmények megelőzése érdekében.
        Vagyis, mint Joslin írta több, mint 70 évvel ezelőtt: „A cukorbeteg legyen önmaga orvosa”.^(cit.11.) Ennek értelmében a korábbi „verticalis”, fölé-alárendelt helyzet az orvos és beteg között „horizontálissá”, mellérendelté módosul.¹² A gondozó „team”, benne az orvos a „trainere”, partnere legyen, a többirányú kezelési eszközzel (étrend, insulin, fizikai tevékenység) összehangoltan élni kényszerülő cukorbetegnek – különösen az insulinnal kezelt cukorbetegek esetében. Azért, hogy mindez valóra válhasson, elsősorban a cukorbetegek gondozását végző szakemberek a felelősek.
        A betegnevelés („educatio”) formái közül megkülönböztetünk egyéni és csoportos oktatást. A rövid, rendszeres egyéni oktatásra, amelyre többnyire a beteg-vizitek, ritkábban a hospitalisatio keretében kerül sor, folyamatosan szükség van. Ez azonban csak kiegészítheti a jól megtervezett csoportos oktatást, amely az ismeretanyag méretei miatt elkerülhetetlen. A csoportos oktatás egyszerre 6-10 személy részvételével lehet a legsikeresebb. Ennek legrövidebb időigénye intenzív insulinkezelés esetén 20 óra. Lehetőségek:
    ·     Az intenzív insulinkezelésben részesülő betegek számára – részben az ötnapos „düsseldorfi tanfolyam” adaptálásával – több hazai Cukorbeteg Szakellátási Helyen folyik több-kevesebb rendszerességgel beteg oktatás, 1979 óta.^5,7 Az ilyen típusú képzésben részesült betegek száma – becslésünk szerint – 1000 körül mozgott 1997 végén, országosan. A Péterfy Sándor utcai Kórház B belosztályán alkalmazott tanfolyam programja a 2.6. TÁBLÁZATBAN látható.

2.6. TÁBLÁZAT.
Péterfy Sándor utcai Kórház B-Belosztálya ötnapos bennlakásos tanfolyamának órarendje, intenzív insulinkezelésben részesülő cukorbetegek számára

        *A délutáni oktatást nagyrészt orvos végzi.

        Sok helyen a cukorbetegek oktatása nem képezi a kezelés és gondozás obligat részét. Inkább úgy tekintik, mint a betegnek nyújtott fakultatív szolgáltatást, amely gyakran esetleges, töredékes, ötletszerű, az orvos által önkényesen kiragadott elemeket tartalmaz, vagyis nem strukturált, azaz nem teljességre törekvő. Ugyanakkor csak a kellően képzett beteg képes anyagcsere-állapotát hosszabb távon olyan szinten tartani, hogy megelőzze vagy időben kitolja a rendkívüli költségvonzattal járó késői szövődmények fellépését. Tehát tény, hogy a megfelelő oktatás rendkívül költségcsökkentő tényező.¹⁴ Sajnos ennek ellenére mind a mai napig semmilyen hivatalos anyagi támogatásban nem részesül. A diabetológusok és diabetesesek egyik fontos törekvése kell legyen, hogy elérjék e területen a szemléletváltást.
        Néhány gyakorlati kérdés a betegoktatással kapcsolatban:
        ·    Az oktatás nagy gyakorlatot, végtelen türelmet, empathiát igénylő tevékenység. Mindig az egyén szükségleteihez, intellectualis szintjéhez igazítandó. Nem elég csupán ismeretet közölni, mindig meg kell győződni arról, hogy a beteg valóban elsajátította-e és gyakorlatába átültette-e az ismereteket. Az ismétlődő betegnevelés folyamatában fel kell fedni a rendszer hibáit és meg kell tanítani a cukorbeteget, hogy azokat áthidalva hogyan értékelje az anyagcsere-önellenőrzés eredményeit és hogyan igazítsa helyre állapotát.
        ·    Az 1-es típusú cukorbetegek túlnyomó többsége számára elsőrendű kezelési alternatíva az intenzív, ezen belül a „functionalis” insulinkezelés. Ez viszont teljeskörű oktatás nélkül a hypoglycaemia veszélyének fokozódását és ezáltal az életminőség romlását vonhatja maga után.
        ·    Egyszeri, akár ötnapos teljeskörű (strukturált) betegoktatás is csak abban az esetben eredményezheti az anyagcsere-állapot és az életminőség, valamint a távolabbi életkilátások tartós javulását, ha szervezett, rendszeres, 2-3 havi gyakoriságú (fentiekben részletezett) teljeskörű gondozással és az ismeretek aktualizálásával, szükség szerinti újraoktatásával társul.
        ·    Bármely formájú csoportos „educatio” fontos feltételét képezi a beteganyag homogenitása. Jelentős életkorbeli, műveltségi, kezelési módbeli, stb. különbségek esetén az ismeretátadás lehetőségei romlanak, vagy lehetetlenné válnak.
        A betegnevelés eszköztárába feltétlenül beletartoznak a kisebb-nagyobb oktatási kiadványok, amelyek teljes tárháza rendelkezésre áll hazánkban. Ezek ismételt „felütése”, az ismeretek felfrissítése rendkívül hasznos a cukorbetegek tíz- és százezrei számára, de önmagukban nem helyettesíthetik, csupán kiegészíthetik a személyre szóló oktatást, nevelést.

2.4. AZ 1-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG REHABILITATIÓJA

        Mint minden idült betegségben vagy a normálistól eltérő állapotban szenvedőnek, a cukorbetegnek is szüksége van rehabilitatióra a szó minden értelmében: rehabilitálandó, mint úgymond „csökkent” értékű személyiség, mint „csökkent” értékű tagja a családnak, a szűkebb vagy tágabb közösségnek, továbbá rehabilitálandó, mint „megváltozott munkaképességű” munkavállaló. Még komolyabb problémák adódnak a késői szövődmények fellépése után, amikor szintén mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a szövődmények okozta nehézségek csökkenjenek és a cukorbeteg életminősége javuljon.
        Ami a személyiséget és a diabeteses egyénnek a családban, valamint a szűkebb vagy tágabb közösségben elfoglalt helyét illeti, a rehabilitatiónak arra kell irányulnia, hogy mind a cukorbeteget, mind a környezetét meggyőzzük arról, hogy itt nincsen szó semmilyen „csökkent értékűségről”, hanem az egészségnek megváltozott, feltételekhez kötött állapota áll fenn, amely feltételek biztosítása esetén a cukorbeteg mind családjának, mind pedig a társadalomnak a többiekkel azonos értékű tagja. Ezek a feltételek:
        –   az anyagcsere-vezetés optimalizálása (ehhez birtokolnia kell a betegnek a vércukor-önellenőrzéshez és az insulinadagoláshoz szükséges eszközrendszert),
        –   az insulinkezelés módja testre és egyénre szabott legyen,
        –   a „diétázás” feltételeinek biztosítása,
        –   az életvitel lehetőség szerinti rendszeressé tétele, szabályozása,
        –   a betegoktatás és rendszeres gondozás révén a feltétlenül szükséges ismeretek elsajátítása,
        –   a család elfogadja a megváltozott állapotot és a cukorbeteg minden támogatást megkapjon szüleitől, testvéreitől, gyermekeitől, élettársától.
        Mindezek megléte teszi lehetővé, hogy a cukorbeteg egyén ne „cukorbetegnek”, hanem teljes értékű embernek („person with diabetes”) érezhesse magát.
        Nagyobb problémát képez – főként a rendszerváltást követően – a cukorbetegek munkavállalása. Bár az önmagát jól kezelő 1-es típusú cukorbeteg képes a lehetséges munkakörök túlnyomó többségének betöltésére, egyre többször hátrányos megkülönböztetésben részesül a munkaerőpiacon, amelyen kifejezetten a verseny vált jellemzővé. A cukorbeteg sokszor kényszerül ezért egyrészt betegségének eltitkolására (amely komoly veszélyeket rejthet magában), másrészt – főként 45 éves kor felett – idő előtti (és egészségügyi szempontból indokolatlan, sőt kifejezetten káros) lerokkantosítására. Éppen ezért minden, a cukorbetegek helyzetéért felelős orvosnak, illetve az egészségügyben dolgozónak oda kell hatni, hogy mind a politikai, mind a gazdasági élet szereplői törekedjenek méltányosabb, a cukorbetegek számára is emberségesebb viszonyok megteremtésére, mint azt a világ fejlettebb országaiban már sikerült elérni.
        A rehabilitatio jóval nehezebben megvalósítható és különleges problémáját képezik a szövődmények fellépését követő állapotok (lásd 5.2. pontokat). Ehelyütt csak annyit említenénk meg, hogy számos szövődmény kezelhető és jobban befolyásolható, mint ahogy arra a legtöbb esetben sor kerül. Így többek között a nagyon sok párkapcsolatot megrontó erectilis dysfunctio befolyásolására újabb és újabb lehetőségek állnak rendelkezésre. A gondozó „team” feladata e problémák időben történő feltárása és a megoldáshoz vezető megfelelő út ajánlása.

IRODALOM

1. Assal, J.-P, Mühlhauser, I., Pernet, A., Gfeller, R., Jörgens, V., Berger, M. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia 1985;18:601-613.
2. Assal, J.-Ph, Lacroix, A Educating the patient to manage his disease: the example of diabetes mellitus. J. Hum. Hypertension 1990;4:(Suppl.1):13-20.
3. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New. Engl. J. Med. 1993;329:977-986.
4. Fövényi J. Funkcionális insulinterápia. In: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.) Diabetes mellitus. Medicina. 1997;260-267.
5. Fövényi J. How we teach diabetes in Budapest, Hungary. IDF Bulletin Suppl. 1992;37:16-17.
6. Fövényi J., Szövérffy G. A „hajnali jelenség” jelentősége és kivédési lehetőségei a korszerű insulinterápia keretei között. Diabetol. Hung. 1993;1:21-26.
7. Fövényi J., Szövérffy G. Organize training and teaching in diabetes management and care for people with diabetes. Hungary. The St. Vincent Declaration Newsletter Issue 1. Spring 1992;21-24.
8. Fövényi J., Thaisz E., Lehotkai L., Grósz A. A Ahajnali jelenség” (dawn phenomenon) kezelése amorf cinkinsulinnal (Semilente MC) intenzív insulinterápián lévő cukorbetegeken. Magy. Belorv. Arch. 1995;48:147-150.
9. Howorka, K., Fövényi J. Funkcionális inzulinterápia. Springer Hungarica, 1997;1-216.
10. Madácsy L. Az IDDM prevenciója. In: Halmos T, Jeremndy Gy. (szerk.) Diabetes mellitus. Medicina. 1997;637-645.
11. Mühlhauser, I., Berger, M. Diabetes education and insulin therapy: when will they ever learn? J Int Med 1993;233:321-326.
12. Mühlhauser, I., Keim, U., Hemmann, D. és mtsai. Qualitätskontrolle der Langzeittherapie von älteren, inzulinpflichtigen Diabetikern nach Teilnahme an einem stationären Diabetes-Behandlungs- und -Schulungsprogramm. Z. Klin. Med. 1989;44:1221-1227.
13. Nagel, C., Reinhart, N., Schröter, W., Willms, B., Wollschläger, D. Richtlinien für die Behandlung des Typ-I-Diabetes (insulinabhängigen Diabetes mellitus). Diab Stoffwechs 3:436-440.1994.
14. Siddons, H. The cost of education. Diab. Med. 1993;11:239-240.
15. Soltész Gy. Az IDDM etiopatogenezise. In: Halmos T., Jeremndy Gy. (szerk.) Diabetes mellitus. Medicina. 1997;165-175.
16. Soltész Gy., Madácsy L. személyes közlés.
17. Tamás Gy. Insulinkezelés. In: Halmos T., Jeremndy Gy. (szerk.) Diabetes mellitus, Medicina. 1997;231-260.
18. White, JR. Jr., Campbell RK., Hirsch I. Insulin analogues: new agents for improving glycemic control. Postgrad-Med. 1997;101:58-70.

3. A GYERMEKKORI ÉS SERDÜLŐKORI DIABETES

3.1. A CUKORBETEGSÉG GYERMEKKORBAN ELŐFORDULÓ FORMÁI

        A gyermek- és serdülőkorban manifestalódó cukorbetegség többnyire az 1-es típusú, insulinhiányos kórkép. A rapidan fellépő és többnyire rosszindulatú forma szerencsére ritka. Egyre gyakrabban észleljük viszont, hogy nem a klasszikus, néhány hét alatt jelentős anyagcserezavarhoz vezető formában, hanem a lassabban kialakuló klinikai képpel kerülnek orvoshoz a betegek.⁶¹ Nem ritka, hogy a panaszok kezdete után 3-4 hónappal sem észlelhető még számottevő ketoacidosis.
        A tizenéves korosztályban az elmúlt évtizedben hazánkban is egyre gyakrabban kerültek észlelésre nem insulinfüggő formák is (MODY, NIDDY). Ezen formák gyakoriságának emelkedését észleljük ma is, és a nemzetközi tapasztalatok alapján további emelkedésük várható.²³ A jelenség okát nem ismerjük.

3.2. ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁG

3.2.1. A gyermekkori cukorbetegség incidenciája

        Incidencia alatt a 100.000 lakosra évenként jutó új megbetegedések számát értjük az adott népességben (jelen esetben a 14 év alatti gyermekekben). Számos országban folynak ezzel kapcsolatban folyamatos (prospectiv), ellenőrzött felmérések. A hazai Gyermekkori Diabetes Epidemiológiai Munkacsoport is végez ilyen felmérést, 1987 óta. Előbb retrospectiv módon az előző 15 éves időszak vizsgálata történt meg, majd azóta – bekapcsolódva az európai epidemiológiai munkába – prospectiv adatgyűjtés folyik.^{27,58,59,60,62} Magyarország a közepes incidenciájú országok közé tartozik (3.1. TÁBLÁZAT), de – más országokhoz hasonlóan – szinte évről évre az incidencia emelkedését észleljük (3.1. ÁBRA).
Ennek az emelkedésnek az okát pontosan nem ismerjük. Az életkorhoz kötött incidencia vizsgálatokból mindenesetre kiderül, hogy az alacsony csecsemőkori előfordulást kisdedkori csúcs követi, majd az ismét kissé alacsonyabb incidenciát mindkét nemben jelentős praepubertásos csúcs követi.^58,62 A gyermekkor végére az új esetek gyakorisága ismét csökken (3.2. ÁBRA).

3.1. TÁBLÁZAT.
Az 1-es típusú diabetes mellitus incidenciája az európai országokban a 0-14 éves gyermekek között az 1980-as évek második felében²⁷

3.2. ÁBRA

        A 14-18 év közötti friss esetekről nem rendelkezünk pontos adatokkal. Joggal feltételezhető azonban, hogy a 13-14 éves korban észlelhető irányzat folytatódik tovább. Az ugyanis a tapasztalat, hogy a fiatalkorban fellépő 2-es típusú formák éppen ebben az életkorban jelentkeznek leggyakrabban és növekvő számban.

3.2.2. A gyermekkori cukorbetegség praevalentiája

        Praevalentia alatt az adott évben észlelhető összes beteg számát értjük 100.000 azonos korú lakosra vonatkoztatva.
        A praevalentiára vonatkozóan nincsenek olyan pontos adataink, mint az incidenciára. Az előző adatokból számolva, hozzávetőlegesen 2000-2200 gyermek és ifjúkorú cukorbeteg van Magyarországon.

3.3. KLINIKAI KÉP

3.3.1. A gyermekkori diabetes diagnózisa

        A panaszok és a tünetek alapján általában egyértelmű és könnyű a diagnózis, ha gondolunk a cukorbetegség lehetőségére. Mérsékelten magas (12 mmol/l alatti) vércukorszint esetén, ha nincs ketosis, vércukorprofil-vizsgálat javasolható inkább, mint OGGT, mert utóbbi hirtelen, nagyfokú vércukor-emelkedést provokál. A diagnosztikus tévedések rendszerint a felületes vagy eleve hibás orvosi gondolkodásból adódnak. Néhány téves diagnózis a Gyermekdiabetes Sectio gyűjtéséből:
        –    a 2 hét alatti 5 kg fogyást fogyókúra eredményének vélték,
        –    a polyuriát rossz szokásnak, enuresis nocturnának tartották,
        –    „nem is gondoltam arra, hogy ilyen kis gyermeknek is lehet diabetese” (Nota bene! Orvos mondta!)
        –    az arcpírt, hányást, gyengeséget vírusfertőzésnek minősítették (Nota bene! Ez már súlyos ketoacidosis volt)
        –    a Kussmaul-légzést (pH 7,08!) torokgyulladás tünetének tartotta az orvos,
        –    a diabeteses ketoacidosist acetonaemiás hányással tévesztették össze (milyen könnyű lett volna a diagnózis, ha a vizeletben nem csak acetont, hanem cukrot is néznek!)
        –   a 61,6 (!) mmol/l-es vércukoreredményt az ügyeletes laboratóriumi asszisztens tízzel elosztva közölte a gyermekosztállyal, mert ilyen magas vércukorértékről még nem hallott, s úgy gondolta, hogy rosszul számolt!

3.3.2. Csökkent glucose-tolerantia (IGT) a gyermekkorban

        Részben a különböző szűrővizsgálatok, részben a családban előfordult diabetes miatti vizsgálatok során egyre gyakrabban találkozunk gyermekkorban is csökkent glucose-tolerantiával, és szemben a korábbi évtizedekkel, nem csak kövér gyermekeknél.³¹ Amennyiben emelkedett ICA titert és/vagy GAD elleni antitestet is ki tudunk mutatni, akkor nagy biztonsággal kimondhatjuk, hogy 1-es típusú cukorbetegség korai szakával állunk szemben.^13,67 Az említett markerek hiánya sem zárja ki azonban, hogy a ß-sejtek károsodása már megindult. Magunk is találkoztunk olyan gyermekkel, akiben IGT-t találtunk negatív ICA és GAD ellenes antitest mellett, és – a natív cukormentes étrendet betartva – hat hónap múlva típusos insulinhiányos diabetes fellépését figyelhettük meg.
        A legtöbb iskola azt javasolja, hogy ezeket a gyermekeket vegyük natív cukormentes étrendre (senkinek nem ártana megszabadulni a Coca cola-őrülettől), és félévenként ellenőrizzük a szénhydrat-anyagcserét.

3.3.3. A gyermekkori diabetes kórlefolyása

3.3.3.1. MEGJELENÉSI KÉP
        A klasszikus klinikai tünetek
        –    polyuria
        –    polydipsia
        –    polyphagia melletti fogyás (!)
csaknem mindig fellelhetők az anamnesisben.
        Részben a fokozott odafigyelés hatására, részben amiatt, hogy tudatosodott a lassabban kifejlődő kórformák megszaporodása, ma már nem törvényszerű, hogy a gyermekkori cukorbetegség ketoacidoticus vagy egyenesen comás állapotban kerüljön felismerésre. Még ma sem ritka azonban, hogy életveszélyes állapotban kerül a gyermek kórházi felvételre. A Gyermekdiabetes Sectio felmérése szerint 1990 és 1994 között 32 gyermek cukorbetegségének első tünete a súlyos ketoacidosis volt.
        A betegség felismerésekor a gyermek többnyire aránylag magas adag insulint igényel (többnyire 1,0-1,5 NE/ttkg). Az insulinadag nagysága többek között attól is függ, hogy mennyi ideje áll fenn a betegség, és jelentősen növelheti az insulin igényt a ketosis is. Ennek a primaer insulinresistentiának a fennállása 1-3 hétnél ritkán tart tovább. Ezt követően az insulinszükséglet napról napra, meredeken csökken, és a beteg a remissiós szakba kerül.

3.3.3.2. REMISSIÓS SZAK
        Az anyagcsere elsődleges rendezése után a még működőképes ß-sejtek magukhoz térnek, és insulintermelő képességük elegendő lehet az anyagcsere egyensúlyban tartásához. (Lásd még az 2.1.4. pontot.) Az insulinigény hirtelen csökkenése hypoglycaemiát okozhat! A napi insulinigény általában 0,5 NE/ttkg alá csökken. Főleg csecsemőkben és kisebb gyermekekben ez azt is jelentheti, hogy az 1,0 NE adag is soknak bizonyul. Nem ritka az, hogy megfelelő étrend mellett az insulin teljesen kihagyható, akár hetekre-hónapokra. A szülők ezt gyakran igényelnék is, nemcsak azért, mert megszabadíthatnák gyermeküket az injectiózás fájdalmától, hanem azért is, mert a betegség elfogadásának még abban az időszakában vannak, amikor remélik, hogy az egész probléma csak átmeneti („tárgyalási kísérlet” szaka). (Lásd a 3.5.1. pontot.) Mégis inkább az a javaslata a legtöbb diabetológiai iskolának, hogy minimális adagot ebben az állapotban is kapjon a beteg. Ez a javaslat azzal indokolható, hogy a ß-sejtek kímélésével kitolható a teljes kimerülést jelentő totalis diabetes időszaka, és ameddig van saját insulintermelés, addig rendszerint könnyebben kezelhető a cukorbetegség. A remissiós szak meghosszabbítására irányuló próbálkozások egyelőre nem hozták meg a várt eredményt.⁶⁴

3.3.3.3. TOTALIS DIABETES
        A remissiós szak alatt a ß-sejtek pusztulása tovább tart, és előbb-utóbb bekövetkezik a teljes endogen insulinhiány, a totalis diabetes. Ekkor az insulinigény hirtelen megnő, általában 0,8-1,0 NE/ttkg körüli értékre (pubertas ideje alatt magasabbra). A diabetes labilisabbá válik. Sokszor nehezíti a helyzetet az egyidejűleg zajló serdülés.

3.4. KEZELÉS

        A cukorbeteg gyermek kezelése alapjaiban nem különbözik a felnőtt 1-es típusú beteg kezelésétől. (Lásd a 2.2. pontot.) Ezért itt csak a gyermekkor sajátosságaiból eredő különbségekkel foglalkozunk.

3.4.1. Diéta

        Az étrendi kezelés sajátosságai a gyermekkorból adódnak.
        Csecsemőkorban a szokásos csecsemőtáplálástól lényegében nem térhetünk el, hiszen mind a magas energiaquotienst (naponként és ttkg-ként bevitt energia), mind a táplálás élettani összetételét biztosítanunk kell.
        Kisdedkorban problémát jelenthet a változó étvágy. Különösen nehéz helyzetet teremthet az, ha a neuropathiás alkatú gyermek az evésen nem-evésen keresztül kísérel meg uralkodni a családon. Erre már csak azért is nagyobb esély van, mert a család (kiváltképpen az anya) a diabetes miatt fokozottan aggódik a gyermekért, és fél a hypoglycaemiától. Ez a „circulus vitiosus” aztán nem korlátozódik csupán az evéssel kapcsolatos kérdésekre, hanem egyéb nevelési nehézségek forrása is lehet. Nem ritka, hogy komoly gyermek-psychologusi segítséget igényel a helyzet megoldása.
        Az iskoláskor elején kevesebb az étrenddel kapcsolatos probléma, inkább az a nehézség, hogy mennyire tudjuk az iskolával összeegyeztetni a gyermek időrendi kérdéseit. (Lásd 3.4.3.2. pontot.)
        A serdülőkor és a heveny betegségek étrendi kérdéseivel a 3.4.3.4.3., illetve a 3.6.1.1. pontban foglalkozunk.

3.4.2. Insulinkezelés

        Magyarországon már 1982 (a Nyugat-európai alkalmazás éve!) óta kezelhetjük a gyermekeket „human” insulinnal. A kényelmes, pontos és biztonságos „pen” vagyis tollszerű insulin adagolókkal szintén korán kapcsolatba kerültünk. Az 1980-as évek végére, a 90-es évek elejére elértük, hogy minden magyar diabeteses gyermek kaphatott „human” insulint és az insulinadagoló tollak széles körben elterjedhettek.⁹
        Ugyanezt mondhatjuk el a korszerű insulinkezeléshez feltétlenül szükségesnek tartott otthoni vércukormérő-készülékekről. Jelentős, hogy a hazai gyártás és forgalmazás megkezdése óta („77” Elektronika Műszeripari Kft, 1987) mindig érvényesíteni lehetett a gyermekek különleges igényeit.¹⁰
        Mind a korszerű insulinokkal és beadási eszközökkel, mind az otthoni ellenőrzés („home control”) eszközeivel való ellátást megkönnyíti, hogy az 51/1990. (III.21.) Miniszter Tanács rendelet alapján a cukorbeteg gyermekek emelt összegű családi pótlékot kaphatnak, és közgyógyellátásban is részesülnek alanyi jogon. Így mind az insulinokhoz, mind a tollakhoz és a hozzájuk tartozó tűkhöz, mind a vércukormérés eszközeihez térítésmentesen juthatnak hozzá a gyermekek.
        (Időnként felvetődik – néhány évvel ezelőtt rövid ideig érvényben is volt –, hogy az 1-es típusú cukorbetegek – közöttük a gyermekek is – térítési díj ellenében juthassanak hozzá az insulinhoz. Ez az európai normáktól való durva eltávolodás lenne. Tisztelettel kérek minden olvasót, hogy a maga területén tegyen meg mindent ez ellen. Véleményem szerint addig nem kerülhet pénzbe az 1-es típusú cukorbetegeknek az insulin, amíg az embereknek a belégzett levegőért nem kell fizetniük; hiszen ezeknek a cukorbetegeknek ugyanúgy az élete függ az insulintól!)
        A csecsemő- és kisdedkori cukorbetegség insulinkezelésének sajátos problémája az igen kicsiny insulinigény (kis súlyú csecsemő, nagyfokú insulinérzékenység). Ezekben az esetekben nem ritka, hogy az 1 NE gyorshatású insulin is soknak bizonyul. A probléma megoldását mindenképpen nagy gyakorlatú intézetre kell bízni. Alkalmazható próbálkozások:
        –    csak elhúzódó hatású insulinból adni napi 1 vagy 2H1 NE-t és gyakori kis adagokkal etetni,
        –    hígított insulinból 2 (akár kevesebb) NE-et adni,
        –    minipumpával folyamatosan adni igen kis sebességgel az insulint.
        Ugyanebben az életkorban gyakori probléma, hogy nem eszi meg a csecsemő vagy kisded azt a mennyiséget, amennyit a már beadott gyorshatású insulinra kiszámítottunk. Amennyiben számottevően kevesebb szénhydratot evett meg, és nem volt magas a vércukra, akkor hypoglycaemia várható. Legtöbb esetben a 20-30 perc múlva kínált édességgel vagy cukros itallal a súlyos hypoglycaemia ilyenkor is kivédhető. Elméletileg könnyíthetnek ezen a problémán az extrém gyorshatású insulinanalógok, hiszen megoldhatónak látszik, hogy az ilyen rapszódikus étvágyú betegeknek étkezés után adjuk be azokat, a már elfogyasztott szénhydrat ismeretében. Sajnos a fiatal életkorú gyermekek insulinanalóggal történő kezelésével sehol nem rendelkeznek még számottevő tapasztalattal.

3.4.3. Életmód

        A sajátosságok itt is az életkorból erednek.

3.4.3.1. TESTMOZGÁS SZEREPE
        A mozgásra, fizikai tevékenységre a gyermekeknek a fejlődésük biztosítása érdekében is feltétlenül szükségük van. A cukorbeteg gyermekekben a fizikai terhelés ugyanúgy anyagcsere-stabilizáló és insulint „megtakarító” hatású, mint felnőttekben. Ezek alapján vétkezik az a szülő a cukorbeteg gyermeke ellen, aki nem biztosít és nem követel meg legalább napi 2-1 óra fizikai tevékenységet a gyermekétől. Amikor a testmozgásának a szervezetére gyakorolt hatását már jól megismerte a gyermek (vércukormérés a mozgás előtt, majd a mozgás befejezése után 1 órával, esetleg hosszabb testmozgás esetén közben is), akkor nemcsak az iskolai testnevelés alól nem kell felmenteni, hanem kortársaihoz hasonlóan mozoghat, sportolhat – akár versenyszerűen –, kirándulhat, kertészkedhet stb.
        Néhány általános tanács a fizikai tevékenység kérdéséhez:
        –    A gyermek alkata, igénye, a tervezett testmozgás időtartama és terhelése alapján döntsünk arról, hogy a mozgás előtt (esetleg alatta is) többlet szénhydratot vigyünk be, vagy az előzően beadásra kerülő gyorshatású insulin adagját csökkentsük. Az sem mindegy, hogy milyen napszakban történik a mozgás.
        –    Nagyobb és rendszeres fizikai tevékenység (rendszeres sport, népi tánc stb.) esetén legyen a környezetben olyan személy, aki tud a betegségről, és legalább alapfokon tisztában van a hypoglycaemia felismerésével és elhárításával.
        –    A teljesen egyedül végzett és nagy megterhelést jelentő fizikai tevékenység (pl. egyedüli tájfutás az erdőben) kockázatos lehet (nincs, aki időben észrevegye, hogy rosszul van).
        –    A baleseti veszélyek miatt a hegymászás, sziklamászás, kerékpározás nem javasolt. Utóbbi legfeljebb akkor, ha társasan végzi, és kerékpározás közben is megérzi az enyhe hypoglycaemiát („hypoglycaemia training”).

3.4.3.2. ISKOLAI PROBLÉMÁK
        A cukorbeteg gyermekek anyagcseréjük rendezése után járhatnak iskolába. Az a helyes, ha az iskolába való visszamenetel előtt a szülő részletesen tájékoztatja az osztályfőnököt a betegségről. Lehetőséget kell teremteni arra is, hogy ebben a gondozó „team” segítségét is kérhesse akár a szülő, akár az iskola. Mind a tanári karban, mind a gyermekben tudatosítani kell, hogy rosszullét érzése esetén a gyermeknek joga van megmérni a vércukrát, és cselekedni a hypoglycaemia ellen a tanóra alatt is!
        Nem kell, és nem is helyes a gyermeket a testnevelési óra alól felmenteni. (Lásd 3.4.3.1. pontot.)
        Ha a betegség már iskolás kor előtt lépett fel, akkor megfontolandó azzal a lehetőséggel élni, hogy ne 6, hanem 7 éves korban kerüljön iskolába a gyermek. Az iskolát kezdő cukorbeteg gyermekkel megtaníthatók a következők:
        –    tudja megmérni és értékelni a vércukrát (ebben a törlés nélküli készülékek és csíkok nagy segítséget jelentenek),
        –    biztonsággal jelezze (merje is jelezni!), ha bármi szokatlant vagy furcsát érez,
        –    tudatosuljon benne, hogy mindig magánál kell tartania a „cukorbeteg csomagot” (diabeteses kártya, vércukormérő, gondozási napló, a hypoglycaemia elhárítását szolgáló szénhydrat, gyorshatású insulint tartalmazó toll, glucagon).
        Az iskolai időbeosztást a gondozás során figyelembe kell venni. Az 5-8. osztályban már igen változó napjai vannak a gyermekeknek (5-6 órás tanítási nap, néha nulladik vagy hetedik órás elfoglaltsággal, tornaórával vagy anélkül, nehezebb, stress-dúsabb napok, akár a tanrend vagy például dolgozatok miatt). Nem ritka, hogy az ilyen életkorú gyermek számára 3-4 féle életvezetésű napra kell betegségvezetési programot kidolgoznunk.
        Az iskolai étkezések közül a tízórait a szülő készíti. Általában nem javasoljuk az étkezést az iskolai menzán, legfeljebb csak akkor, ha a heti étrendet a szülő át tudja nézni (akár a gondozó „team” dietetikusával át tudja beszélni), és a konyhatechnikai műveletek is ismertek. Ezek nélkül a menzai étkezés kockázatos, főleg addig, ameddig a gyermek nem éri el azt az életkort és azt a étrendi „educatiós” fokot, hogy önállóan jó döntéseket hozzon az étkezéseit illetően.

3.4.3.3. A PÁLYAVÁLASZTÁS KÉRDÉSEI
        Azt gondoljuk helyesnek, ha a cukorbeteg fiatal idejekorán kezd gondolkodni arról, hogy milyen pályát választ. Célszerű az ezzel kapcsolatos gondolkodást már az általános iskola elvégzése előtt elkezdeni. Mindenkire érvényes tanácsokat, szabályokat nem lehet adni, mégis van néhány olyan szempont, amit érdemes megszívlelni.
        A munka, a foglalkozás nemcsak nagyon fontos dolog és több szempontból meghatározó tényező az ember életében, hanem sikerek, örömök forrása is lehet, vagy éppen nehézségek, kudarcok, akár tragédiák is kötődhetnek hozzá. Így van ez a cukorbeteg ember életében is. Ezért – mint sok más dolgot is – a cukorbetegnek előrelátóbban, alaposabban kell végiggondolnia már a választandó pályák körét is, hiszen a cukorbetegség és a kenyérkereső tevékenység (foglalkozás) sok szempontból összefügghet egymással. A cukorbeteg nagyon sok pálya közül választhat, de van néhány olyan foglalkozás, amit rendeletek tiltanak, és akad olyan is, amely nem, vagy csak igen különleges esetben javasolható.
        Néhány általános szempontot a pályaválasztáshoz:
        Olyan pályát javasoljunk,
        –    amelynek munkahelyi ártalmai nem fokozzák a cukorbetegség szövődményeinek kockázatát. (Nem szoktuk tanácsolni pl. az édesipari foglalkozásokat az édesség okozta csábítások miatt. A vegyipar bizonyos munkahelyi ártalmai a máj vagy a vese károsodásához vezethetnek. A hidegben végzett munka rontja a végtagok keringését.)
        –    amelynek terhelése, munkabeosztása nem nehezíti a cukorbeteg számára szükséges életmódot. (Ezért tartjuk kerülendőnek a három műszakos szakmákat, az egyenetlenül nehéz fizikai munkával járó foglalkozásokat, a túl szennyes környezetben végzendő feladatokat.)
        –    amelynek végzése közben az esetleges rosszullét nem jár súlyos következménnyel a betegre vagy a környezetére nézve. (Ezért tiltott szakmák például a magasban végzett munkával járó foglalkozások. Ezért nem vesznek fel cukorbeteget hivatásos gépkocsi- vagy mozdonyvezetőnek, pilótának, légikísérőnek.)
        –    amelynek művelését a cukorbetegség esetlegesen fellépő szövődménye nem tenne korán lehetetlenné.
        Sok cukorbeteg fiatal választ egészségügyi szakmát. Noha az egészségügyi munkakörök terheltsége nem éppen a legjobb a cukorbeteg számára, mégis az a tapasztalat, hogy többnyire sikerül olyan munkakört találniuk ezeknek a fiataloknak, amelyben nagyon értékes munkát végeznek, nemegyszer éppen cukorbeteg sorstársaikat segítve.

3.4.3.4. SAJÁTOS SERDÜLŐKORI KÉRDÉSEK
        A gyermekkorban kezdődő cukorbetegség egyik legnehezebb és legkockázatosabb időszaka a pubertas. Ez akkor is igaz, ha a betegség már korábban manifestálódott, és halmozott nehézséget jelent sok szempontból, ha a betegség a serdülés éveiben jelentkezik. A diabetes befolyásolhatja a serdülést és a pubertas sajátos helyzetet teremt a diabetes lefolyásában.

3.4.3.4.1. Hogyan hat a diabetes a serdülőkorra?
        Régebbi megfigyelések arról számoltak be, hogy a pubertas gyakran késik, vagy akár el is marad cukorbetegekben.¹¹ A serdüléshez kapcsolódó növekedés is rendszerint sokkal kisebb mértékű, s ennek következtében a gyermekkoruk óta cukorbeteg emberek között sok az alacsony növésű.
        A normoglycaemiás vagy a közel normoglycaemiára beállított cukorbetegben a pubertas az átlagosnak megfelelő időben kezdődik és zajlik le. Ma már nem szokatlan az sem, hogy a cukorbetegek praepubertásos-pubertásos növekedése nemcsak eléri, hanem meg is haladja a kortársak növekedését.⁵⁰ Ennek okát részben a növekedési hormon és az insulin hasonló támadáspontjában keresik, mások azt vetik fel, hogy a cukorbetegek hypoglycaemiás állapotai növelik a növekedési hormon-elválasztást.
        A normálisan zajló pubertas egyben azt is jelenti, hogy a lányok peteérése, s így fogamzásra való hajlama sem különbözik egészséges társaikétól. Ezt azért is hangsúlyoznunk kell, mert még ma sem ritka – orvosok körében is előfordul! – az a nézet, hogy a cukorbeteg nem, vagy ritkábban lehet terhes, és így fogamzásgátlásra nincs is szüksége. (Lásd 3.9. pontot.)

3.4.3.4.2. Hogyan befolyásolja a pubertas a diabetest?

3.4.3.4.2.1. Hormonalis hatások - insulinresistentia
        A serdülésben szereplő hormonok és hormonhatású bioaktív anyagok szinte mind contrainsularis hatásúak. Az insulinresistentiát egészséges anyagcseréjű serdülőkben is igazolni tudták. A cukorbeteg serdülőkön az insulinresistentia még fokozottabb, és a pubertas stádiumai szerint egyre nő.^1,32 A pubertas lezajlása után ez a resistentia megszűnik. A fokozott tápanyag szükséglet és -resistentia azt eredményezheti, hogy az insulinadagot a serdülés megindulásától gyakran hónapról hónapra emelni kell, és az igény elérheti az 1,5-2,0 NE/ttkg-ot is naponként. Így a napi insulinadag akár 100 NE-ig is felemelkedhet, vagy meg is haladhatja azt. A pubertas végén a tápanyagigény és az insulinresistentia csökkenésekor viszont mind a bevitt energiát, mind az insulin adagját rohamosan csökkentenünk kell, különben rohamos elhízás lesz az eredmény.²⁸
        Igen gyakori, hogy a serdülőkorban jelentős hajnali jelenség („dawn phenomenon”) lép fel.⁸ A labilitas és a rendszertelenség miatt sokszor csak ismételt éjszakai vércukormérésekkel foglalhatunk állást arról, hogy a reggeli magasabb vércukorszint oka a kevés esti basis-insulinmennyiség (ebben az esetben éjféltől egyenletesen emelkedik a vércukor), vagy „Somogyi-effectussal” állunk szemben (néha csak óránkénti hajnali vércukorméréssel ismerhető fel), vagy hajnali jelenség a reggeli hypoglycaemia oka (az addig jó vércukorszint hajnali 5 és 7 óra között meredeken emelkedik). Ezek megállapítása azért fontos, mert mindhárom esetben más-más a teendő. (Lásd még a 2.2.2.3.5.2., és a 2.2.2. pontot.)

3.4.3.4.2.2. A kezeléssel szembeni ellenállás
        A pubertas psychés és magatartásbeli történései között természetes jelenség, hogy az addigi tiltások, „tabuk” iránt lázad a serdülő. Cukorbetegek esetében ez a lázadás gyakran a betegséghez kapcsolódó szabályok, tiltások ellen fordul. Nagy anyagon végzett anonym felmérés azt mutatta, hogy a felmérést megelőző 10 nap alatt a serdülők 53%-a vétett az étrendi szabályok betartása ellen, 28%-a nem adta be az insulint, 24%-a nem akkor, vagy nem annyi insulint adott, mint az előírás.⁷⁰ A felmérés azt is vizsgálta, hogy a szülők és a gondozó orvosok milyen gyakorinak vélték a szóban forgó hibát. Szinte minden hibatípust illetően mind a szülők, mind a gondozó orvos alábecsülte a hibák előfordulását.
        Az sem szokatlan, ha a serdülő egy vagy néhány ketoacidoticus állapot „árán” fogadja el, hogy a cukorbetegség komolyan vétele nem csupán túlzott szülői féltés.
        Az anyagcsere-állapot és a szövődmények összefüggésében manapság legtöbbet emlegetett közel egy évtizedes követéses vizsgálatban (DCCT) résztvevő serdülők HbA_1c értéke magasabb volt a felnőttkorúakénál.¹⁸ Más vizsgálatok viszont azt mutatták, hogy az ellenőrzések fokozásával, gyakoribb otthoni vércukorméréssel és főleg jobb „educatiós” szinttel serdülőkorban is el lehetett érni a közel normoglycaemiás állapotot.²⁰

3.4.3.4.2.3. Étrendi problémák a serdülőkorban
        A praepubertásos és pubertásos testtömeg növekedés a serdülés 3-4 évében olyan fokú, hogy csak a csecsemőkori gyarapodáshoz hasonlítható. Ennek a testtömeg építésnek és a testösszetétel megváltoztatásának nagyon nagy az energia igénye („a serdülő gyakran kieszi az éléskamrát”), amelynek csak akkor tudunk eleget tenni, ha a napi energiát és ezen belül a szénhydratot szokatlanul magas szintre emeljük.⁶⁸ (Lásd 3.2. TÁBLÁZATOT.) Ehhez viszont igen magas insulinadag is szükséges. (Lásd a 3.4.3.4.2.1. pontot.)

3.2. TÁBLÁZAT.
Napi szénhydatigény serdülőkorban

        A másik étrendi probléma serdülőkorban az, hogy a serdülő életével szinte összeegyeztethetetlen a rendszeresség. Gyakori, hogy kihagy étkezést, majd máskor a kelleténél lényegesen többet eszik a barátaival. Ezért meg kell kísérelnünk megtanítani az étkezési időpontok elcsúsztatásának lehetőségeit és szabályait (lásd 2.2.2.3.4. és 2.2.2.3.4.1. pontot).

3.4.3.4.2.4. Társkapcsolatok, párkeresés, fogamzásgátlás
A társkapcsolatok, párkeresés problémáira már a kora serdülőkorban rá kell térnünk a gondozás során. Ezen a téren a következő sajátosságokra számíthatunk:
        –    visszahúzódó, félszeg magatartás, magányosodás,
        –    szülő-dependentia
        –    az élet újonnan megnyílt lehetőségeinek habzsolása,
        –    a bizalmas társ vagy választott pár előtt a betegség eltitkolása („Mi lesz, ha megtudja?”),
        –    visszaélés a betegséggel.
        Jó gyakorlatnak bizonyult, ha a barát, barátnő vagy a választott társ (partner) számára felajánljuk a gondozáson való részvételt. Többnyire élnek is vele.
        A fogamzásgátlásról még a 3.9. pontban lesz részletesen szó. Itt csak annyit említünk meg – mint a gyermekorvos feladatát –, hogy a menarche idejére már tisztában kell lennie a diabeteses leánynak azzal, hogy a cukorbetegség nem „véd” a terhesség ellen.

3.4.3.4.2.5. Serdülőkori „kihívások”, alkohol, dohányzás, drog
        Mint minden serdülőt, a cukorbeteget is meg kell kísérelnünk ezektől megóvni, távol tartani.
        Az alkohol inkább a heveny anyagcsere-szövődményekre hat, és órákkal a fogyasztása után hypoglycaemiához vezethet. Az édes szeszesitalok cukortartalma erős vércukor-emelkedést okozhat. A részegség miatti hányás súlyos ketoacidosist idézhet elő.
        A dohányzás elkezdéséről lehetőleg le kell beszélni a cukorbeteg serdülőt, mivel az nagyon koraivá teheti az érszövődményeket.⁴⁷
        A drogokat a tapasztalat szerint többnyire kevésbé próbálják ki a cukorbetegek. Fel kell hívnunk azonban már a serdülőkor elején a figyelmüket arra, hogy egyrészt a fecskendőhasználat miatt kábítószer élvezőnek nézhetik őket, másrészt a „drogosok” örömmel használnák a cukorbetegek fecskendőit.

3.5. A GYERMEKKORI DIABETES GONDOZÁSA

3.5.1. Az „educatio” gyermekkori sajátosságai

        A betegség elfogadása sajátos lelki történéseken keresztül játszódik le, amely hasonló a gyászreakció ismert psychés sajátosságaihoz.² Bonyolítja a helyzetet, hogy itt nem csupán a betegnek, hanem szüleinek is el kell fogadnia a betegséget. Sokszor nehezebb a betegség elfogadtatását célzó nevelési feladat, mint felnőttkorban. (A szülők elutasító vagy önvádló magatartása, túlféltés és ezen keresztül az önállósodás fékezése stb.)
        A betegség elfogadásának a folyamatában a következő szakaszokon megy át minden család:
        –    Shock, elutasítás („Nem! Ez nem lehet igaz! Biztosan tévedés!”)
        –    Agresszió és düh („Miért pont -? Ki tehet róla?”)
        –    Tárgyalási kísérlet („Ugye, ha jól csináljuk, akkor lehet, hogy elmúlik az egész?”)
        –    Depressio („Ezt lehetetlen végigcsinálni!”)
        –    Activ elfogadás
        Az első két szakaszon a gyermekek rendszerint hamar túljutnak. A szülők esetében a psychés shock súlyos lehet, de a tünetek egyértelműsége és a rendszerint súlyos vagy középsúlyos manifestatiós állapot nem enged utat annak a gondolatnak, hogy „hátha tévedés az egész!” Mindenképpen nagy hangsúlyt és sok időt kell fordítani viszont a szülői elfogadás 2. szakaszára, hiszen a szülő gyakran önvádat érez, vagy házastársát vádolja. Különösen nehéz helyzet adódhat abból, ha az egyik szülő vagy családja valamelyik tagja cukorbeteg. Gyakran csak az ismételt beszélgetések vezethetnek el oda, hogy senki nem tehet róla, nem csináltak semmit rosszul a gyermekkel.
        A „Tárgyalási kísérlet” időszakában manapság igen gyakori, hogy természetgyógyászt keres fel a család. Nem ritka, hogy olyan ígéretet kapnak, hogy ilyen vagy olyan csodaszer hatására el fog múlni a diabetes. A tiltás helyett az tűnik célravezető orvosi magatartásnak, ha tudomásul vesszük korunk ezen sámánságát; „Nyugodtan menjenek el, csak mérjék a vércukrot, ne higgyék el, hogy nem fog kelleni insulin (a remissio időszakában még az is előfordulhat, ezért jobb, ha addigra tudnak erről, és nem hiszik azt, hogy ez a természetgyógyászati csoda- vagy varázsszerektől van), és jöjjenek vissza az ellenőrzésre”.
        A depressiós időszak különös problémákat okozhat, ha éppen serdülőkorban kerül ebbe a szakaszba a beteg. Ilyen összeesés esetén még a legjobb családi helyzet és a leggondosabb orvosi-psychologusi ellenőrzés mellett is előfordulnak „suicid” kísérletek, akár „perfect suicidiumok”. Ha ebben a szakaszban a serdülő szokatlan, furcsa megnyilvánulásával találkozunk, akkor ez mindenképpen fokozott psychologiai foglalkozást igényel („Cry for Help” reactio).
        Az egyes szakaszokon változó idő alatt jut túl a gyermek és a család egyaránt. Az sem biztos, hogy a gyermekben és a szülőkben azonos idő kell az egyes szakaszokhoz. Tovább nehezíti a képet az, hogy a már feldolgozottnak hitt problémák a betegség során vissza-visszatérnek, és például az activ elfogadásos helyzetből ismét depressiós szakaszba kerül a beteg vagy a család.^24,44 Erre a folyamatra az egész betegségvezetés során figyelemmel kell lenni.

3.5.2. Az orvosi ellenőrzés, kórházi és ambuláns ellenőrzés

3.5.2.1. HOL VÁLLALHATÓ A CUKORBETEG GYERMEKEK KÓRHÁZI ÉS AMBULÁNS KEZELÉSE?
        A hazai Gyermekdiabetes Sectio – nemzetközi ajánlásoknak és a hazai gyakorlatnak megfelelően – az alábbiakban fogalmazta meg a cukorbeteg gyermekek gondozásának feltételeit:
        –    legalább 25 gondozott gyermek,
        –    legalább két, ebben a témában járatos orvos (60 gondozott felett 30 betegenként újabb egy orvos),
        –    diabetológiában járatos asszisztens (lehetőleg diabetes szakasszisztens),
        –    osztályos háttér intenzív kezelési lehetőséggel,
        –    diétás szolgálat (a gyermekkori diabetes diétájában való jártassággal),
        –    kijelölt gondozási idő (legalább heti egy nap).

3.5.2.1.1. Kórházi kezelés
        Az általánosan elfogadott gyakorlat az, hogy a manifestatio idején kórházba kerül a beteg. Egyes iskolák javasolják, hogy szoros felügyelet mellett kezdetben is járóbetegként gondozzák a gyermekeket. Ez természetesen csak akkor lehetséges, ha a manifestatio idején nincsen jelentős anyagcsere-felborulás, és a szociális helyzet olyan kedvező, hogy kockázat nélkül vállalható az oktatásban és képzésben még nem részesült gyermek ellátása az elfogadás elején lévő családban. A hazai, általánosan elfogadott gyakorlat az, hogy a friss cukorbeteg gyermek kórházba kerül, és az anyagcsere rendezésével egyidőben megkezdődik a beteg és a család oktatása, képzése („educatiója”). Helyes és biztonságos gyakorlat, ha mindez abban a kórházban történik, ahol a gyermek további, ambuláns gondozása is vállalható.
        Saját gyakorlatunkban az alábbiakat tartjuk szükségesnek a kórházból való elbocsátás- és az otthoni kezelés vállalhatóságához:
        –    rendezett szénhydrat-anyagcsere, aceton-mentességgel,
        –    a család és a gyermek megfelelő „educatiós” foka,
        –    a család kerüljön túl a betegség-elfogadás első két szakaszán,
        –    a gyermek kerüljön be a remissiós szak elejére (ha a hazamenetelt követő napokban csökken hirtelen az insulinigény, akkor a hypoglycaemiás állapotok, amelyek súlyosak is lehetnek, jelentősen ronthatják a család elfogadási és problémavállalási készségét),
        –    a családban lehetőleg két felnőtt legyen tisztában a gyermekkorú cukorbeteg ellátásának alapjaival (vércukormérés kivitele, a kapott adat értékelése, az insulin beadásának technikája, az étrend alapjai, tennivalók jelentős vércukoreltérések esetén, a hypoglycaemia észlelése és elhárítása, a glucagon beadásának indicatiója és technikája, a testmozgás szerepe, döntőképesség a soron kívüli orvoshoz fordulásról).
        Az otthoni vércukormérésen alapuló gondozási gyakorlat elterjedésével jelentősen csökkent a kórházi felvételek száma a manifestatiót követően.³⁷ A kórházi felvételek gyakorisága alapvetően függ a család „educatiós” szintjétől, betegellátó képességétől, a közbejövő fertőzésektől, stb. Fokozott kockázatú, és így nem ajánlott az alábbi problémák megoldásának otthoni vállalása:
        –    az anyagcsere jelentős felborulása,
        –    súlyos intercurrens betegség, súlyosabb infectio (a súlyosság az életkortól függ!),
        –    ismétlődő hányással, hasmenéssel járó betegségek,
        –    altatást, műtétet igénylő kórállapotok.
        Bizonyos esetekben szükség lehet arra is, hogy kórházba vegyük fel a gyermeket akkor is, ha nincs, vagy nem fenyeget súlyos anyagcsere-kisiklás. Így pl.:
        –    ha az otthoni beállítás megfelelőnek gondolt változtatások mellett is rossz („chaoticus beállítás”),
        –    nem érzett, észrevétlen hypoglycaemiás állapotok (az orvosilag ellenőrzött hypoglycaemia training miatt),
        –    hamisnak tartott értékek jelölése (a napló tele van közel jó vércukorértékekkel, de a beállítás egyéb paraméterei nem ilyen beállítást sejtetnek, – a „csalás” kiderítése),
        –    kockázatosnak ítélt psychés helyzet (autoagresszív reactio),
        –    ellátattlanság veszélyével járó acut környezeti helyzet (pl. a tennivalókat egyedül ismerő anya kórházba kerül).

3.5.2.1.2. Ambuláns ellenőrzés
        Az első kórházi kezelést követően eleinte 1-2 hetenként, majd ritkábban szükséges a járóbeteg-ellenőrzés.
        Az ambuláns ellenőrzésnek a következőkre kell kiterjednie:
        –    a gondozási napló áttekintése (vércukoreredmények, megjegyzések, a problémák megoldási kísérletinek véleményezése)
        –    a glycalt fehérjék vizsgálata (6 évnél fiatalabb beteg esetén „labilitas” miatt helyes, ha a HbA_1c vizsgálatát rövidebb időtartamot „átlagoló” glycalt fehérje – fructosamin – vizsgálatával is kiegészítjük), és a változások értékelése
        –    oktatási-képzési tevékenység (szinten tartás vagy az „educatiós” szint mélyítése az aktuális problémákon keresztül)
        –    a vércukor-önellenőrzés technikájának ellenőrzése
        –    a diéta problémaköre
        –    aktuális problémák (betegségek, iskolai vagy társkapcsolati kérdések)
        –    szövődménykeresés.

3.5.3. Speciális táborok

        A cukorbetegeknek szervezett táborok világszerte bevált formái a cukorbeteg gyermekek és fiatalok ellátásának.^6,12,71 Nem csupán arról van szó, hogy a betegségük miatt gyermeküdültetésből kizárt gyermekek is nyaralhassanak szervezett körülmények között, hanem ma már hosszú évek tapasztalatai alapján állíthatjuk, hogy az anyagcsere-vezetés, gondozás feltétlenül szükséges mozzanatát képezik. A jól szervezett táborok a következőkben jelenthetnek segítséget a gyermekeknek, ifjaknak:
        –    Jó képzési lehetőséget biztosítanak mind a szervezett oktatási formák tekintetében, mind a személyes és az ún. közvetett nevelési hatásokkal.
        –    Sok esetben tapasztalható, hogy bizonyos dolgokat jobban elfogadnak a gyermekek, ha sorstárstól látják-hallják azokat.
        –    A gyakorlati tapasztalatokat könnyebben adják át egymásnak.

3.6. SZÖVŐDMÉNYEK

        Mind a heveny anyagcsere-szövődmények, mind a késői szövődmények lényegileg megegyeznek a felnőttkorban tapasztaltakkal. Itt csupán néhány gyermekkori sajátosságról teszünk említést.

3.6.1. Heveny anyagcsere-szövődmények

3.6.1.1. HEVENY GYERMEKKORI BETEGSÉGEK ÉS A DIABETES KAPCSOLATA
        Gyermekkorban igen gyakran fordulnak elő heveny bacterialis vagy vírusos fertőzések. Ezek rendszerint jelentősen befolyásolják a szénhydrat-anyagcserét. A vércukor többnyire emelkedik, de fontos tudni, hogy hypoglycaemiával is járhatnak – főleg a hasmenéssel járó – heveny fertőzések. Nem ritka az acetonaemia sem. Külön problémát jelenthet, hogy a gyermek a betegség alatt étvágytalan, alig eszik. Gyakori hibaforrás, hogy emiatt a szülők kevesebb insulint adnak, holott az insulin iránti érzékenység rendszerint erősen csökkent. Ezen heveny betegségek otthoni ellátásában a következőkre kell fokozottan figyelni az alapbetegség felismerésén és kezelésén kívül:
        –    kellő folyadék- és sóellátás,
        –    gyakori vércukormérés,
        –    a vizelet mennyiségének és aceton-tartalmának ellenőrzése,
        –    szükség szerint kis adag (1-4 NE) gyorshatású insulin soron kívüli beadása,
        –    az állapot folyamatos értékelése abból a szempontból, hogy nem kell-e kórházba vinni a gyermeket.

3.6.1.2. DIABETESES KETOACIDOSIS ÉS COMA
        Mind a megítéléskor, mind a kezelés során figyelembe kell vennünk a gyermekek más víztér-megoszlását, amely miatt a kórtörténések – bár a felnőttekéhez hasonlóan zajlanak – rendszerint hirtelenebbek és súlyosabbak. Jó példa erre két gyógyult esetünk, amelyben a legalacsonyabb pH 6,54 (!) volt, a legalacsonyabb standard bicarbonat pedig 3,7 mE/l (10 Hgmm-es pCO₂ mellett!). A Gyermekdiabetes Sectio már említett felmérése viszont öt év alatt három cukorbeteg gyermek halálát rögzítette. Az ok minden esetben az volt, hogy későn került a gyermek kórházba.
        A ketoacidoticus gyermekeket mindenképpen gyermek intenzív osztályon kell kezelni, a vércukor, az acidosis, a folyadékháztartás, a serum electrolytok, az osmolaritas és a vitalis functiók folyamatos monitorizálása mellett.

3.6.2. Késői szövődmények

        A 18. életév alatt ritkák a súlyos késői szövődmények. A felnőttkori késői szövődmények eredete azonban igen gyakran a gyermekkorra, s ezen belül is a serdülőkorra nyúlik vissza.^5,14,41,45 Ez a felismerés az oka annak, hogy egyre gyakrabban keresnek (és találnak) a gyermekgyógyászok kezdődő retinopathiát, nephropathiát, vagy a neuropathia incipiens jeleit. A szövődménykeresés a gyermekkori gondozásban három szempontból is fontos:
        –    hozzászoktatjuk a beteget ahhoz, hogy a szövődményeket nem a panaszok, hanem a szűrővizsgálatok alapján kell felismerni,
        –    az enyhe eltérések korai felderítésével és a kiszűrt betegek fokozott gondozásával a szövődmények lassítása remélhető,
        –    progressio esetén idejekorán el lehet kezdeni a szövődmények kezelését (tertiaer praeventio). (Lásd 3.8.3. pontot.)

3.7. A GYERMEKKORI CUKORBETEGSÉG TÁRSULÁSA MÁS BETEGSÉGEKKEL

3.7.1. Autoimmun betegségek

        A cukorbetegség és más autoimmun betegség együttes előfordulása régóta ismert. Gyermekkorban gyakori, hogy a cukorbetegség autoimmun thyreoiditissel és juvenilis chronicus polyarthritissel együtt jelenik meg.^35,51 Az összeesést az immunológiai hasonlóságok megmagyarázzák.

3.7.2. Coeliakia

        Coeliakiás gyermekekben gyakrabban észlelhető diabetes kialakulása és ez fordítva is fennáll.^19,40 Az összeesés feltehetően azzal függ össze, hogy mindkét betegségre azonos HLA-gén típusok hajlamosítanak.

3.7.3. Congenitalis syndromák

        Számos genetikai eredetű veleszületett syndroma társulását írták le a cukorbetegséggel.^{7,15,30,39,54,64} Ezeket a 3.3. TÁBLÁZATBAN foglaltuk össze. Valamennyi felsorolt syndromát a gyermekgyógyászok közül is legfeljebb csak a „syndromatologusok” ismerik, de némelyiket még ők is csak könyvből, mivel rendkívül ritka. Annyit mindenképpen meg kell jegyeznünk, hogyha bármilyen furcsa küllemet vagy szokatlan tüneteket észlelünk a cukorbeteg gyermekben, akkor érdemes összefüggést keresni a diabetes és valamilyen más örökletes betegség között.

3.3. TÁBLÁZAT.
A diabetes mellitussal szövődő veleszületett betegségek, syndromák^{7,15,30,39,54,64}

3.8. A PRAEVENTIO LEHETŐSÉGEI 1-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉGBEN

        Részben a genetikai, részben a kórtani ismeretek előrehaladásával eljutott oda az orvostudomány, hogy ma már nem pusztán távoli „futurológia” a cukorbetegség kialakulásának megakadályozása.⁶⁵ Egyesek elgondolása szerint a genetikai hajlam érvényrejutásának kockázata csökkenthető, vagyis már az esetleges autoimmun folyamat is kivédhető (primaer praeventio). Más próbálkozások a már megindult autoimmun folyamat visszafordítását, leállítását vagy legalábbis lelassítását célozzák (secundaer praeventio). A két elgondolás közötti határ nem minden esetben éles.
        Klinikailag már kialakult cukorbetegség esetén a praeventiv szemlélet a betegség súlyosbodásának a mérséklésére vonatkozik; a betegség elején a szövődmények fellépésének megelőzése (vagy késleltetése) a feladat (szövődmények primaer praeventiója). Amennyiben mégis szövődmény lép fel, akkor a szövődmények miatti rokkantság, vagy halál kivédése a cél (szövődmények secundaer praeventiója).
        (Meg kívánjuk jegyezni, hogy vannak, akik a praeventiós gondolatot nem osztják külön a klinikai betegség előtti és utáni tevékenységre; eszerint primaer praeventiónak az autoimmun folyamat megindulásának a megakadályozását kell tekintenünk, secundaer praeventio a már megindult autoimmun folyamatok visszafordítása, megállítása vagy legalábbis lassítása, tertiaer praeventio a szövődmények praeventiója, quaternaer praeventio a szövődmények rokkantságot vagy halált okozó súlyosságának megelőzése.)

3.8.1. A diabetes kialakulásának praeventiója

        Az életmód megváltoztatása (egészséges táplálkozás, az elhízás kerülése, a stress-szegény vagy stress-tűrő életmód, a rendszeres testmozgás), vagyis az egészséges életmód az 1-es típusú diabetes elkerülésében nem játszik lényeges szerepet, ellentétben a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésében betöltött jótékony hatásával. Ahhoz, hogy az 1-es típusú diabetes praeventiójában előre tudjunk lépni, tudnunk kellene, hogy kik a veszélyeztetettek.

3.8.1.1. PRAEDICTIÓS LEHETŐSÉGEK
        Molekuláris genetikai vizsgálatokkal ma már jó közelítéssel megállapítható a diabetes genetikai kockázatának mértéke. A vizsgálatok költségessége és bonyolultsága miatt azonban lakossági szűrésre még sokáig nem tudjuk felhasználni azokat.
        Epidemiológiai megfigyelések alapján is jól meghatározható ma már a cukorbetegségre hajlamosak köre. Ezen megfigyelések szerint fokozott az 1-es típusú cukorbetegségre való hajlam, ha az elsőfokú rokon 1-es típusú cukorbetegségben szenved. A kockázat mértéke pontosítható, ha ezekben az emberekben a diabetes kialakulásában szerepet játszó immunmarkerek (ICA, GAD) vizsgálatait is elvégezzük. A ß-sejtműködés (és -pusztulás) mértékére, és ezen keresztül a diabetes manifestatiójának potenciális idejére lehet következtetni abból, ha nemcsak az immunmarkereket, hanem intravenás cukorterhelés során az első fázisú insulinválaszt is megvizsgáljuk.^{13,38,52,55,63,66}
        Nem szabad ugyanakkor szem elől téveszteni, hogy a legpontosabb és ismételten elvégzett vizsgálatok is csak az előrejelzés „százalékos pontosítását” jelentik; vagyis az így kiemelt emberek többségében a praeventiós eljárások nélkül sem fejlődne ki soha cukorbetegség, és az is előfordul, hogy kis kockázatúnak minősített betegben alakul ki az 1-es típusú cukorbetegség.

3.8.1.2. PRIMAER PRAEVENTIO

3.8.1.2.1. A korai tehéntejtáplálás elkerülése
        Biztosan nem árt egyik csecsemőnek sem, ha minél tovább szoptatják. Az egyes tehéntejfehérjéknek autoimmun folyamatok megindulásában feltételezett szerepe alapján logikus a gondolat, hogy legalább a fokozott kockázati csoportba tartozó csecsemők ne kapjanak tehéntejet hat hónapos korukig. Az ezzel kapcsolatos nemzetközi, prospectiv vizsgálatok jelenleg folynak.⁴²

3.8.1.2.2. Immuntolerantia
        Aránylag friss felismerés, hogy bizonyos antigénekkel – korai életkorban, szájon át adagolva – immuntolerantiát lehet elérni, amely késleltetheti az autoimmun folyamatok fellépését. Ez a gondolat jelenleg az állatkísérletek szakaszában van.^48,56

3.8.1.3. SECUNDAER PRAEVENTIO

3.8.1.3.1. Immuntolerantia és antigen praeventio
        Részben hasonló gondolatok vezettek azokhoz a próbálkozásokhoz, hogy praediabetesben elkezdett kis adag insulinnal (per os vagy parenteralisan adva) kíséreljék meg a betegség megállítását vagy visszafordítását.¹⁶

3.8.1.3.2. Immunsuppressio
        Részleges sikerű próbálkozások történtek azathioprinnal és cyclosporinnal.^53,56 Jelenleg az a vélemény, hogy a hosszú távú kockázat nem áll arányban a folyamat lelassításából eredő haszonnal. Állatkísérletek, és kisebb esetszámú human megfigyelések a nicotinamid (B₃-vitamin) kedvező hatásáról számolnak be.^21,72 A nemzetközi, multicentrikus, randomizált vizsgálat jelenleg folyik.²⁵

3.8.2. Praeventiv szemlélet a cukorbetegség kialakulása után

        Jelen tudásunk szerint az 1-es típusú diabetes életre szóló betegség. A folyamat visszafordítására jelenleg nincs lehetőségünk. Nem kis jelentőségű azonban az sem, hogy meg tudjuk-e előzni a betegség súlyosbodását.

3.8.2.1. A SZÖVŐDMÉNYEK KIALAKULÁSÁNAK MEGELŐZÉSÉT VAGY KÉSLELTETÉSÉT CÉLZÓ TEVÉKENYSÉG (A SZÖVŐDMÉNYEK PRIMAER PRAEVENTIÓJA = TERTIAER PRAEVENTIO)
        Ha már klinikailag is érvényre jutott a diabetes, akkor praeventiós tevékenységeinkkel a betegség súlyosbodását és/vagy szövődményeinek elkerülését kell megcélozni (primaer interventio).

3.8.2.1.1. A totalis diabetes kialakulásának késleltetése
        A remissiós szakban a cukorbetegség beállítását jelentősen segítheti a még működő ß-sejtek saját insulintermelése. Ezért a maradék ß-sejtek védelme egyben a szövődmények praeventióját is jelenti. Legtöbb iskola ezért nem is javasolja a remissiós szakaszban az insulin teljes elhagyását. (Lásd még 3.3.3.2. pontban.)

3.8.2.1.2. A normoglycaemiára való törekvés
        A DCCT vizsgálat – a kisebb volumenű európai megfigyeléseket megerősítve – egyértelműen igazolta, hogy tartósan jó beállítással csökkenthető a szövődmények kockázata.^{4,17,18,29,36,41,43,46} Sajnos, kevés a tapasztalat azt illetően, hogy a közel normoglycaemiás állapot hogyan tartható fenn évtizedeken keresztül. Így azt is a jövő dönti majd el, hogy a szövődmények kivédése-késleltetése mennyi időre szól.

3.8.2.2. A SZÖVŐDMÉNYEK OKOZTA SÚLYOS ÁRTALMAK (ROKKANTSÁG, HALÁLOZÁS) MEGELŐZÉSE (A SZÖVŐDMÉNYEK SECUNDAER PRAEVENTIÓJA = QUATERNAER PRAEVENTIO)
        A szövődmények korai, tünetmentes vagy tünetszegény felismerésére és kezelésére irányuló gondozási tevékenység (secundaer interventio) még akkor is jelentős, ha csak az esetek egy részében sikerül a rokkantságot vagy a halálhoz vezető szövődményt elkerülni.^49,69 Ma ez a diabetes gondozási munka egyik leglényegesebb eleme! Terjedelmi okok miatt ennek a részleteire nem térünk ki, csak utalunk a Saint Vincent-i declaratióra és az erre alapuló gondozási ajánlásokra.^22,33

3.9. FOGAMZÁSGÁTLÁS ÉS A CUKORBETEGSÉG

        Közismert tény, hogy a megfelelő anyagcsere-helyzetben lévő cukorbeteg nők „fertilitása” gyakorlatilag nem különbözik az anyagcsere-egészséges asszonyokétól. A pubertas is a szokott időben zajlik le. A gondozás során mindenképpen arra törekszünk, hogy elősegítsük a cukorbetegek minél tökéletesebb „szocializációját”; és ehhez hozzá tartozik a párkapcsolat és a sexualis élet is. A gyermekvállalás kérdéseivel a terhességről szóló fejezetben foglalkozunk. (Lásd 6. FEJEZETET.) A diabeteses nők nem kívánt és nem tervezett terhessége mind az anya, mind a magzat fokozott veszélyeztetettségével jár. Az optimális az lenne, ha a tervezett terhességet megelőzően, majd a szülést követően kockázatmentes és biztonságos fogamzásgátló módszert tudnánk ajánlani a betegünknek. Ilyen módszer azonban nem létezik. Még a legelterjedtebb és legbiztonságosabb módszerek (oralis fogamzásgátlók, illetve intrauterin eszközök) alkalmazása is fokozott kockázatot jelent a cukorbeteg nők számára. Ezért az activ sexualis életet élő betegek fogamzásgátlását egyedileg kell eldönteni.^3,26 Az a helyes, ha ezt a döntést nagy tapasztalatú szülész-diabetológusra bízzuk. Itt csak néhány speciális szempontra hívjuk fel a figyelmet.
        –    Az oralis fogamzásgátlók az esetek többségében befolyásolják az insulinigényt. Nem ritka, hogy oralis fogamzásgátló hatására az addig normoglycaemiás beállítás felborul, és az insulin adagjának jelentős emelésével sem sikerül elérnünk a megfelelő beállítottságot. Éppen ezért csak igen alacsony hormontartalmú, és lehetőleg csak progesteront tartalmazó tabletták javasolhatók. Ezek anyagcserehatása ugyan csekélyebb, de sajnos a védekezés biztonsága is kisebb. Egyes diabetológiai iskolák kifejezetten ellenzik a cukorbeteg nők oralis fogamzásgátlását.
        –    Az intrauterin eszközök anyagcserehatásával nem kell számolni. A gyulladás-veszélye miatt azonban csak akkor szokták javasolni, ha már megszülettek a tervezett gyermekek. Amennyiben az anyagcsere labilissá válik, és insulinresistentiát észlelünk, akkor gondolni kell arra, hogy nem okozott-e gynecologiai gyulladást az eszköz használata!
        –    A petevezetékek művi lekötése biztonságos, de szinte végleges módszer. Csak akkor javasolható, ha a gyermekvállaláson már túl van a család, és/vagy a terhességnek fokozott anyai kockázata lenne.
        –    A „barrier” módszerek használata az utóbbi időben ismét gyakoribbá vált. Anyagcserehatásuk nincs, de a védekezés biztonságát illetően nagyobb a kockázata a nem kívánt terhességnek, mind az előző módszerek alkalmazásakor. Az eszközök helyes használatának megtanításával ezt a kockázatot csökkenthetjük. A fogamzásgátlásnak ez a módja különösen akkor ajánlható, ha nem rendszeres a nemi élet (fiatalok). Külön előnyt jelent, hogy védelmet nyújtanak a sexualis úton terjedő betegségekkel szemben.
        –    A „naptár módszerek” eléggé megbízhatatlanok, illetve pontos „könyvelést” követelnek meg. A „barrier” módszerekkel társítva a megbízhatóság növelhető.
        –    A „megszakított közösülés” a megbízhatatlanságán kívül azért sem ajánlandó, mert számos psychés probléma alapját képezheti, és ezekre a cukorbetegnek amúgy is sok esélye van.
        –    Az úgynevezett „férfi védekezések” jelentős változást hozhatnak a fogamzásgátlás kérdésében, de a műtéti eljárásoktól sok az idegenkedés (a libido csökkenését és akár impotentiát is okozhatnak, ami jelentős probléma még akkor is, ha többnyire psychés eredetű problémáról van szó). A férfiak nemzőképességét biztosan, de felfüggeszthetően gátló gyógyszerkészítmények pedig még váratnak magukra.
        Végül – de nem utolsósorban – egy gondozási szempont a tizenéves lányokat gondozóknak: A túl korán megkezdett sexualitásra a cukorbeteg lányoknak ugyanúgy nincs szükségük, mint bárki másnak. A kockázata azonban sokkal nagyobb cukorbetegség esetén; az érzelmi alap nélkül kezdett sexualitas psychés hatásai a cukorbetegséggel járó lelki problémákat jelentősen fokozhatják, nem beszélve a nem kívánt és/vagy nem megfelelően előkészített anyagcsere-állapotban bekövetkezett terhesség kockázatáról.³⁴

IRODALOM

1. Amiel, S.A., Sherwin, R.S., Simonson, D.C. et al. Impaired insulin action in puberty. A contributing factor to poor glycemic control in adolescents with diabetes. N. Engl. J. Med. 1986;315:215-219.
2. Assal, J-Ph., Berger, M., Gay, N., Canivet, J. (eds.): Diabetes Education. International Congress 624. Excerpta Medica, Amsterdam-Oxford-Princeton, 1983.
3. Baranyi, É. A generatív korú cukorbeteg nők gondozása. In: Halmos, T., Jermendy, Gy. (szerk.) Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1997;557-560.
4. Barkai, L., Kempler, P., Fehér, A., Vámosi, I. Diabeteses perifériás sensoros neuropathia Milgamma-N⁷ kezelésével szerzett tapasztalataink. Gyermekgyógyászat 1996;47:343-347.
5. Barkai, L., Donaghue, K., Silik, M., Howard, N.J. Autonóm és vascularis funkciók párhuzamos vizsgálata gyermek- és serdülőkorú cukorbetegekben. Diabetologia Hungarica 1996;4:73-78.
6. Barta, L., Török, Á., Bedő, M. Diabeteses gyermekek nyári táborozásának jelentősége. Gyermekgyógyászat 1967;18:437-441.
7. Barta, L., Sziklay, L. Prader-Willi (H.H.H.O.) syndroma. Orv. Hetil. 1970;111:1710-1711.
8. Beaufre, B., Beyot, M., Metz, C. et al. Dawn phenomenon in type 1 (insulin-dependent) diabetic adolescents: influnce of nocturnal groth hormone secretion. Diabetologia 1988;31:607-611.
9. Békefi, D. Miért a pen? Diabetologia Hungarica 1997;5:105-113.
10. Békefi, D. Gondolatok a 77 hajón. (Adatok az anyagcsere-önkontroll hazai történetéhez.) Diabetologia Hungarica 1976;4:217-220.
11. Béres, I., Barkai, L., Körner, A., Madácsy, L. Mauriac-syndroma - napjainkban. Diabetologia Hungarica 1997;5:245-247.
12. Blatniczky, L. Nyári diabeteses táborok tyapasztalatai Magyarországon. Diabetologia Hungarica 1996;4:Suppl.2.91-94.
13. Bottazzo, G.F., Florin-Christensen, A., Doniach, D. Islet. cell antibodies in diabetes mellitus with autoimmun polyendocrine deficiencies. Lancet 1984;ii:1279-1282.
14. Breyer, J.A. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am. J. Kidney Dis. 1992;20:539-546.
15. Cahn, A.W. Genetic and other disorders associated with diabetes mellitus. In: Pickup, J., Gareth, W. (eds.): Textbook of Diabetes. Blackwell Scientific Publications, Oxford. 1991,p:291-299.
16. Carel, J.C., Bougneres, P.F. Treatment of prediabetic patients with insulin: experience and future. European Prediabetes Study Group. Horm. Res. 1996;45: Suppl.1.44-47.
17. Dahl-Jorgensen, K., Brichmann-Hanssen, O., Hanssen, K.F. et al. Effect of near normoglycemia for two years on progression of early diabetic retinopathy, nephropathy, and neuropathy: the Oslo study. Br. Med. J. 1986;293:1195-1199.
18. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-therm complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993;329:977-986.
19. De-Vitis, I., Ghirlanda, G., Gasbarrini, G. Prevalence of coeliac disease in type I diabetes: a multicentre study. Acta Paediatr. Suppl. 1996;412:56-57.
20. Dorchy, H., Roggemans, M.P., Willems, D. Glycated hemoglobin and relates factors in diabetic children and adolescents under 18 years of age: a Belgian experience. Diabetes Care, 1997;20:2-6.
21. Elliott, R.B., Chase, H.P. Prevention or delay of type I (insulin-dependent) diabetes mellitus in children using nicotinamide. Diabetologia 1991;34:362-365.
22. European IDDM Policy Group: „Consensus guidelines”. Az inzulin-dependens (I. típusú) diabetes kezelésének irányelvei. (Magyar fordítás) Diabetologia Hungarica. 1993;3:Suppl.1.1-31.
23. Fajans, S.S., Bell, G.I., Bowden, D.W. et al. Maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetic Med. 1996;13:Suppl.6,90-95.
24. Gál, V., Niederland, T. A család szerepe a diabeteses gyermekek edukációjában és gondozásában. Diabetologia Hungarica 1996;4:25-30.
25. Gale, E.A. Theory and practice of nicotinamide trials in pre-type 1 diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1996;9:375-379.
26. Gaspard, U.I., Lefebvre, J. Clinical aspect of the relationship between oral contraceptives, abnormalities in carbohydrate metabolism and the development of cardiovascular disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990;163;334-343.
27. Green, A., Gale, E.A.M., Patterson, C.C. For the EURODIAB ACE Study Group: Incidence of childhood-onset insulin-dependent diabetes mellitus: the EURODIAB ACE study. Lancet 1992;339:905-907.
28. Gregory, J.W., Wilson, A.C., Geene, S.A. Body fat and overweight among children and adolescents with diabetes mellitus. Diabetic Med. 1992;9:344-348.
29. Gyulai, M., Simon, K., Érckövi, É. Cilazapril microalbuminuriára gyakorolt hatásának vizsgálata normotensiós, inzulin-dependens diabetes mellitusban szenvedő betegeken. Diabetologia Hungarica 1995;3:117-121.
30. Hofmann, M., Boehmer, H., Zumbach, M. et al. Wolfram-Syndrom: Diabetes mellitus, Hypakusis, Optikusatrophie und Kleinwuchs bei STH-Mangel. Dtsch. Med. Wochenschr. 1997;122:86-90.
31. Ilyés, I., Sári, B-né., Torday, J. Csökkent glukóztolerancia (IGT) elhízott gyermekekben. Gyermekgyógyászat, 1993;44:387-392.
32. Ilyés. I. A növekedési hormon-somatomedin-C (GH-IGF-I) tengely működése IDDM-ben. Diabetologia Hungarica 1995;4:177-180.
33. ISPAD and IDF European Region: Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (Type I) diabetes mellitus (IDDM) in childhood and adolescence. Freud Publishing House Ltd, London, 1995.
34. James, P.J., Younger, M.D., Hamilton, B.D. et al. Unplanned pregnancies in young women with diabetes. Diabetes Care 1993;16:1572-1578.
35. Jefferson, I.G. The clinical approach to thyroid disorders associated with childhood insulin dependent diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1996;9:Suppl.1.95-100.
36. Job, D., Eshwege, E., Guyon-Argenton, C. et al. Effect of multiple daily insulin injections on the course of retinopathy. Diabetes 1976;25:463-469.
37. Korányi, J., Békefi, D. Az otthoni vércukor-meghatározás haszna a cukorbeteg gyermekek gondozásában. Gyermekgyógyászat 1990;41:480-486.
38. Külkey, O., Pánczél, P., Madácsy, L., Romics, L. Bizonytalanságok a szigetsejt-ellenes antitest (ICA) meghatározásában. Diabetologia Hungarica 1995;3:17-20.
39. Lang, S. Diabetes mellitus in cystic fibrosis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996:8:744-747.
40. Lorini, R., Scaramuzza, A., Vitali, L. et al. Clinical aspects of coeliac disease in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1996;9:Suppl.1.101-111.
41. Madácsy, L., Yasar, A., Tulassay, T., et al. Relative nocturnal hypertension in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Acta Paediatr. 1994;83:414-417.
42. Martin, J.M., Trink, B., Daneman, D. et al. Milk proteins in the etiology of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). Ann. Med. 1991;23:447-452.
43. Materson, B.J., Preston, R.A. Prevention of diabetic nephropathy. Hosp. Pract. Off. Ed. 1997;32:129-140.
44. Megyesiné, Kovács, L., Benkő. K., Kürti, K., Román,F. A serdülőkorú diabeteses gyermekek néhány pszichés sajátossága, különös tekintettel a depresszív és szorongásos tendenciákra. Diabetologia Hungarica 1997;5:91-97.
45. Miltényi, M., Körner, A., Dobos, M. Changes in urinary protein excretion indicating the development of diabetic nephropaty. Diabetic Nephropathy 1984;3:112-116.
46. Molnár, M., Barta, L., Békefi, D., Brooser, G. A fluorescein fundus angiographia prognosztikus értéke a diabetes korai szakaszában. Gyermekgyógyászat 1976;27:145-148.
47. Muhlhauser, I., Bender, R., Bott, U. et al. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabetic Med. 1996;13:536-543.
48. Muir, A., Schatz, D., MacLaren, N.K. Antigen-specific immuntherapy: oral tolerance and subcutaneous immunisation in the treatment of insulin-dependent diabetes. Diab. Metab. Res. 1993;9:279-287.
49. Nagy, J., Molnár, M., Wittmann, I. A microalbuminuria jelentősége a diabeteses nephropathia diagnosisában és kezelésében. Diabetologia Hungarica 1996;4:5-11.
50. Nagy-Szakáll, Zs., Péter, Á., Blatniczky, L. Diabeteses gyermekek komplex antropometriai vizsgálata. Gyermekgyógyászat 1997;48:121-128.
51. Pánczél, P., Illyés, Gy., Merétey, K., Falus, A., Romics, L. Szigetsejt-ellenes antitest-meghatározással szerzett tapasztalataink. Orv.Hetil. 1986;127:2677-2680.
52. Pozzilli, P. Prevention of insulin-dependent diabetes: where are we now? Diabetes. Metab. Rev. 1996;12:127-135.
53. Riley, W., MacLaren, N.K., Spillar, R. Reversal of deteriorating glucose tolerance with azathioprine in prediabetes. Trans. Proc. 1986;18:819-822.
54.Sasaki, H., Yamatani, K., Kato, T., Kawanami, T. Hereditary ceruloplasmin deficiency-a new type of diabetes mellitus. Intern. Med. 1996;35:596-597.
55. Seidel, D., Ziegler, A.G. Prediction of type 1 diabetes. Horm. Res. 1996;45:Suppl.1.36-39.
56. Skyler, J.S., Marks, J.B. Immune intervention in type I diabetes mellitus. Diabetes Rewiews 1993;1:15-42.
57. Slack, W.V. When the home is also the clinic (editorial). MD. Comput. 1996;13:456-466.
58. Soltész, G., Madácsy, L., Békefi, D. et al. Rising incidence of Type 1 diabetes in Hungarian children (1978-1987). Diabetic Med. 1990;7:111-114.
59. Soltész, Gy. and the Hungarian Childhood Diabetes Epidemiology Study Group: The epidemiology of familial insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) in Hungary. In: Dorman, J. (ed.) Standardisation of Epidemiologic Studies of Host Susceptibility. Plenum Press, New York, 1994.p:47-55.
60. Soltész, G., Gyürüs, É., Patterson, Ch. et al. Twenty year incidence of Type 1 diabetes in Hungarian Children. (submitted for publication.)
61. Soltész, G. and Hungarian Childhood Diabetes Epidemiology Study Group: IDDM in Hungarian children: population-based clinical characteristic and their possible implication for diabetic health care. Pädiatr. Pädol. 1992;27:63-66.
62. Soltész, Gy., Madácsy, L., Békefi, D. et al. A gyermekkori diabetes mellitus incidenciája Magyarországon. Orv. Hetil. 1989;130:2775-2778.
63. Soltész, Gy. Diabetes prevenció és predikció. Diabetologia Hungarica 1996;4:Suppl.2.90.
64. Szabó, L., Soltész, Gy., Jainsch, M. Wolfram-syndroma. Diabetologia Hungarica 1997;5:29-32.
65. Tiedge, M., Lenzen, S. Gene therapy of diabetes mellitus - aims, methods and future prospects. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1995;103:Suppl.2.46-55.
66. Tuomilehto, J., Zimmet, P., Mackay, I.R. et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase as predictors of insulin-dependent diabetes mellitus before clinical onset disease. Lancet 1994;343:1383-1385.
67. Tuomilehto, J., Zimmet, P., Mackay, I.R. et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase as predictors of insulin-dependent diabetes mellitus before clinical onset disease. Lancet 1994;343:1383-1385.
68. Waldron. S. Current controversies in the dietary management of diabetes in childhood and adolescence. Br. J. Hosp. Med. 1996;56:450-455.
69. Weber, B. Indicators and pollible strategies for the prevention of severe nephropathy in young subjects with insulin-dependent diabetes. Diabetologia Hungarica 1994;2:6-12.
70. Weissberg-Benchell, J., Glasgow, A.M. et al. Adolescent diabetes management and missmanagement. Diabetes Care 1995:18:77-82.
71. Wolanski, R., Sigman, T., Polychronakos, C. Assessment of blood glucose self-monitoring skills in a camp for diabetic children: the effects of individualized feedback counselling. Patient. Educ. Couns. 1996;29:5-11.
72. Yamada, K., Nonaka, K., Hanafisa, T. et al. Preventive and therapeutic aspects of large dose nicotinamide injection on diabetes associated with insulin: an observation in NOD mice. Diabetes 1982;31:749-753.

4. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG

4.1. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG FOGALMA ÉS FŐ JELLEMZŐI

        A 2-es típusú cukorbetegség (régebbi elnevezéssel nem-insulin-dependens diabetes, NIDDM) olyan anyagcserezavar, amelyre elsősorban az insulinresistentia és a viszonylagos insulinhiány jellemző. A betegek igen hosszú ideig – esetleg soha – nem igényelnek insulinkezelést. Ketoacidosisra nem hajlamosak. A legnagyobb részük elhízott (főleg abdominalis típusú). A betegség évekig lappangva fejlődik – „klasszikus” tünetek nélkül – a csökkent glucose-tolerantián át („impaired glucose tolerance” = IGT) a manifest diabetesig. Macro- és microvascularis szövődmények alakulhatnak ki.⁶⁹

4.2. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG EPIDEMIOLÓGIÁJA

4.2.1. Morbiditási és mortalitási adatok

        A 2-es típusú cukorbetegség az egyik leggyakrabban előforduló népbetegség. A cukorbetegek több, mint 90%-a a 2-es típusba tartozik.^78,88 Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint hozzávetőlegesen 135 millió embert érint, és ez a szám – az előrejelzés szerint – 2025-re eléri a 300 milliót. Az ipari országokban 45%-os, a fejlődő országokban 200%-os emelkedés várható. Borúlátóbb jóslatok szerint 60 éves korára minden második ember cukorbeteg lesz, és az ezredfordulóra a 2-es és 1-es típusú cukorbetegek aránya a jelenlegi 8:1-ről 10:1-re növekszik. Az emelkedés oka elsősorban az életkor meghosszabbodása, az egészségtelen életmód és étrend, valamint a fizikai tevékenység hiánya. A fejlett országokban a diabetes praevalentiáját 5-7%-ra becsülik. Feltehető azonban, hogy a cukorbetegek száma valójában kb. 10%, mivel a betegség rejtetten kezdődik. Bizonyos népcsoportokban az előfordulás 30-50%-os is lehet, pl. pima indiánok, mikronéziaiak, Naurua-szigetiek, stb. esetében. Feltételezik, hogy a csökkent glucose-tolerantiájú egyének száma szintén legalább 10%.^35,85
        Kelly West, 1978-ban írott könyvében 2300 közlemény áttekintése alapján feltárta a diabetes praevalentiáját, incidenciáját, morbiditását és mortalitását. Rámutatott a genetikai és környezeti kockázati tényezők kutatásának fontosságára.^86,87 A hazai körülményeket illetően pontos epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk, de a morbiditási vizsgálatok (Békés és Tolna megyei felmérés) extrapolatiója alapján mintegy 500.000 cukorbeteggel kell számolnunk Magyarországon. A morbiditas nálunk is emelkedőben van, amely által a mortalitas is növekszik. A mortalitas 2-3-szorosa a nem cukorbeteg népességének. A késői szövődmények (nephropathia, veseelégtelenség, stroke, infarctus, nagyérbetegségek, peripheriás érbetegségek) a cukorbetegek halálozásának 70%-át okozzák. A cukorbetegek élettartama általában 8-10 évvel rövidebb az átlagos életkornál.⁸⁴

4.3. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG ETIOLÓGIÁJA

4.3.1. A diabetes syndroma heterogenitása

        Himsworth 50 évvel ezelőtt különítette el egymástól az insulinresistens, és az insulinsensitiv betegeket. Az első csoportot nem-insulin-dependens (NIDDM), vagy 2-es típusú-, a másodikat insulin-dependens (IDDM), vagy 1-es típusú diabetes mellitus néven kategorizálta az Egészségügyi Világszervezet. Ma synonimaként használjuk ezeket az elnevezéseket. Legújabb ajánlások (ADA, WHO) alapján egyre inkább az arab számozással jelölt elnevezés válik hivatalossá.^68,69 A két csoport hasonló tüneteket mutató, de egymástól számos jellemzőben eltérő, két különböző betegség.
Az insulin radioimmune assay-el (RIA) történő meghatározása óta vált lehetővé az insulinhiányos 1-es típusú (IDDM), és az insulinnal bőven rendelkező, ezért insulinresistensnek tartott, rendszerint idősebb korban kezdődő 2-es típusú (NIDDM) betegek pontos elkülönítése. További vizsgálatok egyre színesebbé tették a syndromát, ezért több ízben (1979, 1980, 1985, 1997) újabb osztályozást kellett bevezetni az epidemiológiai, kémiai, immunológiai, genetikai vizsgálatok eredményei alapján.^32,69,86 Az ismeretek bővülése egyre bonyolultabbá tette a korábbi egyszerű szemléletet. Mindinkább világossá vált, hogy a 2-es típusú cukorbetegség is heterogen kórkép. Reaven több, mint 10 évvel ezelőtt kimutatta, hogy a betegség középpontjában az insulinresistentia áll.⁶⁸ Emellett a ß-sejtek működési zavara, az insulinsecretio károsodása is fennállhat.^15,68 A kórkép hátterében a máj, az izomzat, a zsírszövet és a ß-sejtek glucoséra és insulinra adott kóros válasza húzódik meg.

4.3.2. Szemléletváltozás a 2-es típusú cukorbetegségben

        Zimmet 1992-ben felvetette a kérdést, hogy egyáltalán létezik-e a 2-es típusú cukorbetegség (az 1-es típusú diabeteshez hasonlóan), mint önálló kórforma.⁸⁶ Szerinte az 1-es típusú cukorbetegség a „valódi” diabetes, mivel az jól elkülöníthető kórkép. A 2-es típusú cukorbetegség esetében azonban sokkal bonyolultabb a helyzet. A probléma valójában nem is a szénhydrat-anyagcsere valamilyen fokú zavara, hanem a háttérben álló insulinresistentia és hyperinsulinaemia, amelyek éveken át latensen ható, komoly kockázati tényezők a cardiovascularis megbetegedésekben. Előfordul, hogy nem is áll fenn kimutatható anyagcserezavar, legfeljebb igen enyhe fokú glucose-intolerantia. Ebben a nagy tömegeket érintő csoportban az úgynevezett „maturity onset type diabetes of the young” (MODY) kórkép 1-es, 2-es és 3-as típusa tekinthető csak valódi diabetesnek. (Lásd 4.3.3. pontot.) A 2-es típusú cukorbetegség többi esete, a széles spectrum miatt, új kategorizálást igényel.

4.3.3. A 2-es típusú cukorbetegség altípusai

        A 2-es típusú cukorbetegség alábbi osztályozása ismeretes: a) elhízáshoz csatlakozó 2-es típusú cukorbetegség, b) normál súlyú 2-es típusú cukorbetegség, amelyről gyakran kiderül, hogy későn jelentkező 1-es típusról van szó (IDDM 1/b), c) zárt etnikai közösségekben fellépő 2-es típusú cukorbetegség, d) primaer hyperlipoproteinaemiához csatlakozó 2-es típusú cukorbetegség, e) fiatalkori, családi halmozódást mutató MODY, f) fiatalkori, sporadikusan előforduló MODY vagy más néven „non insulin dependent diabetes of the young” (NIDDY).^32,86
        ad a) A 2-es típusú cukorbetegség leggyakoribb formája az insulinresistentia- (multimetabolicus-X-) syndroma, amely hosszú, évtizedekig tartó folyamat végállomása.⁶⁸ (Lásd 4.5. pontot.) Ez a tünetcsoport ma már legalább tíz részjelenséget foglal magában – szemben a korábbi 4-5 „componenssel” („deadly quartett, -quintett”). Reaven ezért a jéghegy egyik csúcsának nevezi a 2-es típusú cukorbetegséget. Az intenzív kutatást a betegek nagy számán kívül az is indokolja, hogy a betegség kifejezett cardiovascularis kockázattal jár, amely nagyfokban felelős a mortalitásért. A betegek 80%-a android (hasi típusú) elhízott, hypertoniás, dyslipidaemiás, hyperinsulinaemiás és insulinresistens, akik haemorheologiai eltéréseket is mutatnak (mindezek a jéghegy többi csúcsai). Gyakori a macrovascularis szövődmény.
        ad b) Fiatalkorban megjelenő 2-es típusú cukorbetegség, amely leggyakrabban normál súlyú egyéneken fordul elő. Az immunvizsgálatok (pl. ICA, GAD, insulinantitestek) később pozitívvá válnak. A tablettás antidiabeticummal kezelt betegek egy idő után insulinra szorulnak. Régebbi elnevezése: IDDM 1/b típus. Újabban „latent diabetes in adults” (LADA) néven szerepel. A pontos „classificatio” igen nehéz.
        ad c) Zárt etnikai közösségekben, erős genetikai háttérrel fellépő cukorbetegség (pl. pima indiánok, csendes-óceáni szigetek lakói, ausztrál őslakók, stb.).
        ad d) Ritka, primaer hyperlipoproteinaemiával társuló cukorbetegség, amely extrém serum zsírértékekkel jár. A kettő együttes rendezése szükséges, mivel a zsíranyagcsere szoros összefüggésben van a szénhydrat-anyagcserével.⁶⁶
        ad e) A MODY is heterogen kórkép, amelyre autosomalis, dominans öröklődés, halmozott családi előfordulás, 20-30 éves korban kialakuló kezdet a jellemző. Évekig nem szorul a beteg insulinra. Három genetikailag jól körülhatárolt altípusa ismert: 1) a 20. chromosoma hibája miatt génátírási zavar alakul ki, 2) a 7. chromosomán lévő glucokinase gén hibája miatt lép fel az elváltozás, 3) a 12. chromosoma hepaticus nuclearis faktor (HNF-1a) elnevezésű génjének mutatiója miatt alakul ki az eltérés. Ez az altípus a leggyakoribb.^30,69
        ad f) Indiában, Ázsiában sporadikusan előforduló, fiatalokban 1-2 ezrelékben fellépő, 2-es típusú cukorbetegségnek tartott forma.

4.3.4. A 2-es típusú cukorbetegséget kiváltó tényezők

4.3.4.1. GENETIKAI HÁTTÉR
        A genetikai tényezők vizsgálata igen bonyolult. Valamikor a „geneticusok” „lidércnyomásának” nevezték a diabetes genetikai hátterének a tisztázását. Nehézségeket okoz a betegség nagyfokú heterogenitása, a kialakulás kései, különböző életkorban történő előfordulása, az erős környezeti hatás (amelytől még monozygota ikrek esetében is érvényesül), stb. A betegség kialakulásához valószínűleg többszörös génhiba, illetve ezek különféle kombinációja szükséges (polygen, multifactorialis öröklődés), amelyek érinthetik a ß-sejtek, a máj és a peripheriás szövetek intermediaer anyagcseréjét, sőt akár mindhármat is.
        A genetikai meghatározottságot az egypetéjű ikrek 100%-os concordantiája igazolja. 2-es típusú cukorbetegek leszármazottaiban, illetve testvéreiben a betegség valószínűsége 40-50%-os is lehet. A már említett etnikai csoportokban – a beltenyészet miatt – a diabeteses gének halmozódnak és külső tényezőkkel együtt 40-80%-os előfordulást okoznak. Ritkán például a MODY vagy a pima indiánok esetében a statisztikai segregatiós analysissel vizsgált phenotypus eloszlás egy génhibát valószínűsít. Neel ezt a tényt a „thrifty genotype” elmélettel magyarázza.⁵⁷ A vadászó társadalmakban a zsírtárolási képesség miatt – az insulin lipogeneticus hatásának köszönhetően – sikerült túlélni az éhezési időszakokat. Ez a képesség azonban a visszájára fordult, elhízást és glucose-intolerantiát okozva, amikor évezredekkel később az adott népcsoport bőséges táplálékhoz jutott. Cahill viszont abban látja az insulinnak a túlélésben játszott szerepét, hogy az insulin fokozza az izomzat fehérjét konzerváló képességét.^57,67
        Elsőfokú rokonokban a cukorbetegség megjelenési esélye 10-15%, csökkent glucose-tolerantia esetén 25-30%, a MODY esetén viszont 50%.
        Molecularis genetikai módszerekkel számos kóros gént sikerül ma már kimutatni (például az insulin- és proinsulin-génben, receptor-kinase enzymben, receptor substrat génben, a glucose-transporterekben, glycogensynthase-ban, mitochondrialis DNS-ben, stb.). Ezek a génhibák a 2-es típusú cukorbetegség-csoportnak azonban csak nagyon kis részét okozhatják, a többség genetikai mechanizmusa ismeretlen. Amennyiben figyelembe vesszük a metabolicus syndroma szintén öröklődő komponenseinek sokszínűségét, érthetővé válik a genetikai háttér tisztázásának fontossága, az egyszer talán megvalósuló génterápia elősegítésére.^43,65

4.3.4.2. KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK
        A morbiditas fokozódását az öröklődés önmagában nem magyarázza, a környezeti tényezők jelentőségét azonban az etnikumok migratióját követően fellépő megbetegedési aránynövekedés igazolja. Amennyiben embercsoportok bőségesebb gazdasági-, jobb szociális- és földrajzi környezetbe jutnak, fokozódik a cukorbetegség morbiditása (pl. falusi indiaiak nagyvárosba kerülése, japánok és kínaiak USA-ba települése, nomád jemeniek Izraelbe vándorlása, „westernizálódott” [„coca-colonisatio”] ausztrál őslakók, stb.). Amikor a „westernizálódott” ausztrál őslakókat visszatelepítették a korábbi vadászó, gyűjtögető életmódjukba, néhány hét múlva jelentős javulást észleltek a glucose-intolerans, elhízott kísérleti személyeken. Ez a megfigyelés a fizikai tevékenység és az étrend szerepére hívja fel a figyelmet.⁸⁷

4.3.4.3. FIZIKAI TEVÉKENYSÉG
        Többen kimutatták, hogy a fizikai tevékenység még testsúlycsökkentés nélkül is mérsékli a magas insulinszintet, akár 50%-kal is. Bizonyították továbbá, hogy a fizikai tevékenységnek praeventiv szerepe van az izomzatban lezajló aerob, „antidiabeticus” folyamatok-, a csökkent glucose-tolerantia-, és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában, mivel csökkenti a testsúlyt, az insulinresistentiát, a serum insulint és a vérzsírokat. Kalóriamegvonással együtt alkalmazva fokozza az alapanyagcserét, ezzel is segítve a testsúly csökkenését. Csökkenti a cardiovascularis morbiditást, mivel kedvezően hat a szív- és érrendszerre, valamint az oxygen-kapacitásra.^2,10,21,87

4.3.4.4. AZ ÉTREND SZEREPE
        Önmagában az étrendnek, még a túlságosan sok édesség- és szénhydratfogyasztásnak sincs közvetlen szerepe a cukorbetegség kialakulásában. Legfeljebb közvetve, elhízást okozva káros. A telített zsírok bőséges fogyasztása kedvezőtlenül befolyásolja a vérlipidek szintjét, insulinresistentiát okoz, és így szerepet játszhat a cukorbetegség kialakulásában. A rostdús étrend protectiv hatású.⁸⁷

4.3.4.5. A NEM ÉS AZ ÉLETKOR SZEREPE
        Egyes népességekben a nők 2-es típusú cukorbetegsége dominál, másokban a férfiaké. Kialakulásában elsősorban szociális tényezők, elhízás, fizikai tevékenység a meghatározók, de a biológiai tényezők befolyása sem kevésbé döntő. Amennyiben a szív- és érrendszeri történéseket vizsgáljuk, akkor azok 40-55 éves korig a férfiakban dominálnak, a nők hasonló epizódjainak növekedése a postmenopausalis időszakra tolódik át az érvédő oestrogen-hatás elmaradása miatt. A gestatiós diabeteses (GDM) nők később manifest cukorbeteggé válhatnak.
        Az életkor is szerepet játszik a morbiditas növekedésében. A cukorbetegek 50%-a 65 év feletti. Az incidencia 65-80 év között 18%, 80 év felett már 40%. Egyesek szerint, ha a civilizációs ártalmak továbbra is a jelenlegihez hasonló ütemben hatnak, akkor 60-65 éves korára a lakosság 50%-a cukorbeteggé válik.^61,63

4.3.4.6. AZ ELHÍZÁS SZEREPE
        Az elhízás népegészségügyi jelentőségű elváltozás, amely nagy szerepet játszhat a cukorbetegség kialakulásában. Az összefüggés igen összetett, és ma sem tisztázott. Lehet „ártalmatlan”, lehet „bűnsegéd”, és lehet „bűnös” is – Zimmet fogalmazása szerint. Mindegyik lehetőségre van példa.⁸⁷ Néhány vizsgálat tanúsága szerint a testtömegindex (BMI) jó predictora a diabetesnek. Mások kevésbé találták jellemzőnek. Újabban elsősorban a zsíreloszlásra jobban utaló derék-csípő hányadost (WHR) tartják jobb praevalentia jelző paraméternek. Még pontosabb mérési lehetőség a computertomograph (CT) vagy „magnetic resonance imaginating” (MRI) vizsgálat. A felsőtesti-, android-, vagy alma típusú elhízás csökkent glucose-tolerantiára, 2-es típusú cukorbetegségre és cardiovascularis szövődményekre hajlamosít. A hasi zsigerek közötti zsírszövet functiója ugyanis jelentősen eltér a subcutan zsírszövetétől, ezért hyperinsulinaemia, emelkedett vérzsírszint és fokozott lipolysis alakul ki.³⁴

4.4. A 2-ES TÍPUSÚ DIABETES PATHOGENESISE

        Glucose tartalmú étel fogyasztása után három folyamat indul meg az egészséges szervezetben: 1) a ß-sejtek insulinsecretiója, amely serkenti a 2) peripheria (máj és izomzat) cukorfelvételét, és 3) csökkenti a máj glucose-termelését. A glucose végül részben oxydativ, részben nem oxydativ módon hasznosul. Egészséges, postabsorptiv állapotban a vér glucose szintjét a máj biztosítja. A májból származó glucose felhasználása 75%-ban a nem-insulinfüggő szervekben (50%-ban az agyban, 25%-ban a splanchnicus területben) történik. A fennmaradó 25%-ot az insulinfüggő izomzat használja fel 2 mg/kg/perc sebességgel. Definíciója szerint, a 2-es típusú cukorbetegségre jellemző az insulinresistentia és a károsodott ß-sejt functio, vagyis mind az insulinsecretio, mind az insulinhatás kórossá válik.⁶⁹ A manifest betegség kialakulása azonban hosszan tartó folyamat. Évtizedeket vehet igénybe, és a kezdet felismeretlenül marad. Hogy melyik tényező a primaer és melyik a secundaer, ma is élénk vita tárgya. Egyre nő azonban azoknak a megfigyeléseknek a száma, amelyek szerint az insulinresistentia az elsődleges, amelyet csak később követ az insulinsecretio csökkenése. Ugyancsak vitatott, hogy öröklött-e az insulinresistentia vagy környezeti tényezők következménye.^44,45

4.4.1. Az insulinresistentia szerepe

        Az insulinresistentia azt jelenti, hogy az insulinérzékeny szövetek a normálisnál kevesebb glucose-t képesek felvenni insulin jelenlétében, azaz insulinra subnormalis a válaszuk. Ma már jól ismert, hogy az insulinresistentia igen gyakori jelenség egészséges (éhezés, stress, terhesség) és kóros (elhízás, IGT, 2-es típusú cukorbetegség, hypertonia stb.) állapotokban egyaránt. Kimutatták, hogy egészséges egyén insulinsensitivitása is subnormálisan alacsony lehet esetenként, mivel az insulin-érzékenység napszaktól, táplálkozási állapottól, fizikai tevékenységtől függően változik. Sok vizsgálat bizonyítja, hogy az atherogen betegségek, a dyslipidaemiák, a hypertonia, a véralvadási és haemorheologiai zavarok (vagyis a metabolicus X-syndroma) alapja is a hyperinsulinaemiával járó csökkent insulinválasz. Az adatok azt bizonyítják, hogy az elváltozásoknak ezek az összetevői – amelyeket összefoglaló néven metabolicus X-syndromának nevezünk – nem véletlenszerű, hanem oki összefüggésben állnak egymással. Közös gyökerük, talajuk az insulinresistentia.^68,75 Ez az alapja a cukorbetegség fentebb említett szemléletváltozásának, és emiatt mondhatjuk egyrészt, hogy a hypertonia nem „csupán magasvérnyomás-betegség, másrészt, hogy a glucose-intolerantia különböző fokozatai (egészséges, IGT, 2-es típusú cukorbetegség) nem minőségi, hanem elsősorban mennyiségi és időbeli különbséget mutatnak.^15,16,45,59

4.4.1.1. A MÁJ INSULINRESISTENTIÁJA
        A máj glucose-termelése a glycogensynthesis és -lebontás, illetve a glycolysis és glyconeogenesis eredője. Az insulin csökkenti a máj glucose-termelését. Kóros körülmények között azonban ez nem következik be, mert a májsejtek insulinresistentiája miatt a glucose kiáramlása fokozódik. Tehát insulinresistens állapotban a máj gluconeogeneticus üzemmódban működik. Megjegyzendő, hogy bizonyos mértékig a magas vércukorszint is csökkenteni tudja a glucose-kiáramlást a májból.^44,45

4.4.1.2. A PERIPHERIA INSULINRESISTENTIÁJA
        Egészséges egyénben a glucose kb. 75%-a az insulinfüggő izomzatban ég el, kb. 10%-a az agyban használódik fel függetlenül az insulintól, és kb. 1%-ot használ fel az insulinfüggő zsírszövet. Cukorbetegségben az insulinfüggő szövetekben a glucose felhasználása 30-40%-kal csökken a glucose-oxydatio- és glycogen-képződés mérséklődése miatt. Fokozódik viszont a lactat-képződés, amely a gluconeogenesist serkenti. Az izomzat kevésbé érzékeny insulinra, mint a máj. Ezért a glucose-feldolgozás elmarad a kinálattól, mivel az insulin közvetítette glucose-bevitel csökken, bár a magas vércukor miatt az izmok cukorfelvétele passzívan fokozódik. Főleg ez a jelenség okozza a peripheriás insulinresistentia kialakulását.^45,59,68 A hyperglycaemia is szerepet játszik az insulinérzékenység csökkenésében, főleg chronicus állapotban, mert a felszaporodó haexosaminok gátolják a glucose-transporterek aktivitását. Szerepet tulajdonítanak az insulinresistentia kialakulásában a zsírszövetben termelődő, lipolysist fokozó tumor-necrosis-faktornak (TNF) is, mivel növeli a szabadzsírsavszintet.^45,66 A glucose-szabadzsírsav-cyclus ugyanis együtt jár a csökkent glucose felhasználással (reducált glycogensynthesis, - glycolysis) és fokozott zsír-oxydatióval. Ezért járul hozzá az insulinresistentia kialakulásához a magas triglycerid- és szabadzsírsav vérszint, valamint a szövetek magasabb triglycerid mennyisége 2-es típusú cukorbetegségben.

4.4.1.3. A ß-SEJTEK MŰKÖDÉSE
        A glucose a legfontosabb „stimulátora” az insulinsecretiónak, amely egészséges emberben két szakaszban megy végbe: a korai, gyors és a későbbi, lassúbb szakaszban. A gyors szakasz elmaradása 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben egyaránt kimutatható. A gyors szakasz kiesése glucose-specificus eltérés következménye. A glucose-érzékelés hibájára utal ugyanis, hogy pl. argininnel még kiváltható a gyors insulinválasz. A hiba hátterében a glucose transporter-2, és a glucokinase enzym zavara áll. Számos vizsgálat igazolta, hogy abszolút értelemben véve 2-es típusú cukorbetegségben normális marad, sőt fokozott lehet a glucose-ra adott insulinválasz, csak az adott vércukorszinthez viszonyítva kevés.^15,16 Az insulintermelés acut szakasza helyreállhat 2-es típusú cukorbetegségben, ha valamilyen módon a vércukorszint csökkenthető.
        Amennyiben az oralis glucose-terhelés során mért átlagos insulinszinteket az éhomi vércukor függvényében ábrázoljuk, a fordított U alakú görbe (a pancreas úgynevezett Starling-görbéje) azt mutatja, hogy 6,66 mmol/l (120 mg%) vércukorszintig az insulin secretiója fokozódik, a magasabb vércukor értékeknél csökken, amely arra utal, hogy a ß-sejt „kapacitása” kimerül.
        A 2-es típusú diabetes keletkezésében, a normál glucose-anyagcserétől a csökkent glucose-tolerantián át a manifest diabetes kialakulásáig vezető úton – a jelenlegi ismeretek alapján – az insulinresistentia dominál (máj, izom), amelyet a ß-sejtek fokozott insulintermeléssel (hyperinsulinaemia) képesek eleinte kiegyenlíteni. Kezelés hiányában, az állapot további romlásával a ß-sejtek azonban kimerülnek és a beteg insulinhiányossá válik. A hyperinsulinaemia „valódi” insulint mérő (HPLC), keresztreakciót nem adó módszerrel is igazolható. A fokozott proinsulinszint, amely néha emelkedettnek bizonyul nem felelős a diabetes kialakulásáért.³¹ Újabban, az amylin nevű, a ß-sejtekben az insulinnal együtt termelődő polypeptidnek is szerepet tulajdonítanak a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában. Az amylin termelődését szabályozó gén a 12. chromosomán található. Anyagcsere hatása contrainsularis, a glyconeogenesist viszont a glucagonnál sokkal hatásosabban növeli. Ezen tulajdonságai ellenére az amylin helyet kapott a cukorbetegség kezelésében a gyomor ürülését gátló-, és a postprandialis vércukor-emelkedést kivédő hatása alapján.⁷⁹

4.4.1.4. A GLUCOSE-TOXICITAS SZEREPE A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉGBEN
        A vizsgálatok szerint a hyperglycaemia nem csupán tünet, hanem kóroki tényező is. A glucose-toxicitas gyakorlati szempontból is fontos jelenség, mivel ismert, hogy a vércukorszint emelkedése egy sor kórélettani folyamatot indít el a sejtek szerkezetében és működésében, amelyek késői (micro- és macrovascularis) szövődmények kialakulásához vezetnek. Két fokozata ismert: a) az enyhébb úgynevezett acut glucose „desensitisatio”, amikor 8-9 mmol/l küszöbértéket meghaladó vércukorszint felett a ß-sejtek érzéketlenné válnak a glucose-ingerre. Amennyiben a hyperglycaemiát valamilyen módon (állatkísérletben pl. phlorizinnel; emberben insulinnal, fogyasztással, oralis antidiabeticumokkal) csökkentik, akkor az insulinsecretio, illetve a glucose-felvétel javul, bár kisebb mértékben, mint 1-es típusú cukorbetegségben; b) A chronicus hyperglycaemia irreversibilis hatásúvá válhat a glucose-transporterek, illetve a proinsulin-gén átírási zavara következtében. Mindezek ellenére a 2-es típusú (secundaer sulfanylurea resistens) betegek magas vércukrának insulinnal való csökkentése javítja a hyperglycaemiát. Ez indokolhatja a 2-es típusú cukorbetegek normoglycaemiára törekvő kezelését.⁴⁶

4.4.2. Az insulinresistentia molekuláris alapjai

        Jelen fejezetben csak vázlatos említésre van lehetőség. Az insulinresistentia kialakulása mögött a célsejtek valamilyen defectusa áll, amely nagyon sokféle lehet, az insulinreceptorhoz való kötődésén át a postreceptor szinten zajló bonyolult, intracellularis enzymcascade és a „second messenger” hálózat legalább 100 tagjának károsodása következtében. Számos adat ismert, többféle molekuláris eltérést (glycogen synthetase transporter hiba, glucokinase, RAS-gén mutatio, stb) mutattak ki, de határozott okot ezideig nem állapítottak meg. Feltételezhető, hogy nem is létezik, hanem heterogen elváltozások állnak az insulinérzékenység hátterében.^68,16,55

4.5. A SOKARCÚ INSULINRESISTENTIA (METABOLICUS-X) SYNDROMA

        A korábbi fejezetekben már többször szó esett a metabolicus X-syndromáról (Új Világ-syndroma, multimetabolicus X-syndroma, metabolicus syndroma, insulinresistentia syndroma), amely Reaven munkássága nyomán került a köztudatba.⁶⁸ Klinikai megfigyelések (pl. San Antonio Heart Study) alapján, Reaven oki összefüggést tételezett fel több klinikai „marker” (centralis elhízás, csökkent glucose-tolerantia, 2-es típusú diabetes, hypertriglyceridaemia, hypercholesterinaemia, hyperinsulinaemia, hypertonia, fokozott cardiovascularis morbiditas) között. Ezek az elváltozások ugyanis igen sok esetben ugyanazon betegben fordulnak elő. Számos népességvizsgálat (pl. a svéd, finn, mexikói-amerikai, japán-amerikai stb. egyéneken végzett vizsgálatok, Paris Study) igazolta, hogy az insulinresistentia, illetve hyperinsulinaemia predictora a később kialakuló 2-es típusú cukorbetegségnek.⁸⁷ Kimutatható hyperinsulinaemiát észleltek hypertoniában.^25,30,34 Hypertoniás egyének egészséges utódaiban is találtak hyperinsulinaemiát és csökkent, insulin által közvetített glucose-felvételt. Invers összefüggést észleltek az insulinszint és a HDL-cholesterinszint között, valamint egyenes kapcsolatot találtak az insulin- és az emelkedett triglyceridszint között. Kísérleti megfigyelések arra utalnak, hogy az insulin a sejtproliferatiót fokozó hatásán keresztül növeli az atherogenitást. Jelenlegi felfogás szerint az insulin hatása valószínűleg indirect az atherogen folyamatokban, és elsősorban férfiakban, bizonyos lipoprotein phenotypusban érvényesül.
       

        Jelenlegi ismereteink szerint a metabolicus X-syndroma geneticus és környezeti tényezők (pl. energiadús táplálkozás, mozgásszegény életmód) együttes hatására alakul ki (4.1. ÁBRA). A folyamatábra középpontjában az insulinresistentia/hyperinsulinaemia áll. Ezek vezetnek csökkent glucose-tolerantiához, majd végső soron diabeteshez. Ehhez járul a dyslipidaemia, főleg hypertriglyceridaemiával, haemorheologiai eltéréseket okozó „plasminogen-activator-inhibitor-1” (PAI-1) növekedéssel, továbbá a hyperinsulinismushoz kapcsolódó renalis-, illetve sympathicus idegrendszeri hyperactivitással párosulva, amelyek végül hypertoniához és atheroscleroticus folyamatokhoz vezetnek. A hypertonia kezelése mellett az anyagcserezavar rendezésének a fontosságát igazolja, hogy a hypertonia kezelése az agyi katasztrófák számát ugyan jelentősen csökkenti (dynamicus érhatás), de a koszorúérhalálozást alig mérsékli (metabolicus hatás). Tehát a hypertoniás mortalitas csökkentéséhez az anyagcsere paramétereit is normalizálni kell.^85,87
        A 4.1. TÁBLÁZAT újfajta klinikai összefüggés képét mutatja. Ebben az eseményláncban a 2-es típusú diabetes csak részjelenség, a folyamat bizonyos állomása. Haffner szerint a mortalitásért felelős óra már igen korán, akár évtizedekkel a cukorbetegség megjelenése előtt ketyegni kezd, azaz a macrovascularis és microvascularis szövődmények lappangva alakulnak ki. A társbetegségek kapcsolata is új megvilágítást nyert. A diabetes nem központi tényező, hanem a syndromát alkotó, önmagukban is kockázati tényezőként ismert „factorok” közül csak egy, az úgynevezett jéghegy egyik csúcsa. Minél több tényező mutatható ki a betegben, annál nagyobb az érkatasztrófa veszélye.³¹

4.1. TÁBLÁZAT.
A metabolicus X-syndroma kritériumai³³

        Bár egyre több adat támasztja alá a fenti hypothesis valószínűségét, néhányan vitatják azt. Hales és Barker az intrauterin életben elszenvedett alultápláltságot, alacsony születési súlyt („small baby syndrome”) tartják a későbbi insulinresistentia és hypertonia alapokának, mivel a magzati szervezet tápanyaghiányra igen érzékeny. A magzati zsigerek, pancreas és az érrendszer „takarékos”, hiányos fejlődése az ára, hogy az agy normálisan fejlődhessen. Megfigyelésük szerint az IGT előfordulása a normál súllyal születetteknél 13%, a 2500 g alatti súllyal születetteknél viszont 40%.^6,34

4.6. A CSÖKKENT GLUCOSE-TOLERANTIA

        A csökkent glucose-tolerantia („impaired glucose tolerance”) fogalma 1979-ben, a WHO javaslatára vált ismertté és került a „diabetes classificatiójába”, elhagyva a korábban használatos „latens”, „kémiai”, „prediabetes” fogalmakat. A csökkent glucose-tolerantia kifejezés lényegében közbülső állapotot jelöl a normális és diabeteses anyagcsereállapot között. A klinikai diagnózis a 75 g-os OGTT-n alapul. IGT áll fenn, ha az éhomi venás vércukor 7,8 mmol/l alatti, a 2 órás érték pedig 7,8-11,1 mmol/l. Lényegében a két órás érték a diagnosztikus jelentőségű. Eleinte nem tulajdonítottak ennek a „kategóriának” nagy jelentőséget, csak enyhe anomaliának tekintették. A betegek egy részénél később a glucose-tolerantia normálissá vált, egy részük maradt ebben a közbülső „kategóriában”, más részük (4-7%) később cukorbeteg lett. Gyűltek azonban az adatok, amelyek szerint a csökkent glucose-tolerantia nem ártatlan, enyhe állapot.^{35,69,71,75,87} A csökkent glucose-tolerantiájú egyének microvascularis szövődményekre ugyan kevésbé hajlamosak, mint a cukorbetegségben szenvedők, de számos népcsoportot vizsgálva kiderült, hogy a cardiovascularis szövődmények száma, az ischaemiás szívbetegség (ISZB) morbiditása és mortalitása lényegesen nagyobb ebben a csoportban, mint az azonos korú, normál glucose-tolerantiájú egyéneknél. Sartor utánkövetéses vizsgálatai feltárták, hogy a csökkent glucose-tolerantiájú betegek – amennyiben nem kaptak étrendi- vagy gyógyszeres kezelést – a normálistól alig eltérő vércukorszintek ellenére 5 év múlva jelentősen gyakrabban betegedtek meg szívinfarctusban. Kiderült, hogy az IGT állapot a 2-es típusú diabeteshez hasonlóan jelentős kockázati tényező. A csökkent glucose-tolerantiájú betegek éhomi és glucose-terhelés utáni insulin szintje magasabb, mint az egészséges egyéneké. Sok vizsgálat igazolja, hogy a csökkent insulin érzékenység és glucose-felhasználás (megtartott máj érzékenységgel) mellett hyperinsulinaemia áll fenn.¹ Ez a megfigyelés visszautal Stern „közös talaj” elméletére, amely a 2-es típusú cukorbetegséget és a cardiovascularis szövődményeket az insulinresistentiára és az ezzel együtt járó hyperinsulinaemiára vezeti vissza.⁷⁵ A macrovascularis szövődmények nem lehetnek a cukorbetegség következményei (a szövődmény nem előzheti meg a betegséget), mivel igen enyhe glucose eltérések mellett, sőt azokat megelőzve már súlyos atherogen jelenségek észlelhetők közös genetikai és környezeti alapon.⁷⁵

4.6.1. A csökkent glucose-tolerantia praevalentiája

        A csökkent glucose-tolerantia praevalentiája földrészenként nagyon változó, Kínában 1% körüli, Mauritiuson 20%. A „nyugatias” életmódváltás kifejezetten kedvez a terjedésének és az életkor előrehaladtával is emelkedik az előfordulás gyakorisága. A genetikai fogékonyság a fehérekben és eszkimókban a legkisebb, polinéziaikban, mikronéziaiakban, mexikói-amerikaiaknál, ausztrál őslakókban, pima indiánokban a legnagyobb. Az USA-ban való előfordulása fiatalabb korban 5%, 60-70 éves korban 25% (ez az összefüggés fekete nőkre nem vonatkozik).¹ Európában az előfordulása legkisebb Lengyelországban, legnagyobb Máltán (férfiakban) és Olaszországban (nőkben).⁴²

4.6.2. A csökkent glucose-tolerantia kockázati tényezői

        A csökkent glucose-tolerantia kockázati tényezői a 2-es típusú cukorbetegségéhez hasonlóak. Alapvetően életkor függő, de fontos tényező a fizikai tevékenység mértéke is. Máltán végzett vizsgálatban kimutatták, hogy fizikai téren kevésbé activ egyének 16%-a vált csökkent glucose-tolerantiájúvá két év alatt, szemben az activ életet élők 5,2%-ával.¹ A „body mass index” is meghatározó tényező. 27 kg/m²-t meghaladó értéknél meredeken emelkedik a csökkent glucose-tolerantia előfordulása. Csökkent glucose-tolerantiájú egyénekben gyakori az abdominalis elhízás és a hypertriglyceridaemia. Az öröklődés szerepe is döntő a kialakulásában. Csökkent glucose-tolerantiájú egyének 31%-ában pozitív a családi előfordulás. Magzati alultápláltságból következő alacsony születési súly is előidéz csökkent glucose-tolerantiát, illetve 2-es típusú cukorbetegséget, genetikai „componens” nélkül, 40-60 évvel később.^1,6
        A csökkent glucose-tolerantia cukorbetegséggé alakulásának kockázati tényezői és praedictiv jelzői az éhomi- és a 2 órás vércukor értékek, az insulinresistentiára utaló magasabb éhomi insulinszint, valamint az elhízás és az emelkedett triglyceridszint is. Számos vizsgálat (Whitehall-, Paris-, Chicago-, British Heart-, Rancho Bernardo-, San Antonio Study, stb.) igazolta a csökkent glucose-tolerantia és a cardiovascularis mortalitas összefüggését.^24,87 Ezért a kezelés célja a „stroke”, a szívizominfarctus és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának megelőzése, amely az étrend energiabevitelének csökkentéséből, a fizikai tevékenység fokozásából és gyógyszeres antidiabeticus kezelésből áll.¹
        Megjegyzés: Az American Diabetes Association újabb „classificatiója” a csökkent glucose-tolerantiát, mint külön kórképet elhagyta, viszont bevezette a kóros (rendellenes) éhomi vércukor („impaired fasting glucose” = IFG) fogalmát. Értéke 6,1-7,0 mmol/l. Az egészséges éhomi vércukor felső határa 6,1 mmol/l. Bár a kóros (rendellenes) éhomi vércukorérték elismerten gyakran jár micro- és macrovascularis szövődményekkel – az egyidejűleg fennálló terhesség kivételével – nem tekinthető önálló betegségnek, csupán fokozott kockázati tényezője a 2-es típusú cukorbetegségnek, illetve a szív- és érrendszeri betegségeknek. Gyakran társul metabolicus X-syndromával.⁶⁹

4.7. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG TÜNETEI

        Ellentétben az 1-es típusú cukorbetegséggel, a 2-es típus esetében a tünetek a betegség kezdetekor legtöbbször hiányoznak. A beteg akár évekig is panaszmentes lehet. Ez a tény teszi veszélyessé a kórképet, mert a latens időszak alatt már elkezdődik az idült diabeteses szövődmények kialakulása, a szem, vese, erek, idegek és egyéb szervek károsodása. Igen gyakran ezek észlelésekor derül csak fény a háttérben megbúvó cukorbetegségre. Típusos tünetek (szomjazás, szájszárazság, sok vizelet, jó étvágy melletti fogyás, bőrviszketés, pyogen bőrfertőzések, balanitis, vulvitis, fluor, elhúzódó sebgyógyulás, paradontopathia) esetén könnyű a diagnózis. Nem ritkán az intercurrens betegségek (infectio, infarctus, stb.) anyagcserét rontó hatása teszi felismerhetővé a 2-es típusú cukorbetegséget. Gyakran észlelhetők a metabolicus X-syndroma egyéb tünetei is. Ritkán az is előfordul, hogy a 2-es típusú cukorbetegséget csak a hyperosmolaris, nem-ketotikus coma kialakulásakor ismerik fel. Idős cukorbetegekben jelentkezhet vállízületi fájdalom és Pseudomonas okozta otitis externa is. Megtörténik, hogy a sokáig ismeretlenül maradt cukorbetegséget szűrővizsgálat, vagy más okból végzett kivizsgálás deríti ki. A tünetszegény lefolyás a magyarázata annak, hogy a cukorbetegek valódi száma – a becslések alapján – kétszerese lehet az ismert esetek számának. A szövődmények megelőzése miatt mindenképpen törekedni kell a korai kórismézésre.^61,63

4.8. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG DIAGNÓZISA

        A 2-es típusú cukorbetegség diagnózisára is vonatkoznak az 2.1.6. pontban leírtak és a WHO kritériumok. A diagnózis itt is csak a klinikai tünetek (gyanújelek) és laboratóriumi vizsgálatok (bizonyítás) alapján lehetséges. Jelen fejezetben elsősorban a diagnosztikai nehézségekre hívjuk fel a figyelmet. A betegség típusos tüneteinek fennállásakor a diagnózis már klinikai alapon is feltételezhető, amelyet a vércukorvizsgálat alátámaszt. Segít a diagnózisban, ha a beteg fokozott kockázatú, (a családban előfordul cukorbeteg, elhízás, magas vérzsírszintek, hypertonia). Egyértelmű a diagnózis, ha az éhomi vércukor ismételten 7,8 mmol/l feletti, vagy az étkezés után mért vércukor a 11,1 mmol/l-t meghaladja. Csökkent glucose-tolerantia esetében az éhomi vércukor 7,8 mmol alatti, a cukorterhelés utáni 2 órás érték pedig 7,8-11,1 mmol/l. Fontos tudni, hogy a fenti értékek venás plasmára és enzymaticus módszerrel mért értékekre vonatkoznak. Venás és capillaris, teljes vérminta esetén némileg eltérő eredményt kapunk. A vizeletcukor vizsgálata még pozitív esetben sem alkalmas a diagnózis felállítására. A negatív vizeletcukor pedig nem zárja ki a diabetes fennállását, mivel a glycosuria számos, a szénhydrat-anyagcserétől független tényező befolyása alatt áll. A veseküszöb a korral változik. Gyakran adhatnak álpozitív reactiót a beteg által szedett gyógyszerek. Még glucose-specifikus tesztcsíkok alkalmazása esetén is előfordulhatnak megtévesztő, ál-negativ eredmények. Kétes esetekben, vagy gyanújelek meglétekor a pontos diagnózis felállításához oralis cukorterhelést (OGTT) kell végezni. Thiazid diureticumot, illetve steroidot szedő betegeknél mindig gondolnunk kell cukorbetegség kialakulására.^54,61,63

4.8.1. A 2-es típusú cukorbetegség differenciáldiagnózisa

        A cukorbetegség valamelyik fokozata áll fenn, ha a vércukor – a tévedés kizárása miatt legalább két alkalommal mérve – a WHO kritériumok által meghatározott normál értéket meghaladja. Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet a 2-es típusú cukorbetegség „classificatiója”, elkülönítése a primaer és secundaer diabetes egyéb formáitól. Elsősorban a „klasszikus” 1-es típusú cukorbetegség (régi nevén Ia típus) diagnózisa vetődik fel, amelyre az insulinhiány és az autoimmun „markerek” (szigetsejtek-, GAD- és insulinellenes antitestek) megjelenése a jellemző. Gondot jelenthet a 30-45 év körüli nőkben fellépő, lassan kialakuló (régi nevén Ib típusú) cukorbetegség elkülönítése, mivel esetükben más szervek (pajzsmirigy, mellékvese, gyomor) sejtjei ellen képződő antitestek (polyadenomatosis) is kimutathatók. Jelentős alapcsoport a „latent onset diabetes in adults”-nak (LADA) nevezett cukorbetegség, amely éveken át 2-es típusú diabetes álarcában zajlik, rendszerint normál testsúlyú betegekben. Néhány év múlva azonban nem reagál a beteg oralis antidiabeticus gyógyszerekre, megszűnik az insu-linsecretio, autoimmun „markerek” jelennek meg és a beteg insulin adására szorul. Zárt etnikai népcsoportokban (pl. pima indiánok) a 2-es típusú cukorbetegségen belül fellépő altípusok (pl. MODY, NIDDY) felismerése jelentős. Fogamzóképes korú nőkben a terhesség alatt fellépő gestatiós diabetes (GDM) diagnózisa rendkívül fontos. (Lásd 6. FEJEZETET.) A secundaer cukorbetegségek közül a leggyakoribbak a pancreas betegségekhez kapcsolódó (elsősorban pancreatitis után kialakuló) diabetes, valamint az endocrinopathiák (pl. Cushing-kór, glucagonoma, hyperthyreosis, stb.) miatt kialakuló cukorbetegség. Ezeken kívül számos, genetikus, cukorbetegséggel is társuló syndroma ismeretes. Ezek előfordulása azonban ritka.⁶⁹

4.9. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG KEZELÉSE

4.9.1. Kezelési célok

        A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének célkitűzései lényegében nem különböznek az 1-es típusú cukorbetegség célértékeitől, azonban fokozottan oda kell figyelni a betegség sajátosságaira. 2-es típusú cukorbetegségben gyakran észlelhető például a multimetabolicus syndroma több tényezője, amelyeket már az elérendő célok kitűzésekor számításba kell venni, a beteg összetett kezelésének (a szív- és érrendszeri kockázati tényezők csökkentésének) helyes kialakítása és sikere érdekében. További sajátossága a 2-es típusú cukorbetegségnek, hogy a betegek rendszerint idős korúak, így gyakran csak nagy türelemmel, fokozatosan tudjuk megvalósítani a kitűzött célokat, és részeredmények esetén is elismerésünket kell kifejeznünk a betegnek, hogy ezzel is buzdítsuk a további jó együttműködésre. A legrosszabb ugyanis, amely az ellátás során történhet, ha a beteg – a türelmetlensége miatt – elveszik a gondozás számára. Ezért nemcsak az elérendő célokat, hanem megvalósításuk módját is egyénre szabottan kell kezelni. Továbbá, ne fogadjuk el éveken át a tünetmentességét hangoztató beteg „kicsit magas” éhomi (9-10 mmol/l) és étkezés utáni (10-14 mmol/l) vércukorértékeit, mert a tartós glucose-toxicitas miatt a későbbi eredményes kezelés lehetőségeit veszíthetjük el. Fel kell hívni a figyelmet a kórkép progressiv jellegére (hyper-, normo- és hyperinsulinaemiás szakasz) és az ebből fakadó kezelési következményeket tudatosítanunk kell a betegben. Fel kell világosítani a beteget, hogy a hibás étrend és életmód helyreigazításaként adott (insulinsecretiót fokozó) tablettás antidiabeticus kezelés a betegség előrehaladásának ütemét, a hyperinsulinaemia nem kívánt következményeit fokozhatja, amely a beteg számára elsősorban az insulinkezelés korábbi bevezetését jelenti.³⁰

4.9.2. Étrend

        A 2-es típusú cukorbetegek étrendi kezelése nem különbözik számottevően az 1-es típusú cukorbetegek étrendi kezelésétől (lásd 2.2.1. pontot). Ezért ebben a pontban csak a sajátosságokra térünk ki.
        A 2-es típusú cukorbetegek étrenddel történő kezelése meghatározó a betegség későbbi lefolyására és legalább olyan értékes, mint a gyógyszeres kezelés. A helyes étrend és egészséges életmód a szövődmények megelőzésének is fontos feltétele. Ezért az étrendi előírások összeállításakor nemcsak a társbetegségeket (elhízás, magasvérnyomás-betegség, dyslipidaemia) kell figyelembe venni, hanem a már fennálló és várható szövődményeket (ischaemiás szívbetegség, diabeteses nephropathia, stb.) is.
        A sejtek glucose-hasznosítási zavara miatt 2-es típusú cukorbetegségben is fontos az étkezések szénhydratadagjának korlátozása és a napi bevitel 5-6 részre bontása. Az étrend alapvető feltétele a normális testsúly megközelítésének, illetve fenntartásának is, amely azért nagyon fontos kérdés, mivel az elhízottságnak alapvető szerepe van az insulinresistentia kialakulásában és fennállásában. A 2-es típusú cukorbetegek kezelésének a leggyakoribb hibája, amikor a beteg számára előírjuk a napi szénhydratbevitelt és annak elosztását, de nem foglalkozunk az energiabevitellel. Az energiabevitel figyelmen kívül hagyása esetén pedig a beteg – miközben tanácsunkat betartja – éhségében a szénhydratmentes, de energiadús, hús és húskészítményeket, illetve a minimális szénhydratot tartalmazó, de zsírban gazdag sajtféleségeket fogyasztja és tovább hízik. Az alkohol magas energiatartalmára is fontos felhívni a figyelmet. A 2-es típusú cukorbetegek étrendjének szempontjai lényegében nem különböznek az egészséges táplálkozás irányelveitől, a cukor erőteljesebb tilalmán kívül. Ez a táplálék összetételé-ben kb. 50-60% szénhydratot, 30-35% zsírt, 10-15% fehérjét, maximum 300 mg cholesterint, legalább 40-50 g/nap élelmi rostbevitelt, konyhasóból maximum 6 g/nap, hypertonia esetén 3 g/nap bevitelt jelent.²⁵
        Tartózkodni kell a túlzó energiakorlátozástól, mivel – különösen hosszabb időn át fenntartva – az alapanyagcsere csökkenéséhez vezet és a további fogyás gátjává válhat, sőt normális energiabevitelre történő visszatérés esetén paradox hízás oka lehet. Nőknél napi 4200 kJ (1000 kcal)-, férfiaknál napi 5900 kJ (1400 kcal) alá nem célszerű csökkenteni az enegiabevitelt. Normális testsúlyú nők számára, alacsony fizikai tevékenység mellett 5900 kJ (1400 kcal) /nap, normális testsúlyú férfiaknál és fizikailag aktív nők esetében pedig 7600 kJ (1800 kcal) /nap energiabevitel javasolt. Az energiabevitelt illetően meg kell jegyezni, hogy az atherosclerosis praeventiója szempontjából kedvezőbbnek ítélt növényi zsiradékok energiatartalma semmiben sem különbözik az állati eredetű zsiradékok energiatartalmától. Ezért nagyon alacsony (4200 kJ [1000 kcal] /nap vagy az alatti) energiabevitel csak a zsiradékok teljes mellőzésével valósítható meg.

4.9.3. Gyógyszeres kezelés

        Oralis antidiabeticum(ok) bevezetése csak akkor szükséges, ha a gyógyszermentes kezelés ismételt ellenőrzésekor
        –    az éhomi vércukor szintje rendszeresen meghaladja a 7 mmol/l-t;
        –    az étkezés utáni vércukorszint ismételten 9 mmol/l feletti,
        –    vizeletben – ép veseműködés esetében – kimutatható mennyiségű glucose ürül
        –    HbA_1c szintje tartósan meghaladja a 7,5%-ot.
        Amennyiben a fenti paraméterek oralis antidiabeticumok alkalmazása mellett állnak fenn, akkor az insulinkezelés valamely formája indokolt. Itt is felhívjuk a figyelmet, hogy az oralis antidiabeticumok alkalmazása ellenjavallt 1-es típusú diabetesben és graviditas, valamint szoptatás alatt.^{38,60,64,76,77}

4.9.3.1. AZ ORALIS ANTIDIABETICUMOK CSOPORTOSÍTÁSA
        Antihyperglycaemisaló (insulin hatását fokozó) szerek:
        1. insulinhatást fokozó vegyületek („insulinsensitizerek”)
        2. a-glucosidase-t gátló vegyületek
        3. biguanid vegyületek
        Hypoglycaemisaló (insulinsecretiót fokozó) szerek:
        4. sulfanylurea vegyületek
        Az oralis antidiabeticumok csoportosítását a 4.2. TÁBLÁZAT foglalja
össze.

4.2. TÁBLÁZAT. Oralis antidiabeticumok

    *1998-ben törzskönyvezés alatt;
    **1997-ben törzskönyvezték, de még nincsen hazai forgalomban;
    ***Magyarországon nem törzskönyvezték;
    ****A megadott dózisok az OGYI által elfogadott hivatalos gyári előiraton alapulnak.

4.9.3.1.1. Insulinhatást fokozó vegyületek („insulinsensitizerek”)
        A 2-es típusú cukorbetegség központi problémája az insulinresistentia. Az oki terápia valójában kialakulásának elkerülését, illetve mérséklését célozza mind a már kifejlődött diabetes-, mind csökkent glucose-tolerantia esetében, továbbá elősegíti a következményes hyperinsulinaemiás állapotok primaer praeventióját. A korábban ismert oralis antidiabeticumok közül csak a biguanidok rendelkeznek enyhe, insulinresistentiát csökkentő hatással. A tiazolidinedion (ciglitazon, pioglitazon, troglitazon) vegyületek – amelyek a nyolcvanas évek végén váltak ismertté – minden korábbi készítménynél nagyobb mértékben tudják csökkenteni az insulinresistentiát, az insulinhatásért felelős mRNS synthesisének fokozása révén. A troglitazon, Rezulin (200 és 400 mg-os tabletta) néven került forgalomba az Egyesült Államokban és Japánban. Adásával az esetek 75%-ában sikerült a csökkent glucose-tolerantiát normalizálni és az emelkedett triglyceridszintet csökkenteni. Manifest diabetesben adva pedig mind a vércukorszintet, mind a HbA_1c-szintet jelentősen csökkenti és mérsékli az éhomi és postprandialis insulinválaszt. Csökkenti továbbá a triglycerid-, az LDL-cholesterinszintet és emeli a HDL-cholesterinszintet. A kezdeti észlelésektől eltérően, nem változtatja meg a szív balkamra izomzatának tömegét, de növeli a systolés volument és mérsékli a magas vérnyomást a peripheriás ellenállás csökkentése révén. Az „insulinsensitizerek” ezen csoportja a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének, sőt megelőzésének új, reményteljes útját jelenti. Az Egyesült Államokban és Japánban megkezdett kezelés során azonban több májkárosodást figyeltek meg, ezért Európában nem kerülhetett sor a bevezetésre. Kiderült azonban, hogy az idiosynchrasiás alapon fellépő májkárosodás valószínűsége 1:60.000, és reversibilis, a thiazolidinedion elhagyásával gyógyul. A kezelés kezdetén a májfunctiók rendszeres, havi ellenőrzésével felderíthetők ezek az esetek. Így remélhető, hogy a jövőben mégis sor kerül a troglitazon bevezetésére Európában.^3,29,48,70

4.9.3.1.2. a-glucosidase-t gátló vegyületek
        Az a-glucosidase-t gátló készítmények competitiv antagonismus útján gátolják a vékonybél bolyhaiban a glucoamylase, a saccharose és a maltose hatását. Ezáltal a keményítő, az oligosaccharida és a répacukor lebomlása (nemcsak időben, hanem a vékonybél hosszát tekintve térben is) elhúzódik. Előbbi szénhydratok fogyasztása mellett a-glucosidase-t gátlókat adva a postprandialis vércukor-emelkedés mérséklődik. Két a-glucosidase-t gátló készítmény ismert: a rövidebb hatástartamú miglitol, valamint az acarbose. Hazánkban csak az acarbose van forgalomban Glucobay néven, 50 és 100 mg-os tablettában.
        2-es típusú cukorbetegségben a tablettás kezelést a-glucosidase-t gátlókkal ajánlott kezdeni, mivel nem növelik az insulinsecretiót és így az étvágyat sem. Igen jó, hosszú távú eredményekről számolnak be az a-glucosidase-t gátló kezelést illetően mind monoterápia, mind kombinált kezelés esetében.
        Az a-glucosidase-t gátlókat az étkezés első falatjával együtt kell bevenni, hogy a táplálékkal jól elkeveredhessenek. Acarbose esetében a javasolt napi adag 3H100 mg, kivételes esetekben 3H200 mg.
        Újabb megfigyelések szerint az a-glucosidase-t gátlók részlegesen felszívódnak. Ezért veseelégtelenségben csak fokozott ellenőrzés mellett adhatók.
        A kezelés kezdetén a betegek 60-70%-ában számos mellékhatás jelentkezik (meteorismus, flatulentia, diarrhoea), amelyek később mérséklődhetnek, illetve meg is szűnhetnek. Így emiatt a kezelés felfüggesztése csak ritkán válik szükségessé. A mellékhatásokat a kezelés kezdetén a vastagbélbe átjutó oligosacharidok bacterialis bomlása következtében jelentkező fokozott gázképződés okozza. A mellékhatások elkerülése céljából a kezelést fokozatosan emelkedő adagolással kell kezdeni (napi 25 mg-mal kezdeni, és napi 25 mg-mal emelni az általában hatásos napi 3H100 mg adagig).
        Hypoglycaemia nem fordul elő acarbose-monotherapiában. Sulfanylureával vagy insulinnal együtt adva azonban felléphet hypoglycaemia. Ebben az esetben a hypoglycaemia csak glucose adásával védhető ki, mivel az a-glucosidase-t gátló vegyületek bénítják a saccharose-enzym működését!
        A jelenleg még klinikai kísérleti stádiumban lévő Amylin (analóg) vetélytársa lehet az a-glucosidase-t gátlóknak. (Az Amylin a gyomorürülés és esetleg a glucagonsecretio gátlása révén szintén elsősorban a postprandialis vércukorszintet csökkenti.)
        Az a-glucosidase-t gátlók esetében várható átlagos terápiás hatás:
        –    HBA_1c csökkenése 0,5-0,6% értékkel,
        –    az éhomi vércukorszint csökkenése 1,1 mmol/l értékkel,
        –    a postprandialis vércukorszint csökkenése 2,8 mmol/l értékkel.
        Megjegyezzük, hogy az oralis antidiabeticus szerek közül egyedül az a-glucosidase-t gátlók alkalmazhatók 1-es típusú cukorbetegségben is, mivel étkezés előtt, insulinnal együtt adva csökkentik a postprandialis vércukor-emelkedést. Így segítségükkel néha elkerülhető a túlzott postprandialis – leggyakrabban reggeli utáni – vércukor-emelkedés. (A gyorshatású insulint nem mindig szükséges 30 perccel korábban adni, hanem közvetlenül az étkezés előtt alkalmazható, ha a-glucosidase-t gátlóval együtt adjuk, mivel az kivédheti a postprandialis vércukor-emelkedést. Ez az indicatio veszített a jelentőségéből a Humalog-insulin készítmények megjelenése óta.) Fontos tudni, hogy ketoacidosisos kórelőzmény esetében, 1-es típusú cukorbetegeknél az a-glucosidase-t gátló monoterápia ellenjavallt.^5,39

4.9.3.1.3. Biguanid vegyületek
        Eredetileg három fajta biguanid vegyület került forgalomba: a phenylaethylbiguanid, más néven phenformin, a butylbiguanid, más néven buformin, és a dimethylbiguanid, más néven metformin. Az első vegyületet két évtizede kivonták a forgalomból, mivel viszonylag gyakran okozott halálos tejsav-acidosist. A második vegyület a Magyarországon régóta használt Adebit tabletta, amely napjainkban már csak néhány országban van forgalomban. A harmadik vegyület a világszerte reneszánszát élő metformin. A nyolcvanas évek elején kiderült, hogy a metformin okozta tejsav-acidosis kockázata, akárcsak a glibenclamid okozta hypoglycaemia mortalitása nem számottevő és a kettő kockázata lényegében nem különbözik egymástól. A biguanid készítmények, tehát a metformin is az insulinsecretio fokozása nélkül csökkentik a magas vércukorszintet. Jellemző tulajdonságuk, hogy normális vércukorszint esetén nem csökkentik a vércukor értékét. Így nem okoznak hypoglycaemiát. Ezért nevezik ezeket a vegyületeket antihyperglycaemiás szereknek. A United Kingdom Prospective Diabetes Study-ban kizárólag a metformint alkalmazzák a biguanid vegyületek közül, és a metformin az egyetlen biguanid vegyület, amelyet a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére ajánl az Európai MDDM Policy Group. Feltehető, hogy a metformin hazánkban is felváltja majd a kevésbé előnyös hatásokkal rendelkező, jelenleg egyetlen forgalomban lévő biguanid vegyületet a buformint. Terápiás hatékonysága miatt az érdeklődés középpontjába került együttes adása a sulfanylurea vegyületekkel.
        A biguanidok fő hatása a peripheriás szövetekre és a májra irányul. Elsősorban postreceptor szinten hatnak és így csökkentik az insulinresistentiát. Fokozzák az insulinnak a peripheriás glucose felvételére és a májban folyó gluconeogenesis gátlására gyakorolt hatását. Mérséklik az insulinsecretiót mind a diabeteses-, mind a nem diabeteses elhízottakban.
        Vércukorcsökkentő hatásuktól függetlenül, a biguanidok kifejezetten csökkentik a cukorbetegségben gyakran emelkedett VLDL szintet, továbbá akár 30%-kal is mérsékelhetik a hypertriglyceridaemiát és enyhébb fokon csökkentik a serum cholesterin szintet is. A HDL-cholesterin szintet nem befolyásolják. Újabb adatok szerint mérséklik a catecholaminok secretióját, a vérben a PAI-1 szintjét, csökkentik a szív balkamra izomzatának tömegét, továbbá enyhén csökkentik mind a systolés-, mind a diastolés vérnyomást és fokozzák a fibrinolysist.
        A biguanid vegyületek kedvező hatást gyakorolnak a testsúly alakulására. Mind insulinnal, mind sulfanylureával együtt adva képesek megakadályozni, illetve mérsékelni a testsúly emelkedését, és elhízottakon testsúlycsökkenést is okozhatnak.
        Mellékhatásként étvágytalanságot, fémes ízérzést, időnként hasmenést okoznak. E tünetek a kezelés során idővel mérséklődnek. Ritkán B₁₂-vitamin malabsorptio alakul ki.
        Alapvető, hogy hypoxiával járó szívelégtelenségben, heveny szívizominfarctusban, romlott máj- vagy veseműködésben, chronicus aethylismusban, nagyobb műtétek során, valamint 100 g alatti napi szénhydratbevitel esetén ne alkalmazzunk biguanidot. Ezek kivételével alkalmazott metformin kezelésnél a tejsavszint normális, vagy közel normális. (A lactatacidosis előfordulása nem gyakori, 0,03 eset/1000 betegév.)
        Metformin esetében várható átlagos terápiás hatás:
        –    a HBA_1c csökkenése 1,8% értékkel,
        –    az éhomi vércukorszint csökkenése 3,2 mmol/l értékkel.
        A biguanidokkal kapcsolatban leírt előnyös hatások a buformin esetében messze elmaradnak a metformin hatásai mögött. Buformin készítmény az Adebit tabletta, amelynek hatóanyag-tartalma 50 mg. Szokásos adagja napi 3H1 tabletta, legnagyobb napi adagja 3H2 tabletta.
        Hazánkban a metformint, Merckformin 850 néven tervezik forgalomba hozni. A készítmény tablettánként 850 mg metformint tartalmaz. Adagolása naponta 2-3H1 tabletta étkezés után. Biguanidok esetében ajánlatos a kezelést kisebb adaggal kezdeni és fokozatosan növelni a maximális napi adagig.^{9,11,13,17,37,58,80}

4.9.3.1.4. Sulfanylurea készítmények
        A sulfanylurea készítmények hatásmechanizmusa kettős: pancreaticus és extrapancreaticus. A pancreaticus tényező a döntőbb, mivel hatásuknak elengedhetetlen feltétele a hasnyálmirigy ß-sejtjeinek működőképessége.
        A sulfanylurea vegyületek elsősorban érzékennyé teszik a ß-sejteket a serum glucose szint emelkedésével szemben, gátolják a glucagon elválasztását, fokozhatják az insulinreceptorok kötőképességét és a postreceptor mechanizmusokat, valamint csökkenthetik a máj insulinextractióját. A sulfanylureák anyagcsere-hatásában lényeges tényező, hogy zárják a ß-sejtek plasmamembranjában elhelyezkedő ATP-érzékeny káliumcsatornákat. Következésképpen a plasmamembran depolarisalódik, amely a calcium-beáramláshoz vezet a sejtekbe. A calcium-beáramlás pedig a granulumokban tárolt insulin kiürülését, azaz az insulinsecretio első szakaszát fokozza, tehát a hasnyálmirigy insulinsecretiójának növekedését idézi elő. A sulfanylureák nem fokozzák az insulin újratermelődését.
        Az UGDP vizsgálatsorozat felhívta a figyelmet a sulfanylureák szív- és érrendszeri hatásával kapcsolatos kérdésekre. Ugyanis, nemcsak a hasnyálmirigy ß-sejtjeinek, hanem az érfalsimaizom- és a szívizomsejteknek a felületén is vannak ATP-érzékeny káliumcsatornák. A sulfanylureák (a glimepirid kivételével) ezeket a csatornákat is többé-kevésbé zárják, és ez szív- és érrendszeri mellékhatások forrása lehet. Ez a jelenség is szerepet játszhat abban, hogy sulfanylurea kezelés során nem halad mindig párhuzamosan az anyagcsere állapotának, valamint a szív- és érrendszeri kockázatnak az alakulása.
        Sulfanylurea készítmények alkalmazásától szinte biztos anyagcsereeredmény várható, ha
        –    a beteg diabetestartama <5 év,
        –    a beteg életkora >40 év,
        –    az éhomi vércukor <11,1 mmol/l,
        –    a napi insulinigény <40 NE.
        A sulfanylurea készítmények alkalmazása során várható átlagos terápiás hatás:
        –    a HBA_1c 1-2%-os csökkenése,
        –    az éhomi vércukorszint 2,8-3,3 mmol/l-es csökkenése.
        A sulfanylurea készítmények alkalmazása során észlelt leggyakoribb mellékhatások:
        –    testsúly növekedése átlag 2,8 kg-mal,
        –    bőrgyógyászati reactiók,
        –    haematologiai eltérések,
        –    gastrointestinalis mellékhatások,
        –    disulfiram-szerű hatás,
        –    hyponatraemia (chlorpropamid),
        –    hypoglycaemia.

4.9.3.1.4.1. Sulfanylurea resistentia
        A 2-es típusú cukorbetegek 5-10%-a már eleve, a diagnózis felállításakor sem reagál kielégítően a sulfanylurea készítményekre. Ez a jelenség a korai (primaer) sulfanylurea resistentia. Valószínű, hogy e betegek esetében nem valódi 2-es típusú, hanem úgynevezett LADA-ról, vagyis idősebb korban fellépő, 1-es típusú diabetesről van szó. A sulfanylureára kezdetben jól reagáló betegek 5-10%-ánál szűnik meg évente a szer hatása. Ezt nevezzük késői (secundaer) sulfanylurea resistentiának, amely insulinkezelés bevezetését teszi szükségessé. Sokszor azonban nem valódi secundaer sulfanylurea resistentiáról van szó, ezért a diéta és az életmód ismételt correctiója után a betegek vércukor értékei normalizálódnak. Tehát nagyon fontos, hogy romló anyagcsere-paraméterek esetében nem nyúljunk mérlegelés nélkül a sulfanylurea adagjának emeléséhez.

4.9.3.1.4.2. Magyarországon forgalmazott sulfanylurea készítmények
A sulfanylureák úgynevezett első és második nemzedékét különböztetjük meg. Az első nemzedékhez tartozik a carbutamid, tolbutamid, chlorpropamid és acetohexamid, amelyek csak grammnyi vagy közel grammnyi napi mennyiségben hatásosak. Európában ma már nem alkalmazzák őket a szívet és érrendszert károsító hatásuk miatt. Továbbá azért sem, mert időközben lényegesen csekélyebb cardiovascularis mellékhatással rendelkező, milligrammos napi adagban is hatékony, úgynevezett második nemzedékhez tartozó készítmények jelentek meg. Az alábbiakban részletezett sulfanylurea készítmények mindegyikének bevezetése során a kezdő (minimális) dózist csak lassan, fokozatosan, nem kielégítő terápiás eredmény esetén minimum 4-5 naponta emeljük tovább.^{36,47,49,51,53,74,81,82,83}

4.9.3.1.4.2.1. Glibenclamid
        A legutóbbi időkig a glibenclamid a leggyakrabban használt sulfanylurea készítmény, amely a második nemzedékű sulfanylurea vegyületek első tagja, és – a glimepirid kivételével – mindmáig a legerősebb vércukorcsökkentő hatású készítmény. A nem micronisalt vegyület felszívódása lassú. Ezért insulinsecretiót fokozó hatása viszonylag későn indul meg, de annál tartósabb. Hosszú hatástartamához az is hozzájárul, hogy más sulfanylureákkal szemben a glibenclamid nemcsak a sejtfelszíni sulfanylureareceptorhoz kötődve hat, hanem be is lép a ß-sejtbe (internalisalódás). Hatása kumulálódik, vesén át ürülő metabolitjai is activ anyagcsere-hatással rendelkeznek. Ezért hypoglycaemiás rosszullét kockázata szempontjából a legveszélyesebb sulfanylurea vegyület.
        Naponta egyszer reggeli előtt-, vagy naponta kétszer reggeli és ebéd előtt 1/2 órával javasolt adagolni, utóbbi esetben 2:1 arányban. A hypoglycaemia veszélye miatt törekedni kell a lehető legkisebb hatásos adag kiválasztására, különösen idős egyének esetében. Éjjeli hypoglycaemia jelentkezése esetén meg kell fontolni az áttérést rövidebb hatású sulfanylurea vegyületre. Egyébként célszerűbb a micronisalt forma használata, különösen hypoglycaemia-hajlam esetén, mivel rövidebb hatástartama miatt kevésbé okoz hypoglycaemiát. (A micronisalt készítmények gyártása során a szemcsenagyságot speciális kezeléssel csökkentik, ezzel az össz-szemcsefelület nő, mely gyorsabb felszívódást és jobb biológiai hasznosulást eredményez.)
        Hazánkban forgalmazott készítmények: Gilemal 5 mg-os tabletta, Glibenclamid Pharmavit 3,5 mg-os tabletta (micronisalt), Glucobene 1,75 és 3,5 mg tabletta (micronisalt). A micronisalt készítmények 3,5 mg-os adagja anyagcsere szempontjából egyenértékű a nem micronisalt 5 mg-os készítménnyel.
        Kezdő adag a nem micronisalt készítmény esetében napi 1,25-2,5 mg, micronisalt formában adva napi 0,88-1,75 mg. A nem micronisalt készítmény szokásos napi adagja 5-10 mg, legnagyobb napi adagja 20 mg. A micronisalt készítmény szokásos napi adagja 1,75-7, legnagyobb napi adagja 14 mg.

4.9.3.1.4.2.2. Gliclazid
        A gliclazid gyorsan ható, rövid hatástartamú, 6-15 órás felezési idejű sulfanylurea vegyület. A postprandialis, gyors insulinválasz gliclazid hatására kifejezettebbé válik, így a gliclazid által fokozott insulinsecretio physiologiásabb, mint a glibenclamid esetében, és az étkezés utáni hyperglycaemiát is jobban mérsékli, mint a többi sulfanylurea.
        A gliclazid csökkenti a thrombocyták adhaesiós képességét, fokozza a fibrinolysist, szabadgyök-fogó hatással is rendelkezik és kimutathatóan lassítja a retinopathia progressióját. Egyes adatok szerint, a metforminhoz hasonlóan csökkenti a serum triglyceridszintet. Elhúzódó hyperinsulinaemiát okoz és ezáltal kevésbé növeli a testsúlyt, mint a többi sulfanylurea. Egyes adatok szerint, gliclazid alkalmazásakor később fejlődik ki secundaer sulfanylurearesistentia. Alkalmazásának különleges szempontja az említett érvédő hatása, továbbá, hogy jelentősen kisebb mértékben okoz hypoglycaemiát.^34,61
        Hazánkban Diaprel tabletta néven van forgalomban, hatóanyagtartalma 80 mg.
Adagolása általában reggeli és vacsora előtt 1/2 órával javasolt, 80-80 mg adagban. Esetében is törekedni kell a lehető legkisebb hatásos adag kiválasztására. Legkisebb napi adagja 20 mg, a legnagyobb napi adagja 320 mg. Étkezés előtti adagolása gyorsítja a hatás kezdetét. Különösen haemorheologiai zavarok és idős egyének esetében célszerű alkalmazni.^8,41,52

4.9.3.1.4.2.3. Glipizid
        A glipizid a leggyorsabban felszívódó, leggyorsabban ható és egyúttal a legrövidebb hatástartamú sulfanylurea vegyületek egyike. Felezési ideje nem éri el az 5 órát. Étkezések előtt alkalmazva a hatás kezdete előbbre hozható, és a postprandialis hyperglycaemia kialakulásának a veszélye csökkenthető, mivel főleg a postprandialis vércukorszintekre hat. Enyhe veseelégtelenségben is alkalmazható antidiabeticum.
        Hazánkban Minidiab néven forgalmazzák, 5 mg hatóanyagtartalmú tablettában.
Adagolása általában reggeli-, ebéd és vacsora előtt 1/2-1 tabletta. Legkisebb napi adagja 2,5 mg, legnagyobb napi adagja 20 mg. Célszerű a napi adag kétharmadát reggel adni.

4.9.3.1.4.2.4. Gliquidon
        Gyorsan felszívódó, rövid hatástartamú, csaknem kizárólag a májon keresztül kiválasztódó sulfanylurea vegyület. Ezért veseelégtelenségben is alkalmazható.
        Hazánkban Glurenorm tabletta néven van forgalomban, hatóanyagtartalma 30 mg.
        Adagolása általában reggeli, ebéd és vacsora előtt 1/2-1 tabletta. Legkisebb napi adagja 15 mg, legnagyobb napi adagja 90 mg.²³

4.9.3.1.4.2.5. Glimepirid
        A glimepirid a sulfanylureák legújabb vegyülete, amely hatásában eltér a többi sulfanylurea vegyülettől. Gyorsabban és tartósabban hat, mint a többi sulfanylurea. Az összes sulfanylurea közül a glimepirid képes a legnagyobb vércukorcsökkentő hatást elérni, annak ellenére, hogy a legkevésbé fokozza az insulinsecretiót. Ez a jelenség extrapancreaticus hatást valószínűsít. Szív- és érrendszeri mellékhatása elhanyagolható, mivel az erek simaizomzatában nem, a hasnyálmirigy ß-sejtjeiben viszont gátolja az ATP-érzékeny kaliumcsatornákat. 2 mg glimepirid vércukorcsökkentő hatása kb. 10 mg micronisalt glibenclamid hatásával egyenértékű.
        Hazánkban várhatóan 1999 elején kerül forgalomba Amaryl néven, 1, 2 és 4 mg-os tablettákban.
        Adagolása naponta egyszer, általában reggeli előtt 2-4 mg. Legkisebb napi adagja 0,5 mg, legnagyobb napi adagja 6 mg.^19,56

4.9.3.1.5. Meglitinid vegyületek
        Abban különböznek a glibenclamidtól, hogy szerkezetükben nem a sulfanylurea gyök képviseli az antidiabeticus hatást. A glibenclamidtól eltérően, insulinelválasztást serkentő hatásuk vércukorszint-függő. Tehát elsődlegesen a postprandialis vércukor-emelkedésre hatnak és hatásuk erőssége annál kifejezettebb, minél magasabb volt a kiindulási vércukorérték. Ezért ritkán okoznak hypoglycaemiát. Közülük legismertebb a repaglinid. Nincsenek még gyógyszertári forgalomban. (Az USA-ban sikeres bevezetése történt, magyarországi megjelenése 2000 után várható.)

4.9.3.1.6. Tablettás antidiabeticus kezelés különböző vegyületekkel
        Különböző hatásmechanizmusú, antidiabeticus vegyületek egyidejű alkalmazásának célja a monoterápia nem kielégítő hatásának fokozása, vagy a nem kívánatos mellékhatások mérséklése.

4.9.3.1.6.1. a-glucosidase-t gátló – sulfanylurea kezelés
        A sulfanylurea monoterápiával szemben az acarbose és sulfanylurea együttes adása jobban mérsékli a postprandialis vércukor-emelkedést és a testsúlynövekedést. Relatív insulinopenia esetén (sovány betegek) ehhez az együtteshez biguanid adásának rendszerint már nincsen értelme.

4.9.3.1.6.2. Biguanid - sulfanylurea kezelés
        Sulfanylurea és biguanid együttes adásának célja a vércukorcsökkentő hatás fokozása és a túlsúlynövekedés mérséklése, esetleg kivédése. A két vegyület együttes alkalmazásának átlagos terápiás hatása a HbA_1c 1,9%-os és az éhomi vércukorszint 4,3 mmol/l-es csökkenése.
        A sulfanylurea monotherapiával szemben a túlsúlynövekedés átlagosan csak 0,7 kg.

4.9.3.1.6.3. Lehetséges kezelési algorhythmusok

        A lehetséges kezelési algorhytmusokat a 4.2. ÁBRÁN foglaltuk össze; lépésenként részletezve a teendők az alábbiak:
1. lépés: Nem gyógyszeres kezelés:
        –    Étrend
        –    Fizikai tevékenység és annak növelése (ha lehetséges)
2. lépés: A beteg éhomi vércukra 11,1-16,65 mmol/l, illetve a kezelési algorhythmus 1. lépése önmagában nem volt elégséges, de a beteg vizeletében nem ürít acetont és a hyperglycaemia tünetei nem okoznak komoly panaszokat:
        –    ha a beteg elhízott és az éhomi vércukor <8,88 mmol/l 6 acarbose,
        –    ha a beteg elhízott és az éhomi vércukor >8,88 mmol/l 6 metformin,
(Metformin a választandó antidiabeticum akkor is, ha sulfanylurea- vagy insulinkezelés mellett a testsúlynövekedés jelentős. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) vizsgálati eredménye a metformin-, a sulfanylurea-, illetve insulinkezelés hatásossága között nem mutatott különbséget. A betegek testsúlya csak a metformin kezelés alatt nem emelkedett, az endogen plasma insulinszint jelentősen csökkent, és a kezelés annál eredményesebb volt minél alacsonyabb volt a kiindulási vércukorérték.)
        –    ha a beteg nem elhízott acarbose vagy sulfanylurea választható.
3. lépés:  –   Elhízott cukorbetegek esetén a hatástalan acarbose monoterápiát metformin hozzáadása rendezheti.
        –    Elhízott cukorbetegek esetén a nem kielégítő hatású metformin kezelés sulfanylurea kiegészítésével eredményes lehet (metformin-sulfanylurea együttes adása a sulfanylurea-kezelés nem kívánt mellékhatásait mérsékelheti).
        –    Amennyiben metformin adására az éhomi vércukorérték nem csökken legalább 1,11 mmol/l értékkel, acarbose hozzáadásával az elérhető lehet.
        –     Sulfanylurea-acarbose-biguanid (metformin) társítás ígéretes lehet.
4. lépés: Tablettás antidiabeticum és insulin együttes adása:
        –    ha az oralis antidiabeticus kezelés nem hoz kielégítő eredményt, kiegészítése lefekvés előtt adott NPH-, illetve hosszú hatású (pl. ultratard) insulinnal eredményes lehet (Ez az együttes az utóbbi idők leggyakrabban használt változata).
        –    Elhízott betegek számára a metformin-acarbose kezelés eredménytelensége esetén az acarbose kicserélése insulinra eredményes lehet. (A szénhydrat-anyagcsere javulása mellett a lipid paraméterek is javulhatnak, illetve az arteriás középnyomás is alacsonyabb lehet, mint insulin egyedüli adása esetében).
        –    Normális testsúlyú betegek számára az acarbose-sulfanylurea kezelés eredménytelensége esetén az acarbose kicserélése insulinra eredményes lehet.
        –    Normális testsúlyú betegekben, ha a metformin/sulfanylurea kezelés eredménytelen, a metformin kicserélése insulinra eredményes lehet.
5. lépés: Oralis antidiabeticum és insulin együttes adásának eredménytelensége esetén hagyományos vagy intenzív insulinkezelés bevezetése szükséges.

4.9.3.1.6.4. Elérendő laboratóriumi paraméterek
        (Lásd 4.3. TÁBLÁZAT.)

4.3. TÁBLÁZAT.
A laboratóriumi paraméterek normál értékei és a kezelés során megkívánt cél értékei

4.9.3.2. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG INSULINKEZELÉSE

4.9.3.2.1. Insulin - sulfanylurea kezelés
        Sulfanylureával kezelt, 2-es típusú cukorbetegek 5-10%-ában fejlődik ki évente késői sulfanylurearesistentia, amely insulinkezelés bevezetését teszi szükségessé. Ez számos problémát von maga után. Ugyanis a 2-es típusú cukorbetegek jelentős része nehezen vehető rá insulinkezelésre. Továbbá az insulinkezelés gyakran jár kétélű eredménnyel: nem vagy alig javítja az anyagcsere-állapotot, viszont jelentős testsúlygyarapodást idéz elő. Az insulinresistentia miatt nagy, néha 100 NE feletti napi insulinadagok alkalmazása válik szükségessé, amely a következményes hyperinsulinaemia miatt növeli az atherosclerosis kialakulásának kockázatát. Az insulinkezeléssel együtt járó terhek és kötöttségek pedig tovább rontják a beteg helyzetét. Ezért, valamint elméleti megfontolások alapján ismételt probálkozások történtek a hagyományos insulinkezelés elkezdésének késleltetésére. A hagyományos, illetve intenzív insulinkezelés mellett megtartott vagy megkezdett sulfanylureakezelés nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. Hatásosnak bizonyult azonban az önmagában elégtelen hatású sulfanylureakezelés mellett, lefekvés előtt adott intermediaer hatású insulin, a két szer között fennálló synergismus következtében. A sulfanylurea fokozza ugyanis a még meglévő endogen insulin elválasztását, a bevitt insulin pedig helyreállítja a szövetek sulfanylurea iránti érzékenységét. A kezelés eredményességének további magyarázata:
1. A sulfanylurea csökkenti az exogen insulin ß-sejtműködést gátló hatását.
2. A sulfanylurea mellett adott insulin:
        a) javítja a peripheriás glucose-felhasználást,
        b) csökkenti a máj glucose-termelését és ezáltal mérsékli a hyperglycaemiát,
        c) a hyperglycaemia mérséklése csökkenti a ß-sejtekre ható glucose toxicitását és visszaállítja a ß-sejtek érzékenységét sulfanylureára. Így a sulfanylureakezelés mellett este adott intermediaer hatású insulin csökkenti a máj éjjeli glucose-leadását. Ezáltal a ß-sejtek egyrészt 8-10 órán keresztül nyugalomba kerülnek, másrészt az így biztosított reggeli normoglycaemia fokozza a nappal adott sulfanylurea hatását.
        A sulfanylureakezelés és a velejáró étrendi és életmódbeli kötöttségek mellett adott esti insulininjectio nem jelent lényeges, további megterhelést a beteg számára. Így még a nehezen motiválható betegek is rábeszélhetők erre a kezelési módra, amelynek előnye még, hogy fokozatosan szoktatja hozzá a beteget a később gyakran szükségessé váló hagyományos insulinkezeléshez és lehetővé teszi vércukormérő beszerzését társadalombiztosítási támogatással.
        A human NPH (Humulin N vagy Insulatard HM) insulinkészítmény kezdő adagja minden esetben 6-10 NE, amelyet a rendszeres vércukormérések alapján a beteg addig emelhet másodnaponta 2-2 NE-gel – legfeljebb 40-48 NE-ig –, amíg az éhomi vércukor értéke 7 mmol/l alá nem csökken.
    A kezelés lehetséges kimenetele:
    1. Reggelre normális (7 mmol/l alatti) szintre csökken a vércukor, és estig nem emelkedik 10 mmol/l fölé: a kezelés sikeres.
    2. Reggelre már kis (20 NE alatti) NPH-insulin adagra normalizálódik a vércukor értéke, de estére jóval 10 mmol/l fölé emelkedik. Ilyenkor az NPH-insulint 50%-kal nagyobb adagú, hosszú hatású (Humulin U vagy Ultratard HM) insulinra cseréljük, és adagját addig emeljük (maximum 30 NE-ig), amíg a reggeli vércukorérték (éjjeli hypoglycaemia nélkül) normalizálódik. További lehetőségek:
        a) a vércukor sem reggeli után, sem máskor a nap folyamán nem emelkedik 10 mmol/l fölé: a kezelés sikeres;
        b) a reggel normális vércukorszint reggeli után, illetve a főétkezéseket követően 15 mmol/l körüli értékre emelkedik: a kezelés sikertelen.
    3. Reggelre csak nagy (40 NE feletti) adagú NPH-insulinra normalizálódik a vércukor és estére 15 mmol/l értékre vagy még magasabbra emelkedik: a kezelés sikertelen, a sulfanylureát el kell hagyni és át kell állni napi kétszeri (vagy többszöri) insulinadására. Nagyobb egyszeri insulinadagok esetében ugyanis a hypoglycaemia veszély nő.
        Tartós sikerre akkor számíthatunk, ha napi 16-20 NE NPH-insulinnal elérhető a normális éhomi vércukor-, illetve a 10% alatti HbA_1c szint. A sulfanylurea-insulin együttes kezelés további jelentős haszna, hogy a betegek megtanulják az insulinkezelés technikáját, csökken a félelmük, és eredményeiket látva az önkontroll révén, gyakran maguk kérik a naponta többszöri insulinkezelés bevezetését.²⁸

4.9.3.2.2. Hagyományos és intenzív insulinkezelés
        A 2-es típusú cukorbetegek hagyományos és intenzív insulinkezelése nem különbözik az 1-es típusú cukorbetegek insulinkezelésétől (lásd 2.2.2. pontot). Ezért ebben a pontban csak az esetleges sajátosságokra térünk ki.
        2-es típusú cukorbetegségben az insulinhiány nem elsődleges, de a kórkép progressiv jellege miatt előbb vagy utóbb relatív insulinhiány alakulhat ki, amikor csak insulin adásával lehet rendezni a szénhydratanyagcsere állapotát.
        2-es típusú cukorbetegek esetében intercurrens infectio, lázas állapot, stresshelyzet vagy műtétek alkalmával átmenetileg szükség lehet insulin adására. Insulint kell adni akkor is, ha a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, fogamzóképes korú asszony jövőbeni terhességének lehetősége nem zárható ki és a beteg antidiabeticum adására szorul.
        2-es típusú cukorbetegek többsége számára elegendő a napi kétszeri insulinadás, tehát a hagyományos kezelési forma. A reggeli és az esti insulinadag aránya általában 2:1, esetleg 3:2 körül alakul. Általában intermediaer- (Lente vagy Isophane típusú) vagy intermediaer- és gyorshatású insulint alkalmazunk. Jelentős könnyítést hoztak a 2-es típusú cukorbetegek hagyományos kezelésében az „előkevert insulinok”, amelyeket „pen” (toll) típusú adagolóeszközzel is adhatunk. A rendelkezésre álló választék az 2.2.2. pont alatt látható. Itt csak arra hívjuk fel a figyelmet, hogy a gyorshatású insulin arányának növelése rövidíti a készítmény hatástartamát. Ezért a reggeli előtt adott, 40/60 jelölésű insulinkeverék adása esetén, késő délután relatív insulinhiány léphet fel, amely a szénhydrat-anyagcsere biorhythmusának változása miatt az egyébként is emelkedő vércukorszintet tovább növelheti. Érdemes a szükséges insulinarányt először a keveréket alkotó insulinok egyenkénti adásával kititrálni és csak azután rátérni az „előkevert” készítmény használatára. A „pen” típusú adagolóeszköz használata nagy segítséget jelent főleg az idős, rosszul látó betegek önálló insulinkezelésében és az „előkevert” insulinok pontos beadásában, továbbá segíti legyőzni a betegek idegenkedését az injectiózástól.
        Amennyiben a napjában kétszer adott insulin nem biztosítja a megfelelő vércukorszinteket, akkor többszöri insulinadás válik szükségessé. Így a tartósan magas, ebéd utáni vércukorértékek az ebéd előtt adott gyorshatású insulin adását teszik szükségessé. A vacsora utáni vagy a reggeli éhomi vércukorérték jelentős emelkedése a reggeli, „előkevert” insulinadag változatlan megtartása mellett a vacsora előtt adott gyorshatású-, és a lefekvés előtti NPH-insulin adásával rendezhető („semiintensiv” rendszerek).
        Az idősebb, 2-es típusú cukorbetegek életének állandó ritmusa rendszerint nem igényli a változó életrimust is követni képes intenzív insulinkezelést. Fiatal vagy középkorú 2-es típusú cukorbetegek esetében azonban az életmódhoz igazított intenzív insulinkezelés ajánlott.

4.10. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG SZŰRÉSE

        A primaer és secundaer praeventio szempontjából nagy jelentősége van a szűrővizsgálatoknak, amelyek a korai felismerést hivatottak szolgálni, főleg a népbetegség jellegű kórképek esetében. Jelentős, kényszerű korlátozást jelent azonban a szűrővizsgálatok költsége. Nyilvánvaló, hogy az egész népességet vizsgálni „logisztikai” lehetetlenség, de nincs is értelme. A mai állásfoglalás szerint, célzott szűrés javasolt a veszélyeztetett célcsoportban. Főleg a kockázati tényezőkkel terhelt személyeket kell vizsgálni. Ebből a szempontból nemcsak a vércukor értéke a mérvadó, hanem a metabolicus X-syndromához kapcsolódó más betegségek (hypertonia, zsíranyagcserezavarok) felismerése is. Fontos az elhízott, 30-50 éves férfilakosság vizsgálata. Közülük is főleg a hasi típusú elhízottak és hypertoniások vizsgálandók, akik jelöltjei az IGT-nek illetve az ezt követő cukorbetegségnek. Az esetek 80-90%-ában „ránézésre” is gyanítható a syndroma. A családi pozitív anamnesis fontos tényezője, a kis születési súly pedig előjelzője lehet a későbbi cukorbetegségnek. 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat szülése az anyai diabetes bekövetkezésére utalhat.
        Fontos kérdés, hogy ki végezze a szűrést! A tapasztalatok alapján az alapellátás szintjén kell végezni, tehát a háziorvosnak, aki a legjobban ismeri a beteget és a családját.^14,32,34

4.10.1. A 2-es típusú cukorbetegség szűrésének módszerei

        E tekintetben nincs egybehangzó vélemény. Ezért a szűrésekhez több – a lehetőségek szerint választott – módszer használatos. Mindegyiknek vannak előnyei és hátrányai az érzékenység, a specificitas, a praedictiv érték és főként a költség/haszon értékelés szempontjából. Mindegyik adhat hamis pozitív és hamis negatív értéket is. A leggyakrabban használt mód az éhomi vércukor szintjének meghatározása (specificitása 90% és érzékenysége 40-60%). A diagnózis felállításához az oralis cukorterhelés (75 g) a legjobb módszer, de megszervezése bonyolult és drága. Az éhomi és a kétórás vércukor szintjének meghatározásán alapul (érzékenysége 70%, specificitása 80%, praedictiv értéke 70%). Igényesebb vizsgálathoz 4 pontos vércukor- és insulinmeghatározás tartozik (insulinresistentia becslése). Egyszerűbben kivihető az éhomi, majd étkezés után 2 órával mért vércukor meghatározása. Alkalmazzák néha a napközben (random) mért vércukor meghatározást is, amelynek kóros volta esetén az egyén tovább vizsgálandó. A vizeletcukor meghatározás (specifitas 90%, érzékenység 16-60%) olcsó, egyszerű módszer, de a diagnózishoz önmagában nem elegendő. Értékesebb, ha a postprandialis vizeletet vizsgáljuk. A glycalt proteinek, pl. a glycalt haemoglobin (HbA_1c) vizsgálata (35-60% érzékenység, 90% specificitas) drága és a normális értéken belüli eredmény sem zárja ki a diabetest. Tehát nem alkalmazható a diagnózishoz felállításához. Amennyiben az alapellátás szintjén diagnosztikus probléma vetődik fel, célszerű a beteget jól felszerelt diabetes centrumba küldeni.¹⁴
        Milyen gyakran végezzék a szűrést? Figyelembe kell venni a diabetes praevalentiáját az adott népességben. A tapasztalatok szerint, kockázati tényezők nélküli egyéneknél elegendő 5 évente, egy kockázati tényező fennállása esetén 3 évente javasolt. Több kockázati tényező esetén még gyakrabban végzendő szűrővizsgálat, nemcsak a szénhydratanyagcserezavar, hanem a lappangó szövődmények és más eltérések fennállását illetően is.¹⁴

4.11. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG MEGELŐZÉSE

        Mind a primaer, mind a secundaer praeventio nagy jelentőségű diabetesben. A módjaik is sokfélék, de nem könnyűek, mivel multicausalis betegségről van szó. A világszerte terjedő egészségvédelmi programok is az ehhez szükséges életmód és étkezési szokások megvalósítását hangsúlyozzák. A 2-es típusú cukorbetegség és a nagyon gyakran hozzá kapcsolódó kóros állapotok öröklődő, és környezeti tényezők hatására jönnek létre. A cukorbetegségért felelős gén („candidans genek”) kutatása már évek óta folyik, de a génsebészeti beavatkozásokra valószínűleg még hosszú ideig várni kell. Nagy különbség van a különböző népességek diabetes incidenciája és praevalentiája között. Különbség lehet a géneltérésekben is, és amíg ezeket nem ismerjük pontosan, genetikai primaer praeventio sem lehetséges. Sokban különböznek a környezeti tényezők is. Jelenleg még a környezeti behatások, az életvitel módosítása látszik a megvalósíthatóbb, nem-gyógyszeres, primaer megelőzési módszernek. Egyre több adat gyűlik össze ugyanis a kalóriaszegény étrend és a nagyobb fizikai terhelés IGT-t és diabetest kivédő hatásáról (Nurses Health Study, Physicians Health Study, Honolulu Heart Program, Malta Study, Finnish Man Study stb).^22,50 A vizsgálatokban az enyhe, illetve a közepes mértékű energialeadást (pl. heti 3H30 perces gyors járás, kerti munka, háztartási tevékenység) is kedvezőnek találták a 2-es típusú diabetes primaer praeventiója szempontjából. 500 kal energia leadás 6%-kal csökkenti a diabetes kockázatát. A legkedvezőbb hatás a magas BMI-ű, hypertoniás és diabeteses családi anamnesisű betegeknél észlelhető.^21,34,50 Hasonlóan kedvezőnek bizonyul a csökkentett energiatartalmú étrend és a fizikai terhelés társítása, amely javítja a glucose-tolerantiát és csökkenti az IGT cukorbetegséggé válásának kockázatát (2-4%).⁵⁷ A fizikai tevékenység az insulinresistentiát csökkenti, de a hiányos insulinsecretiót már nem képes befolyásolni.²² A diabetes secundaer praeventiójának célja a genetikailag és környezeti kockázati tényezőkkel terhelt egyének megóvása a manifestálódó cukorbetegségtől, elsősorban nem-gyógyszeres (életmód, fizikai tevékenység, étrend, testsúlycsökkenés, stb.), esetleg gyógyszeres kezeléssel az anyagcsere optimális szinten tartásával. Minél korábban kezdődik a megfelelő kezelés, annál későbbre tolódik a szövődmények fellépésének ideje.²⁰
        Ér- és idegszövődmények fellépése esetén már csak tertiaer, ill. a rokkantságot vagy fatalis állapotromlást kivédő quaternaer praeventio jöhet szóba.
        Az érszövődmények megelőzése szempontjából fontos a vércukorszint minél korábbi normalizálása. A régi WHO kritériumokat alapul véve nem ritkán már a betegség felismerésekor kimutathatóak az érelváltozások. Az új osztályozás, amely bevezette az „impaired fasting glucose” (IFG) fogalmát (egyelőre még csak az Egyesült Államokban), segíthet az érszövődmények megelőzésében a koraibb diagnózis révén.
        A gyógyszeres megelőzésben jelenleg a sulfanylureák, biguanidok, acarbose, troglitazon, „glucagon-like peptide”, „insulin-like growth factor” (IGF-I), vanadium, a testsúly csökkentő sibutramin játszanak szerepet. Vizsgálatok tárgyát képezik az insulinresistentiát mérséklő és vérnyomást is csökkentő ACE gátlók, a centralisan ható doxazosin, illetve a nemi hormonok és az oestrogenek alkalmazása.

4.12. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG GONDOZÁSA

        Minden idült, jelenleg még gyógyíthatatlan, évtizedekig tartó betegség kezelése, gondozása speciális viselkedésmódot igényel mind az orvos, mind a beteg részéről. Ez a különleges kapcsolat, „communicatiós” mód a feltétele a beteg minél hosszabb és jó minőségű élettartamának. A kezelés és gondozás általános céljait a Magyar Nemzeti Diabetes Program által is elfogadott nemzetközi „consensus” az alábbiakban foglalta össze: a tünetek megszüntetése, az acut és chronicus szövődmények megelőzése, a társbetegségek kezelése, a mortalitas csökkentése és az életminőség javítása. Ezeket a feltételeket kell a gondozás folyamán megvalósítani.⁴⁰
        A gondozás során rendszeresen, évente legalább 3-4 havonta célszerű vizsgálni a 4.4. TÁBLÁZATBAN látható néhány paramétert. Nem insulinnal kezelt betegeknél az otthoni ellenőrzéshez jól használhatók a vér- és vizeletcukor tesztcsíkok. A HbA_1c - amelyet oralis antidiabeticus gyógyszerrel kezelt betegeknél évente 1-2-szer, insulinnal kezelt betegeknél 3-4-szer érdemes meghatározni – 6-8 hétre visszemenően utal a szénhydrat-anyagcsere állapotára. A lábakat minden vizit (3 havonta) alkalmával meg kell vizsgálni. Ellenőrizni kell a beteg „educatiós” ismereteit és az étrend betartását. Idős beteg esetében, ha lehetséges, célszerű bevonni családtagot is, aki otthon segíti a beteget a javasolt élet- és kezelési mód megvalósításában. A teljes kivizsgálás, szemfenék és vizelet-fehérje vizsgálat évente szükséges. A microalbumin megjelenése fokozott kockázatot jelent a szív- és érrendszeri történéseket illetően. Az insulinnal kezelt 2-es típusú betegek gondozása hasonló gyakorlat alapján történik, mint az 1-es típusú cukorbetegeké (Lásd 2.3. pontot). Az intenzív insulinkezelésben részesülő beteg gondozását célszerű a Cukorbeteg Szakellátási helyre bízni.

4.4. TÁBLÁZAT.
A gondozás során vizsgált paraméterek értékei

Megjegyzések:
    – a „jó” értékek tartós biztosítása egyes betegcsoportokban (idősek, hátrányos szociális helyzetűek) gyakorlatilag nem lehetséges.
        a) a normális értékhatárok a választott módszertől függően változnak
        b) idős betegeknél magasabb értékek is megengedhetőek⁴⁰

        2-es típusú cukorbetegek gondozása, amely igen sok figyelmet igényel, jelenleg az alapellátást nyújtó háziorvosok vállán nyugszik. Azok a háziorvosok azonban, akik nem rendelkeznek a cukorbetegség kezeléséhez szükséges sokrétű ismeretekkel, személyi és tárgyi feltételekkel, nem vállalhatják nyugodt lelkiismerettel még a pusztán étrenddel, oralis antidiabeticus gyógyszerekkel vagy napi egyszeri, illetve kétszeri insulinnal kezelt betegek gondozását és oktatását sem. Figyelembe kell venni, hogy a betegek polymorbidok és szövődményeik is lehetnek, felfogóképességük pedig gyengül. Nagyon hasznos lehet ebben a munkában az egyre nagyobb számban kiképzett diabetes-szakápolók segítsége. Ezek a szakemberek kiterjesztett szerepkörrel rendelkeznek, és önálló munkát végezve nagy segítséget nyújthatnak az orvosnak. A bonyolultabb insulinkezelési módokra szoruló, vagy szövődményes betegek kezelését azonban diabetes centrumokra, szakellátási helyekre kell bízni. Ezek minden megyében, illetve a fővárosban több helyen is megtalálhatók. Itt rendelkezésre áll a megfelelő tapasztalattal és ismerettel rendelkező orvosi, dietetikusi, szakápolói, -gondozói és egyéb nélkülözhetetlen tanácsadási (pl. podiatrista) személyi- és kórházi háttér.^26,27

4.13. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGEK OKTATÁSA

        Az oktató személyek a beteget képességeinek, intelligenciájának, igényeinek, életmódjának és körülményeinek messzemenő figyelembevételével igyekeznek önálló betegségvezetésre, önmaga kezelésére alkalmassá tenni. Az oktatás során nem egyszerűen „informatio” átadás folyik, ezt könyvekből is el lehetne sajátítani, hanem „medico-psycho-sociologiai” kapcsolat alakul ki a beteg és az egészségügyi személyzet között, amelyben a beteg játsza a központi szerepet (Rogers-féle betegközpontú kezelés). Nagyon nehéz ez a tevékenység, mivel felnőttkorú, sokszor idős egyéneket kell oktatni, az életstílus és a szokások megváltoztatására rávenni. Ugyanakkor nagyon jelentős ez a feladat, mivel a mindennapos kezelést a cukorbeteg saját maga hajtja végre. Az orvosi tevékenység szükségszerűen kudarcot vall, ha a cukorbeteg nem rendelkezik a betegségével kapcsolatos ismeretekkel, vagy nem motivált kellően ezek megszerzésére, vagy nem érti meg, nem akarja elfogadni az orvosi tanácsot.
        Az oktatás, amely az új pedagógiai elvekkel kiegészülve az utóbbi 10-15 évben jelentős változáson esett át, döntő hatással van a beteg anyag-cseréjének optimalizálására.
        Az oktatás nem tekinthető fakultatív, ötletszerű feladatnak, hanem a gondozás activ részévé kell válnia. Néhány évvel ezelőtt hazánkban is megindult a betegek, orvosok és nővérek csoportos képzése. A képzéshez kitűnően használható a „Diabetes Education Study Group” (DESG) oktató leveleinek magyar fordítása.¹⁸
        A kiscsoportos (8-10 személyes) 6-8 órás oktatás a leghatékonyabb módszer a legfontosabb ismeretek (betegség lényege, étrendi alapismeretek, szövődmények ismerete, önellenőrzés) elsajátítására. Célszerű oktatási segédeszközök (táblák, rajzok, képek, egyéb „visualis illustratiós” anyagok) használata. Legcélszerűbb, ha nemcsak előadás formájában zajlik az oktatás, hanem „interactiv consultatióban”, ahol módja van a betegnek kérdés-felelet beszélgetésekre, saját gondjainak elmondására és a mindennapi életet utánzó helyzetek, gyakorlatok (pl. étrend összeállítás) elvégzésére is, ahol a betegnek joga van hibázni, tévedni. Ezek tapintatos, „empathicus correctiója” maradandó ismeretet nyújt. Igazolt tény, hogy az oktatott betegnek jobb az anyagcsere-állapota, kevesebbszer és rövidebben szorul kórházi kezelésre és általában elviselhetőbb az életminősége.^4,7,18,26,27 Magától értetődik, hogy a közös alapokon kívül más ismereteket igényel az étrenddel vagy oralis szerekkel kezelhető cukorbeteg, mint az insulinnal kezelt. Az oktatás éppen ezért mindig testreszabott. Csoportos foglalkozás esetén lehetőleg homogén legyen a csoport.
        Fontos az ismeretek időszakos ellenőrzése, mert a felejtés miatt gyakran előfordulnak hibák, melyek következtében az anyagcsere állapot is romlik.

4.14. A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG REHABILITATIÓJA

        A rehabilitatio a chronicus betegek életminősége szempontjából alapvető fontosságú. Az a célja, hogy a beteg visszanyerje mindazon képességeit, amelyekkel teljes értékű életet képes élni, részt tud venni a társadalom életében, képzettségének megfelelő munkát tud végezni. Bár a cukorbetegség bizonyos korlátozásokkal jár – megfelelő gondozás esetén – sokáig nem okoz munkaképesség csökkenést. Ehhez természetesen olyan (munka)körülmények biztosítása szükséges, amelyek lehetővé teszik a beteg előírt életmódjának betartását (önellenőrzés, étkezés, gyógyszerelés, stb.). A rehabilitatiós tevékenység nemcsak a munkaképes korúakat érinti, hanem a nyugdíjban lévőket is. Bár a 2-es típusú cukorbetegek jelentős része ezen utóbbi csoportba tartozik, de az incidencia növekedése a fiatalabb korcsoportokat is érinti, ezért nem kevés a munkaképes korú cukorbetegek száma, akik betegségük miatt igen sokszor „psycho-socialis” hátrányt szenvednek munkahelyükön.
        A szövődmények (látásromlás, neuropathia, szív és érbetegségek) kialakulása befolyásolja a betegek munkaképességét, amelynek 3 fokozata van (I-II-III). Az I. és II. fokozatba tartozók munkaképtelenek. A III. fokozatú beteg könnyű munkát még végezhet. A stabil anyagcseréjű, étrenddel, tablettás antidiabeticus kezeléssel, kis mennyiségű insulinnal egyensúlyban tartható betegek egyenletes terheléssel, munkabeosztással járó munkát vállalhatnak. Az instabil, közepes mennyiségű insulinnal kezelt betegek (hypoglycaemia veszélye!) munkája több korlátozással jár. Így változó műszak, egyenetlen terhelés, balesetveszélyes (magasban végzett munka, nehéz fizikai tevékenység, melegüzem, elektromosság, tömegközlekedés) munkakör nem vállalható. Nyugdíjas-korú cukorbetegek számára pedig a jó életminőség biztosítása érdekében – a szövődmények elkerülése vagy megfelelő kezelése miatt – van szükség rehabilitatiós tevékenységre. Ennek eszközei a kezelés, gondozás, oktatás, ellenőrzés.
        Sok beteget érint a gépjárművezetésre való alkalmasság megállapítása. Ennek elbírálása – a beteg állapotának ismeretében – a háziorvos joga. Bizonyos esetekben azonban a háziorvosnak diabetológus szakértő véleményét kell kérnie. A rendelkezések megkülönböztetnek nem hivatásos (1. csoport) és hivatásos (2. csoport) jogosítványt. Attól függően, hogy valaki rendelkezik-e már jogosítvánnyal vagy nem, gépjárművezetőnek, illetve gépjárművezető-jelöltnek minősül. A jogosítvány elbírálása az alábbi szabályok alapján, egyedi elbírálással történik: 1.) a pusztán étrenddel vagy 2.) az étrenddel és oralis antidiabeticus gyógyszerrel egyensúlyban tartható egyén nem hivatásos vezetőnek, illetve jelöltnek alkalmas. Hivatásos vezetőnek mindkét kezelésű csoport csak diabetológus szakértő javaslata alapján lehet alkalmas. Hivatásos vezetőjelöltként az étrenddel és az oralis antidiabeticus gyógyszerrel egyensúlyban tartható egyének alkalmatlannak minősülnek. Nem hivatásos vezetőjelöltnek vagy nem hivatásos vezetőnek az insulinnal kezelt, szövődménymentes beteg a diabetológus szakértő véleménye alapján alkalmas lehet. Hivatásos vezetőnek – a csoportos személyszállítás kivételével – az insulinnal kezelt, szövődménymentes beteg a diabetológus kiegészítő véleménye alapján alkalmas lehet, de hivatásos vezetőjelöltként minden körülmények között alkalmatlannak minősül.⁷³

4.15. A SZÖVŐDMÉNYEK JELENTŐSÉGE 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉGBEN

        Hangsúlyoznunk kell, hogy a 2-es típusú cukorbetegség idős korban is rendszeres anyagcsere-ellenőrzést és -kezelést igényel a késői szövődmények elkerülése miatt. A diabetes morbiditási és mortalitási vizsgálatai szerint, az idős korban fellépő cukorbetegség késői szövődményeit ugyanis gyakran megélik a betegek. A cukorbetegekben a cardiovascularis morbiditas 2-5-szöröse a nem cukorbeteg népességének. 2-es típusú cukorbetegségben a halálozás 80%-áért a „stroke” és a szívizominfarctus okolható. Az érbetegségek már a diabetes manifestálódása előtt évekkel, esetleg évtizedekkel elkezdődnek. A cukorbetegség gyakran egyéb kórtani tényezőkkel szövődik, amikoris a kockázat hatványozódik.^72,86,87 Így a 2-es típusú cukorbetegségben is megjelennek micro- (resistentia-erek), de leginkább macro- (conductance-erek) vascularis szövődmények, amelyek manifestatiója az érintett szervtől és a károsodás mértékétől függ. A 2-es típusú cukorbetegek a cardiovascularis történések miatt 2-3-szor gyakrabban részesülnek orvosi ellátásban, illetve több napot töltenek kórházban, mint a nem cukorbetegek. 2-es típusú cukorbetegekben az életkorral arányosan fokozódik a morbiditas. A diabetes időtartama is növeli a micro- és macrovascularis, illetve a peripheriás és autonom neuropathiák, a diabeteses láb kialakulásának valószínűségét. A szövődmények gyakorisága szoros összefüggést mutat az anyagcsere-ellenőrzéssel.^54,61,62,63
        Bár a DCCT vizsgálat egyértelműen bizonyítja a normoglycaemia előnyeit, de a vele járó gyakori hypoglycaemiás epizódok kérdésessé teszik kiterjesztését a 2-es típusú cukorbetegekre, mivel a hypoglycaemiát a idősebb betegek nehezebben viselik el.^12,16,54,63

IRODALOM

1. Alberti K.G.M.M. The clinical implication of impaired glucose tolerance. Diab. Med. 1996;13:927-937.
2. American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Position statement. Diab. Care. 1997;20:1909-1912.
3. Antonucci, T., Whitcomb, R. et al. Impaired Glucose tolerance is normalized by treatment with the thiazolidinedione troglitazone. Diabetes Care. 1997;20,188-193.
4. Assal J.P. A global integrated approach to diabetes. In Clinical diabetes mellitus (eds. Davidson) 2nd Ed. Thieme. Stuttgart 1991;pp.703-716.
5. Bailey, C.J. New drugs for the treatment of diabetes mellitus. In: International textbook of diabetes mellitus. 2^nd edition. Aiberti, K.G.M.M.. Zimmet,P., DeFronzo, R.A., Keen, H. (szerk.) John Wiley&Sons Ltd. Chicester. 1997.865-881pp.
6. Barker D.J.P., Hales C.N., Fall C.H.D., Osmond C., Philips K., Clark P.M. Type 2 diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidemia (syndrome X): relaton to reduced fetal growth. Diabetologia. 1993;36:62-67.
7. Bartlett E.E. Cost-benefit analysis of patient education. Int. Congr. Ser. 1076. Eds. Assal, Golay, Visser. Pub. Elsevier Sc.B.V. 1995;pp.87-91.
8. Campbell, D.B., Lavielle, R., Nathan, C. The mode of action andclinical pharmacology of gliclazide: Diabetes. Res. Clin. Pract. 1991;14,Suppl.2:S21-S36.
9. Campbell, J.W. Metformin and the sulphonylureas: the comparative risk. Horm. Metab. Res. 1985;15,(suppl):105-111.
10. Clark, D.O. Physical activity efficacy and effectiveness among older adults and minorities. Diab. Care. 1997;20:1176-1181.
11. Collier, A., Watson, H.H. K et al. Effect of glycaemic control, metformin and gliclazide on platelet density and aggregability in recently diagnosed type 2 (non-insolin-dependent) diabetic patients. Diabete. Métab. 1989;17,420-425.
12. Colwell J.A. DCCT Findings. Diab.Rev., 1994;2:277-291.
13. Davidson, M.B., Peters, A.L. An overview of metformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Amer. J. Med. 1997;102,99-110.
14. Davies M.J., Burden A.C., Burden M.L. Sreening for diabetes: increasing evidence that it is necessary. Prectical diabetes. 1997;14:189-191.
15. DeFronzo R., Ferranninni E. Insulin resistance a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diab. Care. 1991;14:173-194.
16. DeFronzo R. The triumvirate: beta cell, muscle, liver. Diabetes. 1988;37:667-687.
17. DeFronzo, R.A., Goodman A. M. the Multicenter Metformin Study Group: Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. NEJM 1995;333,541-549.
18. DESG Oktató levelek. (Servier) Ford. Hídvégi T., Fövényi J. 1997.
19. Dills, D.G. Clinical evaluation of glimepiride versus glyburide in NIDDM in a doubleblind comparative study. Horm. Metab. Res. 1996;9,426-429.
20. Eastam R.C., Gorden P. The DCCT. Diab.Rev., 1994;2:263-271.
21. Erikson J., Taivela S., Koivisto V. Exercise and metabolic syndrome. Diabetologia. 1997;40:125-135.
22. Eriksson K.F. Future strategies for the prevention of type II diabetes. Reducing the burden of diabetes. (Glaxo-Wellcome) 1998;12:9-12.
23. Ferner, R.E., Chaplin, S. The relationship between the pharmacokinetics and pharmacodynamic effects of oral hypoglycaemic drugs. Clin. Pharm. 1987;12,379-401.
24. Ferrannini E. Diabetes: Targeting the risks. Insulin resistance. Glaxo-Wellcome. Reducting the burden of diabetes Produced by Med. Action Communication Ltd. ISSN 1360-6131.
25. Ferranninni E., Natali A. Essential hypertension, metabolic disorder and insulin resistance. Am.Heart J. 1991;121:1274-1282.
26. Fövényi J. A cukorbeteg gondozás, páciens nevelés jelentősége. In Diabetes mellitus. (szerk.) Halmos T., Jermendy Gy. Medicina. 1997;pp.293-301.
27. Fövényi J. Edukáció. A beteg, az ápolószemélyzet és a szakorvos nevelése. Forum Medicorum. 1997.Nov.p.17-19.
28. Fövényi J., Grosz A. et al. Nappal szulfanilurea este inzulin kombinált terápia II. típusú diabetesben. Magy. Belorv. Arch. 1997;50.
29. Ghazzi, M.N., Perez, J.E. et al. Cardiac and glycemic benefits of troglitazone treatment in NIDDM. Diabetes. 1997;46,433-439.
30. Groop L. Genetic and metabolic heteogeneity of NIDDM. Lecture on the 16th IDF Congress, Helsinki. 1997. (Abstr.)
31. Haffner S., Gonzales C., Mykkanen H, Stern M. Total immunoreactive proinsulin, immunoreactive insulin, specific insulin in relation to conversion to NIDDM: The Mexico City Study. Diabetologia. 1997;40:830-838.
32. Halmos T. A 2. típusú cukorbetegség (NIDDM) korszerű szemlélete. Orv. Hetil. 1995;136:1147-1157.
33. Halmos T. A metabolikus syndroma legújabb vonatkozásai. LAM, 1998;8:84-95.
34. Halmos T. Az atherosclerosis kialakulásának pathomechanizmusa diabetes mellitusban. A multimetabolikus X-syndroma jelen koncepciója. Diabetol. Hung. 1997;5:35-46.
35. Harris, M.I. Undiagnosed NIDDM-Clinical and public health issues. Diab. Care. 1993;16:642-652.
36. Heine, R.J. Role of sulfonylureas in non-insulin-dependent diabetes mellitus: Part II "The cons" Horm. Metab. Res. 1996;28,522-526.
37. Hermann, L.S., Melander, A. Biguanides: basic aspects and clinical use. In: International textbook of diabetes mellitus. 2^nd edition Aiberti, K.G.M.M., Zimmet, P., DeFronzo, R. A., Keen, H. (szerk.) John Wiley&Sons Ltd. Chicester. 1997.841-864pp.
38. Hollander, A.P. Új orális szerek a II. típusú diabetes mellitus kezelésében. Orvostovábbk. Szle. 1996;3,1-7.
39. Hollander, P., Pt-Sunyer, X., Coniff, R. Acarbose in the treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care. 1997;20,248-253.
40. IDDM és NIDDM típusú cukorbetegségben követendő kezelési célkitűzések. Szerk.közlemény. Diab. Hung., 1994;2:20-21.
41. Jennings, P.E., Scott, N.A. et al. Effects of gliclazide on platelet reactivity and free radicals in type II diabetic patients: clinical assesment. Metabolism. 1992;41,Suppl.1:36-39.
42. Kerényi Zs. A diabetes mellitus epidemiológiája. In Diabetes mellitus (szerk.) Halmos T., Jermendy Gy. Medicina. 1997;pp.51-67.
43. Korányi L. A NIDDM genetikája. In Diabetes mellitus. (szerk.) Halmos T., Jermendy Gy. Medicina. 1997;pp.154-165.
44. Korányi L. Inzulin rezisztencia, hyperinzulinaemia. In Diabetes mellitus (szerk.) Halmos T., Jermendy Gy. Medicina. 1997;pp.113-127.
45. Korányi L. Inzulin rezisztencia: cukorbetegség-e a diabetes? Magy. Belorv. Arch. 1997;50:257-262.
46. Korányi L., Péterfai É. A glukóz toxicus hatása. In Diabetes mellitus (szerk.) Halmos T., Jermendy Gy. Medicina. 1997;pp. 133-139.
47. Kramer, W. Differentia? interaction of glimepiride and glibenclamide with the (3-cell sulfonylurea receptor II. Photoaffinity labeling of a 65 kDa protein by [3H] glimepiride. Biochim. Biophys. Acta. 1994;1191,278-290.
48. Kumar, S., Boulton, A. J. M. et al. Troglitazone, an isulin action enhancer, improves metabolic control in NIDDM patients. Diabetologia. 1996;39,701-709.
49. Lebovitz, H.E., Melander, A. Sulfonylureas: basic aspects and clinical uses. In: International textbook of diabetes mellitus. 2^nd edition. Alberti, K. G. M. M.. Zimmet, P., DeFronzo, R. A., Keen, H. (szerk.) John Wiley&Sons Ltd, Chichester, 1997. 817-840 pp.
50. Lefevbre P. Can exercise prevent the occurence of type II diabetes mellitus. Reducing the burden of diabetes. (Glaxo Wellcome) 1998;12:2-4.
51. Luzio, S.D., Cannon, N.J. et al. The influence of diet and sulphonylurea treatment on postprandial insulin and proinsulin concentrations in NIDDM. Diabetologia. 1995;38,A196.
52. Maihot, J. Efficacy and safety of gliclazide in the treatment of non-insulin-deoendent diabetes mellitus: a Canadian multicenter study. Clin. Ther. 1993;15,1060-1068.
53. Malaisse, W.J., Lebrun, P. Mechanisms of sulfonylurea-induced insulin release. Diabetes Care. 1990;13,(suppl.3):9-17.
54. Meneilly G.S., Tessier D. Diabetes in the elderly. Diab. Med. 1995;12:949-960.
55. Moller D.E., Flier J.S. Insulin resistance-mechanisms, syndromes and implications. N. Engl. J.Med. 1991;325:938-946.
56. Mueller, G., Satoh, Y., Geisen, K. Extrapancreatic effects of sulfonylureas. A comparison between glimepiride and conventional sulfonyl-ureas. Diab. Res. Clin. Pract. 1995;28,(suppl):S115-137.
57. Neel, J.V. The thrifty genotype revisited. The genetics of diabetes. Proceedings of the Serono Symp. 1987;47:283-293.
58. Noury, J., .Nandeuil, A. Comparative three-month study of the effcacies of metformin and gliclazide in the treatment of NIDD. Diabete. Métab. 1991;17,209-212.
59. O'Doherty R., Stein D.,Foley J. Insulin resistance. Diabetologia. 1997;40:B10-B15.
60. Pogátsa G. A diabetes per os terápiája Praxis. 1996;5,7-11.
61. Pogátsa G. A felnőttkori, vagyis a kettes típusú cukorbetek korszerű kezelése különös tekintettel a szív- és érszövődmények megelőzésére. Orvosképzés. 1992;67:83-91.
62. Pogátsa G. Az idős cukorbetegek gondozásának sajátosságai. Diab. Hung. 1994;2.13-19.
63. Pogátsa G. Cukorbetegek kezelése idős korban. Orvosképzés. 1994; 69:391-400.
64. Pogátsa G. Orális antidiabeticumok. In: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk.): Diabetes mellitus. Medicina Könyvkiadó, Budapest. 1997;215-228pp. 65. Pozzili, P. (ed) An introduction into the genetics of diabetes. Medpress Ltd. 1995.
66. Randle P.J., Garland P.B., Hales C.N., Newsholme E.A. On glucose fatty acid cycle. Its role in insulin sensitivity and metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet. 1963;2:785-789.
67. Reaven G.M. Hypothesis: muscle insulin resistance ("not-so") thrifty genotype. Diabetologia. 1998;47:482-484.
68. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease Diabetes, 1988;37:1596-1967.
69. Report of the Expert Committee on the diagnosis of Diabetes Mellitus. Diab. Care, 1997;20:1183-1197.
70. Saltiel, A.R., Olefsky, J.M. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type II diabetes. Diabetes. 1996;46,1661-1669.
71. Schade D.S., Boyle P.J. Insulin resistance, its role in health and diseas. IDF Bull. 1991;36:9-14.
72. Simon K., Winkler G., Vályi P., Szépvölgyi A., Gyulai M., Kórody T., Ory I. Cardiovasculáris veszélyeztetettség diabetes mellitusban. Diabetol. Hung. 1996;4:65-71.
73. Somogyi A. A habilitáció és rehabilitáció gyakorlati kérdései diabetes mellitusban. Diab. Hung. 1995;3:187-192.
74. Stenman, S., Melander, A. et al. What is the benefit of increasing on sulphonylurea following increased dosage. Ann. Int. Med. 1993;118,169-172.
75. Stern M. Diabetes and cardiovascular disease. Diabetes. 1995;44:369-374.
76. Tamás Gy., Kerényi Zs. Az orális antidiabeticumok helye a diabetes mellitus kezelésében I. rész. Kórház 1995;2,7-8,45-47.
77. Tamás Gy., Kerényi Zs. Az orális antidiabeticumok helye a diabetes mellitus kezelésében II. rész. Kórház 1995;2,9:7-10.
78. The World Health Report WHO Geneve. 1997;pp.47.
79. Thompson R.G., Gottlieb A.B., Organ K., Koltermann O.G. The human amylin analouge (AC 137) reduces glucose following Sustacal in patients with type II diabetes. Diabetes. 1995;44.Suppl.127A.
80. Turner, R., Cull, C., Holman, R. United Kingdom Prospective Diabetes Study 17: A 9-year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann. Intern. Med. 1996;124,136-145.
81. Unger, R.H., Grundy, S. Hyperglycaemia as an inducer as well as a consequence of impaired islet cell function and insulin resistance: implication for the management of diabetes. Diabetologia. 1985;28,119-121.
82. University Group Diabetes Programme: A study of the effect of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. Diabetes. 1970;19,(Suppl.2)474-830.
83. Waldhausl, W. Role of sulfonylureas in non-insulin-dependent diabetes mellitus: Part I."The pros" Horm. Metab. Res. 1996;28,517-521.
84. Winkler G., Simon K., Tóth, J., Gyulai, M. Szemléletváltozás a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Orv. Hetil. 1997;138:1043-1051.
85. Zimmet P. Diabetes care and prevention. Around the World in 80 ways. IDF Bull. 1991;XXXVI:29-32.
86. Zimmet P. Does NIDDM exist? A new look at the classification of diabetes. International Diabetes Monitor. 1992;4:1-5.
87. Zimmet P. Kelly West Lecture 1991. Challenges in diabetes epidemiology - From West to the rest. Diab. Care. 1992;15:232-249.
88. Zimmet P. NIDDM, an epidemic to come. Lecture on 16th IDF Congress Helsinki (Abstr). 1997.

5. A CUKORBETEGSÉG SZÖVŐDMÉNYEI

5.1. A CUKORBETEGSÉG HEVENY SZÖVŐDMÉNYEI

5.1.1. Diabeteses ketoacidosis

A cukorbetegség súlyos, néha életet is veszélyeztető szövődménye a ketoacidosis, amely főleg 1-es típusú cukorbetegségben lép fel, de ritkán 2-es típusú diabetesben is előfordul. Halálozása - amely leginkább gyermekeket és idős, polymorbid betegeket érint - még a korszerű kezelési módok ellenére is 3-10%.¹⁵

5.1.1.1. KÓRÉLETTANI ALAPOK
A ketoacidosis hátterében absolut vagy relatív insulinhiány, illetve a contrainsularis hormonok (glucagon, adrenalin, cortisol, növekedési hormon) túlsúlya áll. Az insulinhiány következményeként károsodik az intracellularis glucose-felhasználás, mivel az insulinra érzékeny szövetek (pl. izom) sejtjeibe nem képes bejutni a glucose. Ezért a sejtek energiatermelésükhöz a glucose helyett a zsírraktárakból származó zsírsavakat égetnek, amelyekből az acidosist okozó acetecetsav, ß-oxyvajsav és aceton (ketontestek) keletkezik. Eközben a gluconeogenesis (a glucagon és adrenalin hatására) fokozódik, a peripheriás glucose-felvétel csökken, következésképpen jelentős hyperglycaemia lép fel. Ezen kívül egyéb „catabolicus” folyamatok is fokozódnak.³

5.1.1.2. A DIABETESES KETOACIDOSIS OKAI
A diabeteses ketoacidosis oka az absolut vagy relatív insulinhiány.
Absolut insulinhiány okai:
a) kezdődő, vagy fel nem ismert és ezért kezeletlen 1-es típusú cukorbetegség
b) insulinkezelés elhagyása 1-es típusú cukorbetegségben
Relatív insulinhiány okai:
a) nem kielégítő insulin kezelés 1-es típusú cukorbetegségben
b) fokozott insulin szükséglet vagy insulinresistentia kialakulása 1-es típusú cukorbetegségben. Leggyakoribb oka az infectio, továbbá szívizominfarctus, trauma, stroke, thyreotoxicosis, phaeochromocytoma vagy egyéb súlyos betegség, illetve egyes gyógyszerek (pl. steroid, adrenerg agonista, somatostatin, stb.) kellően nem ellenőrzött adagolása. Leggyakoribb társtényező a beteg hiányos ismeretei, vagyis nem kielégítő oktatása.²⁶

5.1.1.3. A DIABETESES KETOACIDOSIS TÜNETEI
Szomjazás, polyuria, hirtelen súlyvesztés az osmoticus diuresist kísérő jelentős folyadékveszteség miatt. Legyengülés a „catabolicus” állapot miatt. Hányinger, hányás, néha peritonitisre (acut has!) emlékeztető hasi fájdalom (a ketontestek, a gyomor paresis és a kísérő ileus miatt), izomgörcsök (a fellépő kálium hiány következtében).

5.1.1.4. A DIABETESES KETOACIDOSIS KLINIKAI JELEI
Hyperventilatio (Kussmaul-légzés) az acidosis ellensúlyozására, száraz, forró, csökkent turgorú bőr, száraz nyelv, csökkent belnyomású szemgolyók, kifejezett, megtartott bőrredők, magas pulsusszám és alacsony vérnyomás a volumen hiány, illetve dehydratio miatt, zavart tudat, amely súlyos állapotban comához vezet.^3,23

5.1.1.5. A DIABETESES KETOACIDOSIS DIAGNÓZISA
A ketoacidosis a magas vércukorszint, acidosis és ketosis együttes fennállása alapján ismerhető fel. A gyors diagnózishoz, majd az állapot követéséhez nélkülözhetetlen a vér-, illetve a vizeletcukornak és ketontesteknek naponta többszöri vizsgálata - a beteg állapotától függő gyakorisággal - tesztcsíkokkal. Az állapot követéséhez szükséges még a carbamid, creatinin, natrium, kalium, chlorid, vérgázok és a vérkép időnkénti laboratóriumi ellenőrzése is.¹⁵ A laboratóriumi értékek alapján, a „(SeNa+SeK)-(SeCl + SeHCO₃)” képlet segítségével kiszámítható az úgynevezett „anion gap”, amelynek normál értéke kb. 12 mE/l, valamint a plasma osmolalitas, amelynek normál értéke kb. 300 mOsm/l, képlete „2*(SeNa+SeK)+ +Seglucose + SeKN”. A kálium értékét nem mindig veszik figyelembe. Klinikai vizsgálatok, mint a légzésszám, vérnyomás és pulsusszám mérése, továbbá a hydratio fokának megállapítása is szükséges az állapot követéséhez.

5.1.1.6. A DIABETESES KETOACIDOSIS KEZELÉSE
A ketoacidosis kezelése a normális anyagcsere-helyzet visszaállítását célozza. Elsőként a megfelelő só- és folyadékpótlásról kell gondoskodni a dehydrált állapot megszüntetése végett. Az első órában kb. 1000-1500 ml, a második órában 800-1000 ml physiologiás (0,9% NaCl) konyhasó oldatot kell infundálni, majd az állapot javulásával az adag 500 ml/óra mennyiségre csökkenthető. A folyadékszükséglet néha 7-8 liter is lehet az első 12 óra alatt. Közben a keringés állapotát és a serum electrolyt-szintet folyamatosan monitorozni kell! Az osmolalitas túl gyors csökkentése - a folyadékterek felhígulása és eltolódása miatt - ugyanis agyoedemát okozhat.
Insulint többnyire infusióban, ritkán bolusban, óránkénti kis adagban (0,1 NE/kg/óra) javasolt adni. Egyesek az i.m. adást is elfogadhatónak tartják. Mások kezdeti 20 NE-, majd ezt követően óránként 6-10 NE i.v. bolus adását javasolják. A klinikai tapasztalatok szerint elegendő az óránkénti 8 NE insulin. Agyoedema veszélye miatt a vércukorszint gyors (5 mmol/óra-nál gyorsabb) csökkentését célszerű elkerülni. Ezért elengedhetetlen a vércukor folyamatos ellenőrzése. Amennyiben a vércukor értéke 11 mmol/l alá csökken, akkor 5%-os glucose infusio adása javasolt.^32,44
Ketoacidosisban a vér pillanatnyi kálium-szintjétől függetlenül kálium-hiány alakul ki a szervezetben. Ezért a kálium pótlása kötelező. Annál is inkább, mivel a ketoacidosis kezelése (folyadékpótlás, insulinadás, acidosis-csökkentés, vizeletürítés) maga is kálium csökkentő hatású. A vér káliumszint ingadozása következtében pedig súlyos ritmuszavarok léphetnek fel. A káliumot feltétlenül infusióban, 20-30 mE/óra adagban javasolt adni (1 mE = 1 ml-nyi 7,4% KCl). EKG monitorozás hasznos a káliumszint követésében.
Bicarbonat adása ketoacidosisban javasolt, mivel a pH savi tartomány felé tolódása negatív inotrop hatású, továbbá vasodilatatiót, hypotoniát, agyi működési zavarokat és insulinresistentiát okoz. A bicarbonat pótlása - mellékhatásai miatt - általában csak a vér pH 7,1 alatti értéke esetén ajánlott. Az alkalizálás szövődményei a hypokalaemia, a légzésdepressio, a natrium túlterhelés, a csökkent oxyhaemoglobin dissociatio és a „rebound alkalosis” lehetnek. A bicarbonatot javasolt a káliummal együtt adva, lassan infundálni (20 mE K + 100 mE bicarbonat).^2,15
Szükséges lehet a kezelést alvadásgátlókkal, és szükség esetén a cerebralis oedemát csökkentő glycerin infundálásával kiegészíteni. Eszméletlenség esetén gyomorszonda és urokatheter bevezetése, valamint antibioticum adása javasolt.

5.1.2. Hyperosmolaris, hyperglycaemiás, nem ketoacidoticus syndroma

Elsősorban idősebb, 60-70 éves korú, 2-es típusú cukorbetegekben fordul elő, gyakran a betegség első jeleként. Ritkán előfordulhat fiatal cukorbetegekben és ketosisra hajlamos, 1-es típusú cukorbetegségben is. Mechanizmusa nem teljesen ismert.

5.1.2.1. KÓRÉLETTANI ALAPOK
A háttérben itt is a relatív insulinhiány és az ellenregulatiós hormonok, elsősorban a glucagon túlsúlya áll. Emiatt fokozódik a máj glucose-termelése (gluconeogenesis) és csökken a glucose peripheriás felhasználása. Ketosis, illetve acidosis azért nem lép fel, vagy azért jelentéktelen mértékű, mert bizonyos mennyiségű insulinkiválasztás még történik. Így a májat eléri bizonyos mennyiségű insulin, ezért a keletkező zsírsavak nem oxydálódnak ketontestekké, hanem a gluconeogenesisben vesznek részt. Ezen kívül a fellépő hyperosmolaritas és dehydratio is gátolja a lipolysist és ketogenesist. A serum hyperosmolalitása miatt a sejtekből víz áramlik ki (az agyi dehydratio okozza a tudatzavart) és osmoticus diuresis indul meg. A sejtek az elvesztett víz visszaszerzésére jelenleg még nem kellően ismert, úgynevezett „idiogen osmol” anyagokat (sorbit, aminosavak?) synthetisálnak, amelyek hatására a víz visszaáramlik a sejtekbe, ahol intracellularis oedemát idézhet elő.^18,33,40

5.1.2.2. A HYPEROSMOLARIS, HYPERGLYCAEMIÁS, NEM KETOACIDOTICUS SYNDROMA KIVÁLTÓ OKAI
A hyperosmolaris syndroma leggyakoribb kiváltó oka valamilyen acut betegség, fertőzés (légúti vagy húgyúti), stroke, infarctus, pancreatitis, thyreotoxicosis, illetve egyes gyógyszerek (pl. steroid, diureticum, cimetidin, immuran, stb.) kellően nem ellenőrzött adagolása, gyakran rossz szociális háttérrel párosulva.

5.1.2.3. A HYPEROSMOLARIS, HYPERGLYCAEMIÁS, NEM KETOACIDOTICUS SYNDROMA KLINIKAI TÜNETEI
Nagyfokú polyuria, polydipsia, exsiccosis, száraz nyelv, száraz, csökkent turgorú bőr, csökkent belnyomású szemgolyók, kifejezett, megtartott bőrredők, magas pulsusszám és alacsony vérnyomás, valamint fokozódó tudatzavar a syndroma tünete, amely súlyos állapotban eszméletlenséghez, comához vezethet. A tünetek általában lassan, napok alatt fejlődnek ki.

5.1.2.4. A HYPEROSMOLARIS, HYPERGLYCAEMIÁS, NEM KETOACIDOTICUS SYNDROMA LABORATÓRIUMI JELLEMZŐI
Extrém, általában 30 mmol/l értéknél magasabb hyperglycaemia, magas, általában 320 mOsm/l értéknél nagyobb serum osmolalitas, emelkedett serum creatinin-, -carbamidnitrogen- és -nátriumszint, valamint a súlyos dehydratio egyéb laboratóriumi jelei, számottevő ketoacidosis nélkül lehetnek a nem ketoacidoticus syndroma laboratóriumi jellemzői. Magasak lehetnek a serum enzymszintek, amelyek a „complex”, multisystemás kórfolyamat következményei. A multisystemás kórfolyamat miatt a betegség mortalitása ma is igen magas, 10-20%.

5.1.2.5. A HYPEROSMOLARIS, HYPERGLYCAEMIÁS, NEM KETOACIDOTICUS SYNDROMA KEZELÉSE
A rehydratio a legfontosabb lépés az extrém dehydratatio miatt. A gyakran 6-8 liternyi folyadékhiányt kell pótolni 300-500 ml/óra sebességgel, óvatosan adagolandó isotoniás oldattal. Egyesek a 0,45%-os konyhasó oldatot tartják alkalmasabbnak a pótlásra. Itt is hangsúlyozzuk, hogy a serum osmolalitást folyamatosan monitorozni kell, enélkül ugyanis igen nehéz az isotoniát biztosítani, illetve az agyoedema kialakulását megelőzni. Amennyiben hypernatraemia is fennáll hypotoniás konyhasóoldat, normo- vagy hyponatraemiában pedig isotoniás konyhasóoldat infusiója javasolt. A volumenpótlás módja nagy figyelmet igényel a folyadékterek eltolódásának nehéz követhetősége miatt. Agyoedema jele esetén hyperosmolaris glycerin vagy mannit adandó.
Az insulin adása hasonló elvek alapján történik, mint ketoacidosisban, csak általában kisebb összinsulin mennyiség szükséges az állapot rendezéséhez. Az agyoedema megelőzése miatt fontos a vércukor fokozatos (4-5 mmol/óra) csökkentése, óránkénti, kis adagokban alkalmazott insulin adásával. 14 mmol/l vércukorértéket elérve glucose infusiót célszerű adni.^4,18,40
A betegek - állapotuk rendezése után - diétával vagy oralis antidiabeticus gyógyszerek kombinációjával többnyire egyensúlyban tarthatók.

5.1.3. Tejsav-acidosis

Cukorbetegségben meglehetősen ritka a tejsav-acidosis előfordulása. Leggyakrabban kellően nem ellenőrzött biguanid kezelés, ritkábban anaerob viszonyokat kiváltó acut betegség következtében alakul ki.

5.1.3.1. KÓRÉLETTANI ALAPOK
A tejsav normális anyagcseretermék, a glycolysis során keletkezik, és a májban a Cori-kör folyamatában glucose-zá alakul. Normális vérszintje 0,4-1,2 mmol/l. A tejsav felhalmozódása tejsav-acidosishoz vezet. Kialakulásának két fő típusa ismeretes. Az egyik típusra a szöveti hypoxia, keringési elégtelenség, shock, hypotonia a jellemző, amely pusztán az anaerob viszonyok következménye. A másik típus a májbetegségek, veleszületett anyagcserezavarok és gyógyszerek által kiváltott anyagcsereállapot. Az utóbbihoz tartozik a phenformin, metformin és igen ritkán - májbetegeknél - a butylbiguanid (Adebit) okozta tejsav-acidosis.

5.1.3.2. TEJSAV-ACIDOSIS TÜNETEI
Tejsav-acidosisban a metabolicus acidosis jelei észlelhetők. Így a vér pH értéke 7,3-nál általában alacsonyabb, csökkent a bicarbonat-, és emelkedett (5 mmol/l feletti) a tejsav vérszintje. Jellemző a ketontestek hiánya és a jelentősen emelkedett „anion gap”.⁸

5.1.3.3. TEJSAV-ACIDOSIS DIAGNÓZISA
Tejsav-acidosis fennállására kell gondolnunk, ha anaerob viszonyokat előidéző betegségben, vagy biguanid kezelés során a metabolicus acidosis tünetei jelentkeznek. A diagnózist a laboratóriumi vizsgálat positiv eredménye, vagyis a serum tejsav 5 mmol/l feletti értéke igazolja.

5.1.3.4. TEJSAV-ACIDOSIS KEZELÉSE
A valódi tejsav-acidosis insulin refractaer állapot. Súlyos acidaemia esetén bicarbonat infusio adása szükséges, akár többszáz mEq-nyi mennyiségben. Dichloroacetat adásával is próbálkozhatunk, amely a piroszőlősav-dehydrogenase enzym „activatora”. Szükség lehet oxygen adására, peritonealis dialysisre vagy haemodialysis elvégzésére is. Rendkívül fontos annak ismerete, hogy idős cukorbetegeknél kerülendő a biguanid adása keringési, légzőszervi (hypoxiás) és májbetegség fennállásakor!^36,39
A diabeteses ketoacidosishoz társuló lactacidaemia kezelése nem különbözik a 5.1.1.6. pontban leírtaktól.

5.1.4. Hypoglycaemia

Ehelyütt csak a cukorbetegség gyógyszeres kezelésével összefüggő, „crisis” állapotot jelentő hypoglycaemiát tárgyaljuk, és nem térünk ki az endogen (spontán), illetve functionalis (stimulativ) hypoglycaemia különböző formáinak ismertetésére.

5.1.4.1. KÓRÉLETTANI ALAPOK
A sejtek, elsősorban az agysejtek normális működéséhez meghatározott mennyiségű (1 mg/kg/perc) glucose jelenléte szükséges. Abban az esetben, ha a vércukor 3,0-3,5 mmol/l érték alá csökken, kémiai hypoglycaemia áll fenn. Amennyiben a betegnél ebben az állapotban klinikai tünetek (sympathoadrenerg, neurológiai) is jelentkeznek, akkor klinikai hypoglycaemiáról beszélünk. A vércukor csökkenésekor, a „compensatio” jeleként, az ellenregulatiós hormonok, elsősorban a glucagon- és az adrenalinszint emelkedése észlelhető. Ugyanakkor az is ismert, hogy az agy egyes részeinek glucose-érzékenysége eltérő. Továbbá egyénenként változó a hypoglycaemia érzékelésének küszöbértéke, és a kórosan magas vércukorérték viszonylag gyors csökkenése hypoglycaemiára jellemző tünetekkel is járhat. Másrészt a hypoglycaemia tartós fennállásakor mérséklődik a vércukorcsökkenésre adott válasz, sérül az autonom functio, hiányossá válik az ellenregulatio, és a vércukorcsökkenés klinikai tüneteinek az érzékelése. Emiatt a beteg önkezelésre képtelen állapotba juthat.^11,13

5.1.4.2. A HYPOGLYCAEMIA ELŐFORDULÁSA
A hypoglycaemia a leggyakoribb „crisis”-állapot a cukorbetegség kezelésében. Gyakorisága a kezelési módtól függően változó. Az irodalmi adatok szerint, insulinkezelés során szinte elkerülhetetlen a fellépése. Hagyományos insulinkezelés esetében, nagy általánosságban heti 1-2 enyhébb-, és évi 1-2 súlyosabb állapot fordul elő. Intenzív insulinkezelés esetén a súlyosabb epizódok előfordulása 25%-kal növekszik a heti két enyhébb rosszullét mellett - a DCCT tanulságai szerint.¹⁹ Oralis antidiabeticus gyógyszerekkel (sulfanylureával) kezelt, 2-es típusú cukorbetegek 6-10%-ánál havi gyakorisággal is előfordulhat súlyosabb hypoglycaemia. Gyakran ismétlődő, hosszan tartó alacsony vércukorszint előbb-utóbb súlyos mentalis-leépülést okoz. Mortalitása 4-10%. Az idősebb betegek a veszélyeztetettebbek.⁹

5.1.4.3. A HYPOGLYCAEMIA LEGGYAKORIBB OKAI
A hypoglycaemia előfordulásának leggyakoribb oka az inadequat insulin adag. Így előfordulhat hypoglycaemia szándékos túladagolás, az insulin változó gyorsaságú felszívódása, étrendi hiba, alkohol fogyasztás, az étkezés nem megfelelő szénhydrat tartalma, az étkezési időpont be nem tartása, a fizikai tevékenység okozta fokozott energiafelhasználás, esetleges hypoendocrin állapot, a károsodott ellenregulatio, veseelégtelenség, májbetegségek, és idős cukorbetegeknél az elhúzódó hatású sulfanylurea vagy más gyógyszer (pl. a salicylat, sulfonamid, ß-blockoló, alvadásgátló) okozta interactio, stb. miatt.¹

5.1.4.4. A HYPOGLYCAEMIA TÜNETEI
A hypoglycaemia klinikai tüneteit a vércukorcsökkenés okozta adrenerg- vagy cholinerg-izgalom, valamint a neuroglycopenia fellépése idézi elő. Adrenerg tünet a szívdobogás, az anxietas, a nyugtalanság és az izomremegés. Cholinerg tünet az izzadás, az éhségérzés, a zsibbadás és a hányinger. Neuroglycopeniás tünet a koncentrálás hiánya, a psychomotoros dysfunctio, az időérzékelési vagy színfelismerési képtelenség, a megváltozott viselkedés, az emlékezetzavar, a meglassúbbodott mozgás és gondolkodás, az agresszivitás.
A tünetek a vércukorszint értékétől és annak csökkenési sebességétől függően, valamint egyénenként is változók, és különböző kombinációban fordulhatnak elő.
Hypoglycaemiás coma esetén a beteg eszméletlen, pupillái tágak, reflexei élénkek, bőre hideg, nedves, verejtékes, néha hemiplegia vagy epilepsiaszerű görcsök lépnek fel. Az EKG-n vezetési zavarok észlelhetők, néha szívizominfarctus alakul ki.

5.1.4.5. A HYPOGLYCAEMIA KEZELÉSE
A beteg képes saját magát kezelni, ha tudata megtartott és enyhék a hypoglycaemia tünetei. Ilyenkor 10-20 g gyorsan felszívódó, cukrot nem tartalmazó szénhydratot (gyümölcslé, tej) kell fogyasztania. Kifejezettebb tünetek esetén cukros ital (Coca-Cola, Pepsi-Cola, cukros víz) fogyasztandó. A leggyorsabban 10-15 g (4-6 tabl) vízben oldott szőlőcukor (glucose) szűnteti meg a tüneteket. Ezért célszerű, ha a beteg mindig tart magánál szőlőcukrot vagy annak hiányában 4-5 db kockacukrot (saccharose), amelyet szükség esetén vízben feloldva megihat. Amennyiben a vércukor további csökkenésére lehet számítani, akkor 10-20 g lassan felszívódó (kenyér, keksz stb) szénhydratot is kell adni. A beteget ki kell oktatni annak megfigyelésére, hogy mennyi cukrot kell elfogyasztania, nehogy túladagolás miatt hyperglycaemiás állapotba kerüljön.
Amennyiben a beteg tudata zavart és önmaga ellátására már képtelen, de közelében segítő személy van, úgy a beteget cukros itallal kell megitatni. Eszméletlen beteget tilos itatni! Amennyiben szájon át nem etethető vagy itatható a beteg, akkor 40%-os glucose oldatot kell intravenásan adni, általában 10-30 ml mennyiségben. Glucagon (1 mg) s.c., i.m., esetleg i.v. injectiója is hatékony, de csak telített glycogen raktárak (megfelelő tápláltsági állapot) esetén. Glucagon adására főleg kis gyermekeknél, ritkán felnőtteknél, akkor kerül sor, ha a glucose i.v. adása eleve kilátástalan vagy sikertelen.
Sulfanylurea okozta hypoglycaemiában a beteg tartós - akár napokig tartó - glucose infusióra szorul. Acarbose (Glucobay) kezelés esetén csak szőlőcukrot érdemes adni, mivel egyéb, szájon át adott szénhydrat elbomlása gátolt.¹⁰

5.2. A CUKORBETEGSÉG IDÜLT SZÖVŐDMÉNYEI

5.2.1. Az idült szövődmények kialakulásának összetevői

5.2.1.1. POLYOL ANYAGCSEREÚT
Tartós hyperglycaemiában a glucose elégetésének és raktározásának egy része a polyol anyagcsereútra tevődik át: GLUCOSE - aldose-reductase - SORBITOL - sorbitol-reductase - FRUCTOSE. A polyol-út közti-termékeinek osmoticus hatása közvetlenül károsítja a sejteket és szöveteket, amely a myoinositol és Na-K-ATP-ase aktivitásának csökkenéséhez vezet. Elméletileg, az aldose-reductase enzym gátlásával, illetve a myoinositol pótlásával a probléma megoldhatónak látszik. Az aldose-reductase-gátlók azonban nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. A myoinositol rendszeres adása pedig gyakorlatilag kivihetetlen.^24,25

5.2.1.2. NEM ENZYMATICUS GLYCATIO
A magas reakcióképességű glucose enzymaticus segítség nélkül is képes kapcsolatba lépni más anyagokkal, így fehérjékkel is. Ennek egyik formája a glycatio. A glycatio folyamatában először Schiff-basis keletkezik, amely a még reversibilis Amadori productummá alakul át. Tartós hyperglycaemia esetén azonban a glycatio folyamata irreversibilissé válik, vagyis kialakulnak a véglegesen glycalt végtermékek, amelyeket „advanced glycolisation endproductsnak” (AGE) nevezünk. A szerkezeti fehérjék nem enzymaticus, postsyntheticus glycatiója, illetve a glycalt fehérjék közötti nem kívánatos kapcsolatok (keresztkötések) kialakulása a fehérjéknek nemcsak a szerkezetét változtatja meg, hanem a működésüket is károsítja, módosítja. A nem enzymaticus glycatiónak azonban vannak a klinikumban értékesíthető, előnyös következményei is. Ugyanis, a haemoglobin és a fructosamin glycalt alakzatai felhasználhatók az anyagcsere állapotának, az anyagcserezavar súlyosságának hosszabb-rövidebb távú jellemzésére.
A nem enzymaticus glycatio gyógyszeres gátlása kedvező hatású lehet. Állatkísérletekben az aminoguanidint találták hatásosnak, a nitrogen monoxid [EDRF-NO] synthesisét gátló hatása azonban megakadályozza klinikai alkalmazását.²⁹

5.2.1.3. FOKOZOTT PROSTAGLANDIN SYNTHESIS
Állatkísérletek tanúsága szerint, a glucose-ból közvetlenül diacylglycerin is keletkezhet, amely fokozza a protein-kinase-C activitasát a retina capillaris endothel-sejtekben, a szívizomsejtekben és a glomerulusokban. Ezáltal növekszik a prostaglandin synthesishez szükséges arachidonsavszint, amelyből elsősorban a keringésre káros prostaglandinok (TXB2, PGF, stb.) termelődnek cukorbetegségben.

5.2.1.4. OXYDATIV STRESS
Hyperglycaemiás állapotokban az oxydativ terhelés megnő, amely - elsősorban a „low density lipoprotein” (LDL) oxydatio fokozásán keresztül - az atherosclerosis gyorsulásához vezethet. Az oxydált vagy glycalt LDL a már acetylált LDL-receptorokhoz is kötődik, így kórossá válik a sejtek - macrophagok - cholesterin tartalma, és a romló LDL-HDL arány csökkenti az endothel sejtek prostacyclin synthesisét. Következésképpen feltételezhető, hogy a gyökfogó, illetve antioxydans anyagok alkalmazása gyógyhatású lehet.⁴¹

5.2.1.5. HEPARAN-SULPHAT-PROTEOGLYCAN (HS-PG)
A proteoglycanok közül a heparan-sulphat-proteoglycan (HS-PG) fontos szerepet játszik a glomerulus basalmembranjához tartozó extracellularis matrix szerkezetének és működésének fenntartásában. A negativ töltésű HS-PG akadályozza ugyanis a szintén negatív töltésű albumin és IgG-molekulák átjutását a basalmembranon. Ezért a HS-PG csökkent synthesise szerepet játszhat a fokozott albumin ürítés kialakulásában diabetesben.¹⁴

5.2.1.6. A HAEMOSTASIS, ILLETVE ANNAK HAEMORHEOLOGIAI SZEREPE A CHRONICUS DIABETESES SZÖVŐDMÉNYEK KIALAKULÁSÁBAN
Köztudott, hogy a vér fibrinogenszintje a plasmaticus áramlási viszonyok egyik legfontosabb meghatározója és a vascularis kockázat egyik legfontosabb eleme. Diabeteses angiopathiában végzett haemorheologiai és haemostasis vizsgálatok a plasma fibrinogen szintjének kifejezett emelkedését mutatták ki, nemcsak manifest diabetesben, hanem a szénhydrat-anyagcsere enyhe zavarában (IGT) is. Ezenkívül gyakran fokozott a thrombin-generatio, annak ellenére, hogy diabetesben rendszerint magasabb az antithrombin-III szintje. Az ellentmondás magyarázata, hogy cukorbetegségben kisebb az antithrombin-III biológiai activitása, mivel gyengébb a kötődése a heparin cofactor-II-hez és az erek lipoprotein-lipase enzymjéhez. Ezért szükséges nagyobb adag heparin a terápiás hatás eléréséhez cukorbetegségben, mint anyagcsere-egészséges állapotban.
Egyes irodalmi adatok a véralvadási rendszer természetes inhibitorainak, a protein-C és protein-S szintjének csökkenésére, a fibrinolysis összetevőinek megváltozására, a szöveti plasminogen-activator (tPA) csökkent termelődésére, és a plasminogen-activator-inhibitor (PAI-1) emelkedett képződésére utalnak diabetesben. 2-es típusú cukorbetegségben kedvezőtlen a tPA és PAI-1 szintjeinek aránya is.
A fibrinolysis működésének alakulása ellentmondásos. Szövődménymentes, 1-es típusú cukorbetegekben ugyanis normális vagy gyorsult, angiopathiás betegekben pedig lassult. Tehát nem mindig egyértelműen kórjelző. Az oralis antidiabeticumok közül csak a gliclazid befolyásolja kedvezően a kóros fibrinolysist.
A diabeteses angiopathiák kialakulásában alapvető tényező az endothelium kisebb zavara is, amelynek hatására megváltozik a helyi károsodások elhárításában jelentős szerepet játszó, „klasszikus”, primaer haemostasis. A primaer haemostasis nem más ugyanis, mint az endothelium károsodása helyén fellépő throbocytaadhaesióból és thrombocytaaggregatióból képződő thrombocytathrombus, amely alatt a sérült endothelium épsége gyorsan helyreáll. Az endothelium zavara esetén azonban a thrombocytathrombus-képződés nem áll le, és ez angiopathia kialakulásához vezet. Tovább rontja a primaer haemostasis zavarát, hogy tartós hyperglycaemiában, a glycalt haemoglobin magas szintje esetén, különösen 2-es típusú cukorbetegségben fokozott a thrombocyta-activatio (a vérlemezkék érzékenysége és adhaesiója), emelkedett a thrombocyta specificus ß-thromboglobulin szint, gyorsult a thrombocyták arachidonsav anyagcseréje (erőteljesebb a vérlemezkék thromboxan képzése), csökkent az endothelsejtek prostacyclin synthesise és magas lehet az endothelium károsodását jelző von Willebrand-factor szintje. Utóbbi azonban nem egyértelműen kórjelző, mivel a von Willebrand-factornak, mint acut fázis fehérjének a szintje egyébként is ingadozhat. Így a thrombomodulin szintjének emelkedése megbízhatóbb jele a vascularis laesiónak.^35,45
5.2.1.7. AGE MOLEKULÁK HATÁSA A HAEMOSTASISRA
A glycalt végtermékek fokozottabban kötik meg az immunglobulint, elősegítik a „low density lipoprotein” subintimalis lerakódását, katalizálják a szabadgyök-reactiókat, rontják az endogen heparanok hatását, növelik az intima proliferatiós készségét, fokozzák a PAI-1 elválasztást (ezáltal localisan gátolják a fibrinolysist), növelik az endothelsejtek szöveti alvadási tényezőjének synthesisét és fokozzák saját receptoraik RAGE expressióját. A glycalt végtermékekhez, illetve receptoraikhoz kötődő molekulák (pl. tumor necrosis factor) maguk is beindíthatják a véralvadás mechanismusát. Továbbá romlik a glycalt haemoglobin oxygen-transport működése, így helyi hypoxia alakul ki. Fokozódik a glycalt collagen thrombogenitása és csökken a glycalt „low density lipoprotein” bomlása. Végül a glycatio folyamata közvetlenül is károsíthatja mind az endotheliumot, mind annak basalmembránját.

5.2.2. Terápiás megfontolások

1-es típusú cukorbetegségben a DCCT-, 2-es típusban a UKPDS eredményei igazolták, hogy a tartós euglycaemia megelőzi a diabetes idült szövődményeinek kialakulását. A UKPDS kimutatta továbbá, hogy nincsen különbség a sulfanylurea és az insulin kezelés között sem az anyagcserére gyakorolt hatásukban, sem az idült szövődmények előfordulásában. Elhízott, 2-es típusú cukorbetegek kezelésében pedig még az insulinnál is előnyösebbnek találták a metformint - feltehetőleg a testsúlynövekedés elmaradása miatt.
Heparin kezelés esetén figyelembe kell venni, hogy cukorbetegségben nemcsak nagyobb heparin adag szükséges a terápiás hatás eléréséhez, mint egyébként, hanem csak a kis molekulatömegű heparin hatásos, amennyiben az antithrombin-III glycalttá válik. Perioperativ prophylaxisban is a kis molekulatömegű, kisebb lipolyticus hatású heparinok adása javasolt. Időskori hyperosmolaris coma esetén a fokozott thromboembolia-hajlam miatt, heparin intravenás adása indokolt.
Diabeteses microangiopathiában a thrombocyta-hyperfunctio rendezésére megkísérelt, tartós aspirin-kezelés nem hozta meg a várt sikert. Az ugyancsak cyclooxygenase bénító ticlopidin retinopathiában bizonyult a legkedvezőbb hatásúnak.

5.2.3. Az idült szövődmények fajtái

5.2.3.1. MICROANGIOPATHIÁK

5.2.3.1.1. Retinopathia diabetica
A diabeteses retinopathia okai a hyperglycaemia és a glycatio hatására kialakuló basalmembrankárosodás, romló oxygen ellátás és a szöveti ischaemia. Hatásukra elvékonyodik, kitüremkedik (microaneurysma) és fokozottan áteresztővé válik a capillarisok fala, majd növekvő exsudatio alakul ki. Később a capillarisokban és microaneurysmákban a vér megalvad, így a capillarisok elzáródnak. A szöveti hypoxia érújdonképződést (neovascularisatiót) indít meg. Az újonnan képződött erek fala azonban törékeny, ezért bevérzések keletkeznek a retinában. Az ischaemiás területekből felszabaduló vasogeneticus termékek további érújdonképződést okoznak, elsősorban a látóidegfő, a retina és a csarnokzug, illetve a szivárványhártya területén. Ezekből az erekből praeretinalis, üvegtesti vérzések indulhatnak el és következményes kötőszövetes proliferatiót, illetve üvegtesti homályt okozhatnak.
A szemészeti szövődmények kockázati tényezői közül elsődleges a tartósan magas vércukorszint, illetve annak nagyfokú, hypoglycaemiáig menő ingadozása, amely károsítja a retina ereit. Ezenkívül a magas vérnyomás is hozzájárul az érfal károsodásához. Természetesen minden egyéb stresshatás (terhesség, műtét, intercurrens betegségek, stb.) - miután vércukoringadozást okoz - hozzájárulhat másodlagosan a retinopathia progressiójához.

5.2.3.1.1.1. Epidemiológia
A retinopathia kialakulása függ a cukorbetegség fennállási idejétől, a kezelés minőségétől, a beteg életkorától és a cukorbetegség típusától. Emellett a genetikai tényezők szerepe is jelentős.
A kezelés minőségének hatása a betegeknek csak mintegy 80%-ában érvényesül. 10%-ban jó kezelés mellett is hamar kialakul, a másik 10%-ban pedig a rossz anyagcserehelyzet ellenére sem alakul ki retinopathia. A retinopathia gyakran együtt jár nephropathiával. A súlyos nephropathiát pedig mindig magas vérnyomás kíséri.
1-es típusú cukorbetegeknél az első 5-10 évben nagyon ritka a retinopathia. Későbbi előfordulása 25-50%, 15 éves cukorbetegség után pedig a betegek mintegy 80%-ánál észlelhetők a retinopathiára jellemző szemfenéki elváltozások.
Gyermekkori, 1-es típusú cukorbetegségben alakul ki legkorábban és a leggyakrabban retinopathia, amelynek proliferativ formája már 15 éves életkorban is súlyos látásromlást okozhat. A felnőtt és időskori, 1-es típusú cukorbetegségben csak jelentősen hosszabb betegségtartam (25-50 év) után, mintegy 25%-ban alakul ki a retinopathia proliferativ formája, a maculopathia.
A proliferativ retinopathia a betegség első 10 évében általában ritka, 15 éves betegségtartam után 14-17%-ra tehető az előfordulása.

5.2.3.1.1.2. A retinopathia osztályozása

5.2.3.1.1.2.1. Praeklinikai időszak
A retinopathia legkorábbi tünete a microaneurysmák megjelenése, amelyek a capillarisok kis kidudorodásai és apró piros pontokként tűnnek elő. Mindig capillaris érelzáródásokkal járnak együtt, tehát áramláshiányos területek alakulnak ki. Utóbbiak egyszerű szemfenék tükrözés alkalmával nem észlelhetők, csak fluorescein angiographiával mutathatók ki. A microaneurysmától érintett capillarisok permeabilitása megnövekedett.

5.2.3.1.1.2.2. Háttér retinopathia
A háttér retinopathia extravasalis tünetekkel jár. A vérzések kis (pontszerű) vagy nagy (tócsaszerű) foltokként látszanak a retinán. A perivasalis térben a basalmembran megvastagodása mellett oedema jelentkezik, amelyben megjelennek a hyalin depositumok, amelyek az úgynevezett „kemény” exsudatumok sárga-fehér csillogó foltjait alkotják. Ezek gyakran köralakban, a kóros permeabilitású capillarisok körül, nagy kiterjedésű exsudatumokká folynak össze.
A maculopathia ezeknek az elváltozásoknak a macula tájékán fellépő formája, amely súlyosan rontja és veszélyezteti a látást, mivel a macula az éles-látás helye. A maculopathia együtt járhat a terület oedemájával, amely hozzájárulhat a vakság gyors kialakulásához. Az oedemát nehéz felismerni. Jelenlétét - a hagyományos szemfenéktükrözéskor - a macula területén észlelhető szürke discoloratio jelzi. Oedema esetén gondolni kell a maculopathia és a nephropathia együttes fennállására!

5.2.3.1.1.2.3. Praeproliferativ tünetegyüttes
A háttérretinopathia utáni állapotot a praeproliferativ tünetegyüttes jellemzi. Ennek összetevői a vena-abnormalitások (tágulat, érhurok) és az intraretinalis microvascularis abnormalitás (IRMA). Utóbbi számos elzáródott capillaris összességéből és az intraretinalis érújdonképződésekből áll, amelyek még a retina síkjában helyezkednek el.
Kimutatásához szintén fluorescein angiographia szükséges (FAG).
A retinalis microthrombusok körül megduzzadt idegrostok és exsudatiók, vattatépésre hasonlító, úgynevezett „puha” exsudatumok is megjelennek.
A retina ischaemiája elősegíti az érújdonképződést, amely a retina további károsodását okozza.

5.2.3.1.1.2.4. Proliferativ tünetegyüttes
Amennyiben a retinopathiára jellemző elváltozások - az újdonképzett erek vagy kötőszövetes kötegek - kiemelkednek a retina síkjából, proliferativ retinopathiáról beszélünk.
Kezdetben csak a retina rétegei között, az anoxiás területek szélén látható neovascularisatio mellett észlelünk a látóidegfő értölcséréből kiinduló és az üvegtestbe törő érújdonképződést. A súlyos hypoxiát a megnövekedett érhálózat jelzi. A nagyobb erek fölött kialakuló fibrinkötegekbe újonnan képződött, praeretinalis erek nőnek bele, amelyek sérülékenyek. Az üvegtesti határhártyát vérzések, újdonképzett érkötegek törik át. A retinából kilépő, zsugorodó érkötegek és üvegtestmaradványok húzó hatása a retina szakadását, részleges vagy teljes leválását okozhatja, majd a fokozódó, a szem minden rétegére kiterjedő érújdonképződés a secundaer glaucoma kialakulásához vezet.
A diabetes retinopathia végső állapota a vaksághoz vezető üvegtesti vérzés és retinaleválás.

5.2.3.1.1.3. A diabeteses retinopathia megelőzése és kezelése
Napjainkban már egyértelmű bizonyítékokkal rendelkezünk azt illetően, hogy a közel normoglycaemiás anyagcserevezetés alapvető fontosságú a primaer és a secundaer praeventio szempontjából. Szerencsére, az intenzív insulinkezelés bevezetésével biztosítható a közel normoglycaemiás anyagcserevezetés.
Időben felfedezett szemfenékkárosodás esetén a jó anyagcsere-vezetés kedvező hatását a calcium dobesylat (Doxium) nagy adagjainak alkalmazása javíthatja. Később, az érújdonképződés kezdeti szakaszában, jó anyagcsere paraméterek mellett, még a laser-kezelés is segítheti stabilizálni az állapotot.
Fontos, hogy a gyógyszeres kezelés ne altassa el éberségünket, ne menjünk el a magasabb vércukor- és HbA_1c-értékek mellett és, ha indokolt ne késlekedjünk a laser-kezelés elkezdésével.
A laser-kezelés a hypoxiás retina területek feláldozása révén megvédi az éles-látás helyét, illetve lassítja a retinopathia progressióját.
A laser-kezelés irányulhat magukra a retinopathiás elváltozásokra (aneurysma, érújdonképződés, vérzés), illetve a megbetegedett capillarisok által ellátott hypoxiás retina-területekre. Az előbbit „közvetlen”, az utóbbit „közvetett” kezelési módnak nevezzük. Az eredmények az „indirect” kezelési mód mellett szólnak és csak ritkán indokolt a „direct” kezelés.
A már kifejlődött retinopathiát a túl alacsony vércukorszintek (hypoglycaemiák), illetve a jelentős vércukorszint ingadozások ronthatják, ezért alapvető a kiegyensúlyozott anyagcserevezetés. A terhesség során észlelt retinopathia-progressio megfelelő preconceptionalis gondozással megelőzhető.

5.2.3.1.1.3.1. Vitrectomia
A technika fejlődése lehetővé teszi ma már az üvegtesti vérzések, illetve a hozzájuk tartozó, és a retina leválását előidéző elváltozások sebészi eltávolítását, vagyis a vitrectomia elvégzését. Ekkor a fibrosus kötegekkel és az elfajult vagy bevérzett érújdonképződésekkel benőtt üvegtestet eltávolítják, és a retinát húzó és leválasztó kötegeket oldják. A műtét kiegészíthető endolaser kezeléssel is, amely rögzíti a retinát és lassítja a retinopathia további progressióját.^3,12,30
A gyógyszerek hatóanyagtartalmát és kiszerelését lásd a 5.1. TÁBLÁZATBAN.

5.2.3.1.2. Nephropathia diabetica
A nephropathia diabetica napjainkban is jelentős tényezője a cukorbetegek halálozásának és leggyakoribb oka a végstádiumú vesebetegségeknek. A nephropathia diabeticában megbetegedettek halálozása közel százszorosa az egészséges népességének. Kialakulása és lefolyása különböző 1-es, és 2-es típusú cukorbetegségben. Az 1-es típusú cukorbetegség első 10 évében ritka a nephropathia, majd emelkedik előfordulása, és a betegség 25-30. éve körül a leggyakoribb. Harminc éves betegségtartam után ritkán jelentkezik. Férfiakban és gyermekkorban fellépő, 1-es típusú cukorbetegségben gyakrabban fordul elő, sőt egyesek szerint a pubertas maga is kockázati tényező. Az 1-es, és a 2-es típusú cukorbetegségben kialakuló nephropathia praevalentiájával kapcsolatos irodalmi adatok jelentősen szórnak. Újabb adatok szerint az 1-es típusban átlagosan 40% (25-50%), de a javuló anyagcserevezetésnek köszönhetően előfordulása csökken. 2-es típusban a nephropathia gyakoriságával kapcsolatos irodalmi adatok még szélsőségesebbek (<5%->25%), de újabban ebben a típusban is 40% körülinek becsülik előfordulását. Absolut számban kifejezve a 2-es típusú nephropathiás cukorbetegek száma természetesen lényegesen nagyobb, mint az 1-es típusban, amelyet az is magyaráz, hogy a 2-es típusú cukorbetegek száma is nagyobb, sőt egyre nő.

5.2.3.1.2.1. Nephropathia diabeticát kiváltó tényezők

5.2.3.1.2.1.1. Genetikai tényezők
Az örökletes tényezők szerepére utal, hogy egyes betegek esetében a rossz anyagcsere-ellenőrzés ellenére sem jelentkezik diabeteses nephropathia, másoknál pedig a folyamatos normoglycaemia ellenére is hamar kialakul. Továbbá diabeteses nephropathiás szülők gyermekei gyakrabban nephropathiásak, illetve ellenkezőleg, a nephropathiától mentes szülők diabetes gyermekei kevésbé tarthatnak nephropathia kialakulásától. A férfiak veszélyeztetettebbek, mint a nők. Biokémiai szempontból ezek a tények a vörösvértestek natrium-lithium cseretransportjának egyénenkénti, illetve nemenkénti különbözőségével, illetve a N-acetyltransferase enzym (gyógyszer acetylator jelleg), valamint a heparan-sulphat-proteoglycan mennyiségét meghatározó N-desacethylase enzym genetikai polymorphismusával magyarázhatók. Továbbá a fokozott natrium-lithium cseretransport hypertoniára és nephropathiára, a lassú acetylator phenotypus pedig fokozott albuminürítésre hajlamosít. Emellett a hyperglycaemia az 1-es típusú cukorbetegek többségében nem, a nephropathiára hajlamos betegekben ellenben csökkenti a heparan-sulphat-proteoglycan mennyiségét meghatározó N-desacethylase enzym activitasát. Tekintettel arra, hogy a negatív töltésű heparan-sulphat-proteoglycan akadályozza az ugyancsak negatív töltésű albumin és IgG-molekulák átjutását a basalmembranon, a heparan-sulphat-proteoglycan csökkenése rövid idő alatt fokozott albuminkiválasztáshoz vezet (Steno-hypothesis).

5.2.3.1.2.1.2. Anyagcseretényezők
A szöveti fehérjék lebomlásakor keletkező AGE-termékek a vesén keresztül ürülnek és a glomerulusokban lerakódva másodlagos károkat okoznak. Nem cukorbeteg állatokban, AGE-termékek adagolásával néhány hét alatt a glomerulus matrix felszaporodást és glomerulus-hypertrophiát lehet előidézni, 5 hónap után pedig megjelenik az albuminuria és a diabeteses nephropathiára jellemző szövettani elváltozás.
A fokozott prostaglandin synthesis, a glomerulus sejtek csökkent myoinositol felvétele, a magas cholesterin- és LDL-szint, a fokozott thrombocyta-activatio a diabeteses nephropathia kialakulásában is fontos szerepet játszik (lásd 5.2.1. pontot).

5.2.3.1.2.2. A nephropathia diabetica pathogenesise
A diabeteses nephropathia lényegében glomerulopathia, amelynek jellegzetessége, hogy a fokozott angiotensin-II- és endothelin-érzékenység miatt, az arteriás vérnyomástól függetlenül, az afferens arteriolákban dilatatio, az efferens arteriolákban pedig vasoconstrictio áll fenn. Ennek következménye a fokozott intraglomerularis nyomás. A korábban említett heparan-sulphat-proteoglycan szint csökkenése miatt a glomerulus basalis membran negatív töltése csökken, fokozott localis albumin és IgG kiválasztódás indul meg, megvastagodik a basalis membran és megjelenik a vizeletben az albumin. Ezzel párhuzamosan a mesangialis matrix is megszaporodik, amely a diabetesre jellemzően, nodularisan történik. (Az endothelből felszabaduló IGF-1 és III. típusú procollagen-amino-terminal-peptid fokozott mesangialis sejtnövekedést okoz, a fokozott sympathicus activitas és a secundaer dyslipidaemia pedig glomerulosclerosishoz vezetnek.) A glomerulusok megnövekednek, amely a fokozott fibronectin-synthetase activitással együtt szintén jellemző a diabetesre.
A kialakult nephropathiát szinte biztosan systemás hypertonia követi, amelyet az arteriolák megvastagodása jellemez.
A diabetes mellitusban kialakult hypertonia pathomechanismusában az extracellularis tér növekedése is szerepet játszik. A korai, normotoniás időszakban is nő már az extracellularis tér víz- és natriumtartalma a lassuló kiválasztási képesség miatt. 2-es típusú cukorbetegek veséjének érzékenysége csökken a pitvari natriureticus peptiddel szemben. 1-es típusú cukorbetegekben a vérnyomás növekedése elsősorban a glomerulosclerosis talaján kialakuló renoparenchymás hypertonia következménye. 2-es típusú cukorbetegségben a nagyerek atherosclerosisa is szerepet játszik a magas vérnyomás kialakulásában.
A normalbuminuriát normál, vagy enyhén megvastagodott basalmembran, a microalbuminuriát megvastagodott basalmembran jellemzi, a klinikailag megnyilvánuló nephropathiánál pedig előrehaladott veseelváltozások észlelhetők.
Az albuminuria kialakulásának magyarázata jelenleg sem teljesen egyértelmű. Újabb adatok arra utalnak, hogy korai glomerulopathiában érújdonképződés is történik és elsősorban az új erek engedik át az albumint.

5.2.3.1.2.3. A nephropathia diabetica diagnózisa

5.2.3.1.2.3.1. Albuminuria
Nephropathia gyanúja esetén - még a specificus laboratóriumi vizsgálatok elvégzése előtt - fontos az urogenitalis rendszert érintő egyéb elváltozások tisztázása megfelelő anamnesis felvételével, fizikális vizsgálattal és szükség esetén konziliumok (UH, urologia, nőgyógyászat) segítségével. Ugyanis bármely macro- és microhaematuriát okozó gyulladásos és tumoros betegség, nephrolithiasis, cysták, sőt még a menses is meghamisíthatják a vizelet albuminürítésének mértékét. A társbetegségek elhanyagolása pedig felgyorsíthatja a veseelégtelenség progressióját.
1969-től - az első albumin-RIA módszer kidolgozásától - rendelkezésre áll a módszer, amely nagy érzékenysége révén, a szokványos laboratóriumi eljárásokkal albuminmentesnek talált vizeletben is kimutatja a jelenlévő, kismennyiségű albumint. A fehérjeürítés jellemzésére bevezették az albuminexcretiós rata (AER) fogalmát.
Normalbuminuria: ha a vizeletben <20µg/min azaz <30 mg/nap albumin ürül.
Microalbuminuria: ha a vizeletben 20-200µg/min azaz 30-300 mg/nap albumin ürül.
Macroalbuminuria: ha a vizeletben >200 µg/min azaz >300 mg/nap albumin ürül. (Ezt nevezzük klinikai albuminuriának.)
Az albuminuria fennállásának vagy fokának megítéléséhez legalább három, azonos tartományba eső eredményre van szükség.
Microalbuminuria az 1-es, és 2-es típusú cukorbetegek 20-40%-ában fordul elő. Számos vizsgálat igazolta a microalbuminuria (MAU) nephropathiát előrejelző értékét, sőt sokan egyre inkább a nephropathia korai szakaszának tartják a microalbuminuriát. Továbbá a microalbuminuriás betegek cardiovascularis történései is súlyosabbak, mint a normalbuninuriás betegeké.

5.2.3.1.2.3.2. ß-2-microglobulin (ß-2-MG)
A ß-2-microglobulin szabadon filtrálódik és 99,9%-ban a proximalis tubulusokban reabsorbeálódik. Primaer tubularis nephropathiában a glomerulusműködés károsodása nélkül is megváltozik a reabsorptio, amelynek 1-5%-os csökkenése 1-50-szeres ß-2-microglobulin excretio fokozódáshoz vezethet. Diabetesben tubulointerstitialis elváltozások is előfordulhatnak, amelyeket fokozott ß-2-microglobulin kiválasztás jellemez, de malignomákban és gyulladásokban is számításba kell venni a ß-2-microglobulin fokozódó kiválasztásának lehetőségét. Eltérően az albuminkiválasztástól, a fizikai tevékenység nem fokozza a ß-2-microglobulin ürítést.

5.2.3.1.2.3.3. Vesebiopszia
A proteinuria okának pontos tisztázásához - a non-invasiv, illetve semi-invasiv eljárások mellett - a vesebiopsziát igénylő szövettani vizsgálat gyakran ma sem nélkülözhető, különösen nem az asymptomaticus proteinureák differenciáldiagnosztikai problémáinak megoldásában.

5.2.3.1.2.4. Az 1-es típusú cukorbetegségben kialakuló nephropathia stádiumai

5.2.3.1.2.4.1. Korai időszak
A korai időszakra a glomerulus hypertrophia, a hyperfiltratio és a normalbuminuria együttes fennállása jellemző. Emelkedett a glomerulus filtratio (GFR 8), a filtratiós felület és az RPF. A korai időszak általában 10 évig tart.

5.2.3.1.2.4.2. Kezdeti structuralis elváltozások nyugalmi microalbuminuria nélkül
Fokozott albumin- és IgG-excretio a betegség 10-15 év közötti időszakára jellemző.

5.2.3.1.2.4.3. Állandósult, nyugalmi microalbuminuria
A vizelet napi 30-300 mg albuminürítése a betegség 15-20 év közötti időszakára jellemző.

5.2.3.1.2.4.4. Klinikai nephropathia
A creatinin clearance értékének csökkenése, a serum creatinin szintjének emelkedése és a növekvő, majd csökkenő (macro-) proteinuria és hypertonia fellépése a betegség 20-25 év közötti időszakára jellemző.

5.2.3.1.2.4.5. Chronicus veseelégtelenség
A végstádium bekövetkezésekor (ERSD = „end stage renal disease”) a kialakuló uraemia miatt dialysis szükséges. Az USA-ban a dialysis kezelésben részesültek 33,8%, Európában a 17,0%-a diabeteses (EDTA-regiszter alapján 1992-ben).

5.2.3.1.2.5. Az 2-es típusú cukorbetegségben kialakuló nephropathia stádiumai
A 2-es típusú cukorbetegek kb. 50%-ban mutatható ki mérsékelt proteinurea és hypertensio, de csak 10-15%-ban alakul ki ERSD. A hypertonia és a következményes microalbuminuria gyakran nem a cukorbetegség, hanem az insulinresistentia és hyperinsulinaemia következménye. 2-es típusú cukorbetegségben legalább olyan fontos a hypertonia agresszív kezelése, mint az 1-es típus esetében, mert csökkentheti a microalbuminuria progressióját, és a cardiovascularis morbiditást és mortalitást.

5.2.3.1.2.6. A nephropathia diabetica kezelése

5.2.3.1.2.6.1. Általános szempontok
1-es típusú cukorbetegségben cáfolhatatlan bizonyítékok szólnak amellett, hogy a rendszeres anyagcsere-ellenőrzés, vagyis a közel normoglycaemiás anyagcserevezetés megelőzheti a késői érszövődmények jelentkezését és lassíthatja azok progressióját (secundaer praeventio). Így a közel normoglycaemiás anyagcserevezetés eszközei (betegoktatás, diéta, önellenőrzés, egészséges életmód, szükség esetén intenzív insulinkezelés) a nephropathia megelőzését is szolgálják.
A normoglycaemiához hasonló jelentősége van a normotoniának, mivel az emelkedett vérnyomás és a circadian ritmus (az éjszakai vérnyomáscsökkenés) elmaradása a microalbuminuria kifejlődésének egyik leggyakoribb oka és sietteti a nephropathia progressióját.
Időben elkezdett antihypertensiv kezelés hatására csökkenhet az albuminuria. A kezelés azonban csak akkor hatásos, ha még a GFR határozott csökkenése előtt, minél kisebb microalbuminuria esetén vezetjük be. 300 mg/nap feletti albuminuria esetén azonban semmilyen hatásos kezelési módot nem ismerünk a folyamat befolyásolására.
Diabeteses nephropathiában elsőként ajánlott antihypertensiv gyógyszerek az angiotensin-convertáló-enzymbénítók (ACE-inhibitorok). Hatásukra - a renin-angiotensin rendszer bénítása révén - csökken az angiotensin-II szintje, a peripheriás ellenállás és a vérnyomás, a peripheriás és centralis sympathicus activitas, a serum natrium szint, fokozódik a nitrogen-monoxid képződés, emelkedik a bradykinin szint és a PE-2 szintje. Továbbá csökken az érfali simaizom tónus, az elasticus arteriák falában a collagen aránya és a bal kamrai hypertrophia, javul a diastolés functio. A vesében a localis RES (renin angiotensin system) gátlása miatt csökken az efferens arteriolák tónusa, a filtratiós nyomás és a GFR, fokozódik a natriuresis.
Cukorbetegségben, tehát az angiotensin-convertáló-enzymbénítók kedvezően befolyásolják a diabeteses hyperreninaemiát és a fokozott angiotensin-II-, és sympathicus activitást, növelik az insulin érzékenységet, antiatherogen hatásúak, gátolják a thrombocyta-aggregatiót és javítják a fibrinolysist. Kedvezően befolyásolják a lipidháztartást és csökkentik a mesangialis macromoleculák depositióját és a procollagen termelődését. Hatásukat normotoniás cukorbetegekben is kifejtik. A diabeteses nephropathia IV.-V. stádiumában adásuk fokozatosan növekvő adagban javasolt.
Az ACE inhibitorok mellékhatása: allergiás reakciók (bőrviszketés, neutropenia, myeloid dysplasia), száraz köhögés (10-20%), angioneuroticus oedema (bradykinin- és prostaglandin-E₂ hatás), hypokalaemia, teratogenitás. Két oldali vesearteria-szűkület esetén reversibilis acut veseelégtelenséget okozhatnak.

5.2.3.1.2.6.1. Terápiás lehetőségek a diabeteses nephropathia különböző stádiumaiban
Jó metabolicus kontroll csökkenti a hyperfiltratiót az I., II., III. stádiumban, a IV stádiumban azonban már csak kevés kedvező hatása van. Az V. stádiumban nem sikerült jótékony hatását bizonyítani.
ACE inhibitor az I., II. stádiumban csökkenti a systemás és intraglomerularis vérnyomást és stabilizálja a GFR-t. A III. stádiumban csökkenti a microalbuminuriát, a IV. stádiumban pedig a proteinuriát. Az V. stádiumban késlelteti a veseelégtelenség kialakulását, így megnyújtja a túlélést.
Az étrend fehérjetartalmának csökkentése kedvezően befolyásolhatja a hyperfiltartiót az I., II., III., stádiumban. A IV. stádiumban a nephrosis syndroma jelentkezésekor szükséges az elveszített fehérje pótlása. Az V. stádiumban nem bizonyították kedvező hatását. Nem nephrosisos betegeknél 0,6 g/tskg ill. azalatti fehérjebevitel javasolt a IV-V. stádiumban.
Nephrosis syndromában anticoagulansra is szükség lehet.
Vesepótló kezelés a dialysis és a vese- vagy pancreas+vese-transplantatio. Amennyiben a serum creatinin-szint a konzervatív kezelés ellenére tartósan meghaladja a 400-500 imol/l értéket először peritonealis-, majd haemodialysist kell végezni a dialysis centrumok egyikében. Később a vese, illetve pancreas+vese együttes átültetésére kerül sor. A transplantatio után az I.-IV. stádium praeventiv lépései javasoltak.
A renalis anaemia kezelésére ma már rendelkezésre áll az erythroprotein.

5.2.3.1.2.6.2. Kísérleti eljárások
A feltételezett heparan-sulphat-proteoglycan hiány pótlására egyesek alacsony molekulasúlyú heparin adásával próbálkoznak. Leírták a pentoxiphyllin haemorheologiát kedvezően befolyásoló hatását is. Továbbá vizsgálat alatt áll, hogy az antioxydansok, illetve AGE-termékek termelődését csökkentő eljárás valóban elősegíti-e a diabeteses nephropathia praeventióját.^{5,27,34,37,38}
A gyógyszerek hatóanyagtartalmát és kiszerelését lásd a 5.1. TÁBLÁZATBAN.

5.2.3.2. DIABETESES NEUROPATHIA

5.2.3.2.1. Általános megjegyzések
A peripheriás idegek folyamatos működéséhez alkotórészeik, vagyis az idegsejtek (pericarion és axon), a myelinhüvelyt alkotó Schwann-sejtek, a fibroblastok, a kötőszöveti elemek (perineurium, epineurium, endoneurium) és az ellátásukat szolgáló erek összjátékára van szükség.
Az idegek és az erek kapcsolata a központi idegrendszer vér-agy gátjához hasonló. Vér-ideg gát működik tehát az idegrendszer peripheriás részében is, amely csak a zsíroldékony anyagok szabad mozgását engedi. Így a vízoldékony anyagok és fehérjék nem, vagy csak specificus transportfolyamatok révén juthatnak az idegekbe. Fehérjesynthesis csak az idegsejtek pericarionjában történik. Az itt termelt fehérjéket specificus transportfolyamatok szállítják a synapsisokhoz. Ezekre a jelenségekre a gyógyszeres kezelésnél is figyelemmel kell lenni.
A perifériás idegekben együtt futnak a motoros, érző és vegetativ rostok, amelyek többnyire együtt, de külön is károsodhatnak. Az idegműködés integritásához az idegsejtek és a szigetelő hüvely ép működése szükséges. Aszerint, hogy az idegsejt vagy a szigetelőhüvely károsodott, axonalis vagy demyelinisatiós polyneuropathiát különböztetünk meg. Előbbi jellegzetes formája a diabetes polyneuropathia.

5.2.3.2.2. Diabeteses neuropathia fajtái
A neuropathia előfordulási arányát igen eltérően ítélik meg az irodalomban, annak nagyfokú variabilitása és a diagnosztikus kritériumok különbözősége miatt.
A neuropathia különböző fajtáinak csoportosítása a tünetek időbeli alakulása, valamint a tünetek és a cukorbetegség kórlefolyásának összefüggése, továbbá az érintett idegek típusa (sensoros, motoros és vegyes érintettség) szerint történhet.
A tünetek időbeli alakulása alapján progressiv és reversibilis, az érintett idegek típusa szerint sensoros, motoros és autonom neuropathiát különböztetünk meg.

5.2.3.2.2.1. Progressiv elváltozások
Kialakulásukat elsősorban metabolicus elváltozásokkal hozzák összefüggésbe. Az idült sensoros vagy sensomotoros polyneuropathia leggyakrabban distalis típusú, symmetricus. Döntően a végtagokat, elsősorban a lábakat érinti. Kiesik az Achilles- és patellareflex, csökken a vibratio érzés, bizonytalanná válik a járás, romlik a finom tapintásérzés. Harisnya-, illetve kesztyűszerű érzéskiesés, zsibbadás, fonákérzés, hangyamászás-érzet jelentkezik. Később fokozódik a zsibbadás és a bizsergés, majd megjelenik a fájdalom. Mindez a vastagrost károsodására utal. Vékonyrost-károsodás esetén csökken és később teljesen kieshet a hő- és fájdalomérzet is.
A diabeteses láb kialakulását mintegy 70%-ban a progressiv neuropathiának tulajdonítják.

5.2.3.2.2.2. Reversibilis elváltozások
Kialakulásukban vascularis károsodást tételeznek fel, amelyet a proximalis idegtörzsek, illetve a lumbosacralis plexus multiplex infarctusai okoznak.

5.2.3.2.2.3. Sensoros-motoros neuropathia

5.2.3.2.2.3.1. Heveny fájdalmas polyneuropathia
Több területre kiterjedő, heveny fájdalommal járó idegelváltozás.

5.2.3.2.2.3.2. Fájdalmas neuropathia
Elsősorban az alsó végtagokon, érintésre vagy spontán jelentkező, éjszaka kifejezettebb égő, szúró vagy görcsös fájdalommal járó kórkép. Általában acutan, gyakrabban férfiakon, a cukorbetegség kezdetén, illetve fogyással járó anyagcsere-crisisekben lép fel, majd az anyagcsere rendezése után lassan, spontán megszűnik.

5.2.3.2.2.3.3. Proximalis asymmetricus diabeteses polyneuropathia
Ez esetben is a fájdalom dominál. A beteg számára elsősorban a felállás és a lépcsőnjárás nehezített. Az ischiást utánozhatja.

5.2.3.2.2.3.4. Diabetes amyotrophia
A medenceöv és az alsó végtagok symmetricus, progrediáló bénulása, amely gyakran kíséri a proximalis asymmetricus diabeteses polyneuropathiát. Fő tünete az izomatrophia és izomrángás, a fájdalom és a testsúlycsökkenés is gyakori. Elsősorban idősebb, 2-es típusú cukorbetegekben lép fel, súlyosabb anyagcserezavar nélkül.

5.2.3.2.2.3.5. Diffúz motoros neuropathia
Főleg időskorban lép fel. Nem függ össze szorosan az anyagcsere állapottal. Elsősorban az alsó végtagokon jelentkezik, de gyakori a felsővégtag érintettsége is. Ritkán társul fájdalommal.

5.2.3.2.2.3.6. Góctünetekkel járó focalis bénulások
A kórképet a felsővégtagon a n. medianus és a n. ulnaris, az alsóvégtagon n. cutaneus femoris lateralis és a n. peroneus károsodása, valamint a hirtelen jelentkező erős fájdalom jellemzi. Kialakulása nincsen összefüggésben sem a diabetes fennállásának időtartamával, sem az anyagcsereállapottal. Aszerint, hogy egyetlen vagy több külön idegen fordul elő, beszélünk mononeuropathiáról vagy mononeuropathia multiplexről.
N. medianus károsodását a I., II. és a III. ujjak éjszaka fokozódó égő zsibbadása jellemzi. Előrehaladottabb esetekben fájdalom is felléphet, amely a felkarra és vállra is kiterjedhet, és motoros károsodás (thenar atrophia) is kialakulhat.
N. ulnaris sérülése esetén a kézen az úgynevezett karomállás alakul ki, amely a kis kézizmok atrophiájának a következménye.
A n. femoris cutaneus lateralis laesiója során a comb elülső, külső oldalának érzészavara jelentkezik, amelynek chronicus formáját az égő-zsibbadó fájdalom, a „meralgia paraesthetica” jellemzi.
A n. peroneus paresise esetén - az extensor izmok működészavara miatt - a lábfej lógó állásba kerül. Emiatt járáskor a lábujjak beleakadhatnak a talajba. Ezért a beteg kénytelen magasra emelni a lábát.

5.2.3.2.2.3.7. Nyomási neuropathia (alagút syndromák)
Fajtái:
- Carpal tunnel syndroma
- ulnaris neuropathiák
- lógó lábfej.

5.2.3.2.2.3.8. Radiculopathiák (truncalis mononeuropathiák)
Általában idős, 2-es típusú-, ritkábban - hosszú betegségtartam után - 1-es típusú cukorbetegeknél jelentkezik, hirtelen kialakuló hyperaesthesia vagy fájdalom formájában. A fájdalom megjelenése az ideggyöki eloszlást követi. Néhány hónap alatt általában megszűnik. Egyoldalú érintettség differenciál diagnosztikai problémát jelenthet.

5.2.3.2.2.3.9. Agyidegbénulások
Általában a III., IV., VI. és VII. agyideg vascularis eredetű érintettsége fordul elő. Egyéb, a szénhydratanyagcsere zavarral összefüggő agyideglaesio nagyon ritka.

5.2.3.2.2.4. Az autonom neuropathia
Az autonom neuropathia a zsigerek működését szabályozó autonom idegrendszernek a diabeteses anyagcserezavar okozta károsodása, amely a cardiovascularis, gastrointestinalis, urogenitalis és egyéb autonom működési terület zavarát okozhatja.

5.2.3.2.2.4.1. A cardiovascularis autonom diabeteses neuropathia
Posturalis hypotoniának a felállás után jelentkező, hirtelen vérnyomásesést nevezzük. A jelenség a sympathicus idegrendszer károsodását jelzi. Súlyos formája - agyi vérszegénység révén - halált is okozhat, ha Valsalva-manoeuvre-rel párosul és a beteg nem kerül vízszintes helyzetbe.
Persistáló tachycardia, fixált tachycardia. A szívverések száma a sympathicus és parasympathicus tónus aktuális kölcsönhatásának függvénye, amely egészséges körülmények között a légzés és a napszak szerint változik, hullámzik. A cardiovascularis autonom neuropathia első jele általában a parasympathicus működés károsodása. Következésképpen nő a szívverések száma és csökken a variabilitása. Később, amikor a sympathicus működés is károsodik, mérséklődik a tachycardia, de a nyugalmi frequentiánál lényegesen magasabb marad. Legsúlyosabb a helyzet, amikor a cardiovascularis autonom neuropathia előrehaladásával a tachycardia fixálttá válik.
Silent (fájdalmatlan) ischaemia és myocardialis infarctus. Az autonom rostok károsodása miatt az ischaemiás fájdalom érzékelése csökkenhet, majd meg is szűnhet. Így a koszorúérkeringés zavara, az angina pectoris és a szívizominfarctus okozta fájdalom észlelése részlegesen vagy teljesen hiányozhat.
Hirtelen halál. A parasympathicus és sympathicus szabályozás egyensúlyának megbomlása fokozza a hajlamot a ritmuszavarra, amely hirtelen, váratlan halálhoz vezethet. A QT távolság megnyúlása is figyelmeztethet erre a veszélyre az EKG-n.
A vérnyomás circadian ritmusának változása. A szívverés circadian válaszához hasonlóan a vérnyomás physiologiás, éjszakai csökkenése is elmaradhat. Az antihypertensiv kezelésnél erre a „non-dipper” jellegre tekintettel kell lenni! Az éjjeli, tartósan magas értékek hozzájárulhatnak az ér-károsodások és a balkamra hypertrophia kialakulásához.
A fenti elváltozások összessége miatt a betegek cardiovascularis műtéti kockázata fokozódik.

5.2.3.2.2.4.2. Az emésztőrendszer tónus- és motilitas-zavarai cukorbetegségben
Az autonom neuropathiának az emésztőrendszer beidegzésével kapcsolatos szabályozási zavara a gyomor- és bélrendszer tónusában és működésében zavarokat idéz elő.
A nyelőcső és gyomor motilitaszavara alakulhat ki a n. vagus károsodása következtében. A nyelőcsőelváltozások ritkán dysphagiát vagy szívtáji égést okoznak és elősegíthetik a nyelőcső gyulladásos elváltozásait. A gyomor ürülésének nehezítettsége teltségérzést, émelygést, hányingert okozhat, továbbá a nehezített gyomorürülés miatt eltolódhat a normál gyomorürülés esetén egyidőben történő szénhydrat-felszívódás és annak időtartamára beállított insulinadag hatása. Következésképpen hypoglycaemia alakulhat ki. A gastroparesis diabetica a gyomorürülés zavarának előrehaladott formája, amelyben az ismétlődő hányások jelentős folyadék- és electrolytvesztést, valamint fogyást idézhetnek elő, az anyagcsereállapot labilissá válhat, a gyomorban bezoar képződhet, amelyek kórházi kezelést tehetnek szükségessé.
Enteropathia diabetica a belek autonom idegi elemeinek károsodása. Gyakrabban hasmenést, ritkábban székrekedést okoz. A hirtelen és éjszaka jelentkező hasmenés nehezíti a betegek életét és testsúlyvesztéshez vezethet. Kialakulásában bacterialis contaminatio, illetve dysbacteriosis is szerepet játszhat. A diagnózis felállításánál rendkívül fontos az egyéb organicus okok (pl. daganat) kizárása!
A „nagy és lusta epehólyag” a cholecysta motilitászavarának jellegzetes megnyilvánulása, amely cholecystitis és cholelithiasis kialakulására hajlamosít.

5.2.3.2.2.4.3. Az urogenitalis rendszer neuropathiájának megnyilvánulásai
Cukorbetegekben a húgyhólyag autonom beidegzési zavara nehezítheti a vizeletürítést, a residuum mennyisége egyre nőhet, majd teljes vizeletelakadás következhet be. A pangó vizelet könnyen fertőződhet. A helyzet pontos tisztázása urológiai vizsgálatok segítségével lehetséges.
A sexualis működés zavara elsősorban férfiaknál jelentkezik cukorbetegségben. Az előrehaladott autonom neuropathia következtében organicus impotentia alakulhat ki, amelyet azonban más okok (psychés, vascularis) is kiválthatnak. A hajnali spontán erectio kizárja az impotentia organicus eredetét.

5.2.3.2.2.4.4. A sudomotor-functio zavara cukorbetegségben
A verejtékmirigyek autonom beidegzésének károsodása cukorbetegségben az izzadás csökkenését, illetve megszűnését okozhatja, de felléphet az alsó végtagi anhydrosist compensaló törzs- és felsővégtagi hyperhydrosis is. Specificus diabeteses sudomotoros rendellenesség az „étkezéskor fellépő izzadás” (gustatory sweating), amikor bizonyos ételek (pl. sajt, csokoládé) fogyasztását követően profuse izzadás jelentkezik a nyak, fej és arc területén.

5.2.3.2.2.4.5. A pupilla eltérései cukorbetegségben
A parasympathicus és sympathicus beidegzés egyensúlyának autonom diabeteses neuropathia okozta megbomlása a pupilla működésében is változást okozhat:
- a pupilla átmérője csökken,
- a spontán oscillatio (hippus) renyhe vagy hiányzik,
- az adaptatio a sötétséghez romlik (pl. éjszakai autóvezetéskor).

5.2.3.2.2.4.6. A vasomotor-innervatio zavara cukorbetegségben
A peripheriás sympathicus idegek diabeteses károsodása vasodilatatiót és az arteriovenosus shunt-tök megnyílását okozhatja. Emiatt a nyugalmi vérátáramlás megnő, és/vagy neuropathiás oedema alakulhat ki. Utóbbi szerepet játszik a diabeteses láb syndroma kialakulásában is.

5.2.3.2.2.4.7. A hypoglycaemia-érzet hiánya
A diabeteses betegek egy része a hypoglycaemia vegetativ bevezető tüneteit nem érzi meg, ezért a hypoglycaemiát csak később, a neuroglycopenia kialakulásakor ismeri fel. A hypoglycaemia-érzet hiányának kialakulását illetően az irodalmi adatok nem egyértelműek. Egyes szerzők az autonom diabeteses neuropathia jelenlétével és az adrenalinelválasztás károsodásával hozzák összefüggésbe a jelenséget.

5.2.3.2.3. A diabeteses neuropathia diagnózisa

5.2.3.2.3.1. A diabeteses sensoros-motoros neuropathia diagnózisa
A diagnózis felállításához az alábbi vizsgálatok állnak rendelkezésre:
Reflexvizsgálatkor elsősorban az Achilles- és patellareflexek renyheségét vagy kiesését észleljük.
Kalibrált hangvilla segítségével vizsgálható a vibratio-érzet küszöbértéke. A hangvillát rezgésbe hozva annak ékalakú beosztása kettéválik, majd a rezgés csillapodásával fokozatosan egybeolvad. A küszöbérték nagyságát az a szám jelzi, amelynél a beteg a rezgést tovább nem érzi. Az optikai befolyás elkerülése miatt a betegnek csukva kell tartania a szemét a vizsgálat alatt. Kóros az 5, vagy az alatti érték. Diabeteses neuropathia enyhébb eseteiben a vibratio-érzet küszöbértéke emelkedik, súlyosabb eseteiben pedig kiesik. A vibratio-érzet zavarát a vastagrostkárosodás okozza.
Electrophysiologiai vizsgálat segítségével elkülöníthető egymástól az axonalis, a demyelinisatiós és a direct idegkárosodás.
Electromyographia az izomactivitas elektromos jeleit rögzíti, supramaximalis elektromos ingerlés alkalmazásával.
Electroneurographia az idegrostok vezetési sebességét határozza meg, kisfeszültségű elektromos ingerek segítségével.
Neurométerrel a kisfeszültségű ingerlés áramérzet-küszöbét (current perception threshold = CPT) lehet meghatározni különböző (5, 250, 2000 Hz) frequentiákon, közvetett módon. A vizsgálat eredménye 5 Hz frequentián a hőérzet-, 2 kHz frequentián a vibratio-érzet közvetlen vizsgálati eredményével esik egybe.
Biotensiométer és Somedic vibraméter segítségével a vibratio-érzet (vibration perception threshold) küszöbértéke jellemezhető.
A hőérzet (temperature discrimination threshold = TDT) közvetlen vizsgálata költséges és nehezen reprodukálható.

5.2.3.2.3.2. A diabeteses autonom neuropathia diagnózisa

5.2.3.2.3.2.1. A cardiovascularis reflexek vizsgálata cukorbetegségben

1) Szívverések számának változásán alapuló vizsgálatok:

Nyugalmi szívverések számának meghatározásához az EKG felvételen az RR távolság rögzítése szükséges, fekvő testhelyzetben egy percen át. A szívverések átlagának kiszámításakor az esetleg előfordult extrasystolékat figyelmen kívül kell hagyni. Kiszámítandó a szívverés átlaga, szórása (±SD), valamint maximuma és minimuma.
Szívverésváltozás mély belégzésre („Beat-to-beat variation”) a parasympathicus terület károsodására utal. Mérés alkalmával a beteg egy perc alatt 6, mély be- és kilégzést végez. Kiszámítandó a három minimális és a három maximális RR távolság különbségének átlaga. Normális értéke: >14/min, határértéke: 14-11/min, kóros értéke: <11/min.
Szívverésváltozás Valsalva-manoeuvre-re („Valsalva-hányados”) mind a sympathicus, mind a parasympathicus terület elváltozására utal. Meghatározásakor a beteg 10 másodperc nyugalmi légzés után, 15 másodpercen keresztül Valsalva-manoeuvre-t végez, hogy vérnyomásmérőhöz illesztett fúvókába levegőt fújva, 40 Hgmm-s nyomást fejtsen ki. Ezután további 20 másodpercen át nyugodtan lélegzik. Az eredményt a vizsgálat alatt mért leghosszabb és legrövidebb RR távolság hányadosa adja. Normális értéke: >1,21; határtértéke: 1,21, kóros értéke: <1,21.
Szívverésváltozás felállásra („30:15 hányados”) főleg a parasympathicus terület károsodására utal. Meghatározásának menete, hogy a beteg fekvő testhelyzetéből gyorsan, 5 másodpercen belül feláll, miközben az EKG felvételen rögzítjük a felállást követő legrövidebb (általában a 15.±5) és leghosszabb (általában a 30.±5) RR távolságot. Az elváltozás mértékét a legnagyobb/legkisebb szívverésszám hányadosa jelzi. Normális értéke: >1,03, határértéke: 1,01-1,03, kóros értéke: <1,01.

2) Vérnyomás-elváltozáson alapuló vizsgálatok:

Posturalis hypotonia hajlam elsősorban a splanchnicus, sympathicus terület beidegzési zavarára utal. Kimutatásához a vérnyomást először fekvő helyzetben megmérjük, majd a beteg hirtelen felállása után, percenként mérjük a fellépő vérnyomáscsökkenés megszűnéséig. Kiszámítandó a maximális systolés vérnyomáscsökkenés mértéke. Normális értéke: <11 Hgmm, határértéke: 11-29 Hgmm, kóros értéke: >29 Hgmm.
Tartós kézizomfeszítés (sustained handgrip) során jelentkező vérnyomásemelkedés elsősorban a szívverések számának emelkedésével járó perctérfogat-növekedés, és nem az ellenállásváltozás következménye. Meghatározandó a kézszorítás alatti, maximális diastolés vérnyomásemelkedés mértéke. Meghatározásához első lépésként vérnyomásmérővel egybekötött gumiballon szorításával meg kell mérni a beteg maximális kézszorítási erejét, majd a maximális kézszorítási erőkifejtés 30%-ával szorítja a beteg a ballont, ameddig bírja (általában 3-5 percig). Utóbbi alatt percenként történik vérnyomásmérés. Normális értéke: >15 Hgmm, határértéke: 11-15 Hgmm, kóros értéke: <11 Hgmm.

3) Egyéb vizsgálatok:

Holter monitorozás a 24 óra alatt fellépő ritmuszavarok és silent ischaemia epizódok felderítésére alkalmas.
Ambuláns vérnyomás monitorozása révén fény derülhet a napi circadian vérnyomásritmus zavarára, a „non-dipper” jelenségre. Az EKG- és vérnyomásváltozások összefüggéseit tárja fel a 24 órán át, Holter EKG-val egyidőben rögzített vérnyomás érték (Cardiotens, Meditech).
QT távolság megnyúlásának vizsgálata az EKG felvételen hasznos tájékoztatást ad az autonom neuropathia által kiváltott extrasystole, illetve hirtelen halál-hajlamról. Percenként 60 és 100 szívverésérték között a QT távolság férfiaknál 0,40-ről 0,30-ra, nőknél 0,44-ről 0,34 másodpercre csökken egészségesekben. Gyermekkorban és öregkorban, valamint a szívverés szélső tartományaiban értéke a cardiologiai szakkönyvek vonatkozó táblázataiból olvasható le.
Spectrumanalysissel a parasymathicus vagy sympathicus elváltozások okozta szívverésváltozások deríthetők fel, az RR távolságok Fourier-transformatiója után nyert spectrumgörbéből.
A MIBG scintigraphia is a szív adrenerg beidegzési zavarának kimutatását teszi lehetővé.
A cold pressor-, köhögési- és mentalis stress-test vizsgálatok nem nyújtanak bővebb felvilágosítást, mint a fenti módszerek.

5.2.3.2.3.2.2. A gastrointestinalis reflexek vizsgálata cukorbetegségben
Az emésztőrendszer reflexzavarai a nyelőcső, gyomor és bél passage röntgen-, illetve a radionuclid scintigraphia-vizsgálattal mutathatók ki.
A nyelőcső motoros dysfunctióját általában a n.vagus neuropathiája okozza. A nyelőcső ürülési zavara izotóp tartalmú, szilárd ételfalat nyomonkövetésével jobban kimutatható, mint folyékony étellel.
A gyomor motoros dysfunctióját ugyancsak a n.vagus neuropathiája okozza. A gyomor ürülési zavara jobban kimutatható scintigraphiával, mint röntgenvizsgálattal, mivel az izotóp tartalmú szilárd és folyékony étel nyomonkövetésével megállapítható a szilárd és a folyékony ételtovábbítás normális különbségének megszűnése.
A bélrendszer dysfunctióját a sympathicus és parasympathicus károsodás együttesen okozza. Kimutatása mind izotóp scintigraphiával, mind röntgenvizsgálattal nehézségbe ütközik.
Az epehólyag dysfunctióját a n.vagus neuropathiája okozza. Kimutatása ultrahang vizsgálattal vagy cholecystographiával történik.

5.2.3.2.3.2.3. A urogenitalis reflexek vizsgálata cukorbetegségben
A vizeletürítés dysfunctiójának felderítésében az ultrahang-, urodynamia-, urographia- és cystoscopia-vizsgálatok segítenek.

5.2.3.2.3.2.4. Egyéb autonom reflexek vizsgálata cukorbetegségben
Az anhydrosis kimutatása acetylcholin-iontophoresissel vagy pilocarpin beadása után nedvességre színtváltó por alkalmazásával történik. Anhydrosisban nem észlelhető elszíneződés.
A pupilla vizsgálata a költséges infravörös pupilometerrel végezhető legpontosabban. Egyszerűbb, de pontatlanabb módszer a sötétben kitágult pupilla polaroid photographiája, amely a sympathicus beidegzés sérülésének mennyiségi meghatározására is alkalmas. A pupilla szabályos oscillatioja réslámpával is kiváltható, lassulása vagy hiánya a parasympathicus beidegzés zavarára utal.

5.2.3.2.3.3. Diabeteses neuropathia stádiumai
A neuropathia diagnosztikájában legelfogadottabb a Dyck-féle diagnosztikus rendszer, amely a következő vizsgálati adatokon alapul:
- a motoros-sensoros rostok vezetési sebessége,
- a neurológia vizsgálat adatai,
- a quantitativ motoros/sensoros/autonom „functio-testek” eredményei és
- a neuropathia tüneteinek fennállása.
Stádiumai:
0. stádiumban nem áll fenn neuropathia. Ebben az esetben tünet nincsen és az első három vizsgálati adat közül legfeljebb egy kóros.
1. stádiumban tünetmentes neuropathia áll fenn. Tünet nincsen, de az első három vizsgálati adat közül kettő vagy több kóros.
2. stádiumban tünetekkel járó neuropathia áll fenn. Az 1. stádium adatai mellett már a tünetek is megjelennek.
3. stádium mozgáskorlátozottsággal járó neuropathiát jelent.
A Dyck-féle diagnosztikus rendszeren kívül egyszerűbb diagnosztikus modellek is léteznek, amelyek a neuropathia tünetein, a fizikális vizsgálaton, valamint a célzott „functio-testek” eredményén alapulnak.

5.2.3.2.4. A neuropathia diabetica kezelése
Az eredményes anyagcsere-ellenőrzés, vagyis az euglycaemiás beállítás a neuropathiás szövődmények primaer és secundaer praeventiójában is meghatározó szerepet játszik és alapfeltétele az eredményes kezelésnek. Éppen így szükséges a neuropathia diabetica kezelésének megkezdése előtt az egyéb károsító tényezők (pl. alkoholfogyasztás) megszüntetése.

1) A neuropathia általános kezelése:

A neuronalis anyagcsere-folyamatokban szerepet játszó liponsav (Lipoic Acid) vagy thioctsav (Thioctacid) adása diabeteses neuropathiában is kedvező. Hatásukban az antioxydativ tulajdonság is szerepet játszhat.
A benfotiamin (Benfogamma, Milgamma drazsé és kapszula) thiamin-származék, amely a B₁-vitaminnal szemben lipidoldékony, így jól átjut a vér-ideg gáton.
A synthesisében szerepet játszó linolensav és t-linolensav jótékony hatását diabeteses neuropathiában a klinikai megfigyelések is megerősítették.
A serotonin re-uptake gátlók a peripheriás típusú, sensoros neuropathia kezelésében szintén jó hatásúak.

2) A motoros-sensoros neuropathia kezelése:

Fájdalmas neuropathiában megkísérelhető carbamazepin (Tegretol) adása, de mexiletin (Mexitil), lidocain és phenotyl (Diphedan) ugyancsak hatásos lehet, továbbá közönséges fájdalomcsillapítók adása is megkísérelhető. A fájdalomérzet modulatiója és a neurotransmissio befolyásolása révén a tricyclicus antidepressans szerek (amitriptylin - Teperin) alkalmazása is kedvező. A zsibbadásos, fájdalmas tüneteket capsaicin localis alkalmazása (legalkalmasabban kenőcs formájában) mérsékelheti.
A klinikai gyakorlatban nem bizonyult hatásosnak a myoinositol pótlása. Az aldose-reductase-gátló gyógyszerek (Alredase, Ponalrestat, Sorbinil, Statil) hatásosnak bizonyultak állatkísérletekben, de a human klinikai megfigyelések még nem fejeződtek be. Állatkísérletekben nyert adatok szerint a glycatiót gátló aminoguanidin előnyösen befolyásolja a diabeteses neuropathiát, de toxicus. Az idegsejtek membranja alkotóelemeinek, a gangliosidoknak a pótlása azért nem lehetséges, mert a rendelkezésre álló készítmények súlyos mellékhatásokat (pl. Guillain-Barré-syndromát) okoznak. Az említett készítmények egyikét sem forgalmazzák hazánkban.

3) Az autonom neuropathiás tünetegyüttesek kezelési módjai:

Orthostaticus hypotoniában a vérnyomáscsökkentő hatású szerek adását fel kell függeszteni, fokozni kell a folyadék- és sóbevitelt, kerülni a dehydratiót. Előnyös lehet az ágy fejvégének megemelése és rugalmas harisnya használata. A plasmavolumen növelésével a mineralocorticoid hatású fludrocortison (Astonin-H) enyhítheti a hypotonia hajlamot. Megkísérelhető az ISA tulajdonságú pindolol (Visken), valamint a cyclooxygenasét gátló indometacin adása is.
Gyomor-bél tractus tónus- és motilitas-zavarainak kezelésére prokinetikus szerek, mint metoclopramid (Cerucal), cisaprid (Coordinax), domperidon (Motilium), erythromycin és derivatumai, illetve a dysbacteriosis miatt antibioticum (doxycyclin) adása hasznosnak bizonyulhat. Clonidin és somatostatin-analógok is hatásosak lehetnek.
Organicus impotentia kezelésére alkalmas a papaverin vagy Caverject injectio (öninjectio) a corpus cavernosumba. A Viagra tabletta várhatóan Magyarországon is megjelenik, bár alkalmazását az ISZB miatti contraindicatio jelentősen korlátozhatja diabetesben. Mechanikai (vákuum) módszerek, illetve implantatumok alkalmazása is lehetséges.^{7,16,17,20,21,22,28,42,43,46,47}
A gyógyszerek hatóanyagtartalmát és kiszerelését lásd a 5.1. TÁBLÁZATBAN.

5.2.4. Macroangiopathiák

5.2.4.1. DIABETES MELLITUS ÉS ATHEROSCLEROSIS
Az insulin egyre pontosabb és könnyebb meghatározása, valamint az utóbbi évtizedek epidemiológiai vizsgálatai kiderítették, hogy nemcsak 2-es típusú cukorbetegségben, hanem atherosclerosisban, dyslipidaemiában és magas vérnyomásban is insulinresistentia, valamint következményes hyperinsulinaemia áll fenn. Ez a megfigyelés vezetett a metabolicus X-syndroma felismeréséhez.
Nyilvánvalóvá vált, hogy a hyperinsulinaemia közvetlenül fokozza a thrombocyták atherosclerosis-inductióját, gömbalakúvá válását és összecsapódását, a monocyta-macrophagok lipid phagocytosisát vagyis „foam cellé” válását, a kiserek endotheljének halomszerű, rendszertelen felszaporodását, az erek simaizomsejtjeinek migratióját és proliferatióját, valamint lipidek lerakódását az erek intimájában, vagyis az atherosclerosis kialakulását. Feltehetően ezért gyakoribb, főleg 2-es típusú cukorbetegségben az agy, a szív, az alsóvégtag és egyéb területek (pl. mesenterialis) ereinek meszesedése.
Jól ismert, hogy az agy (szélütés, thrombosis, apoplexia), és végtag ereinek atherosclerosisa korábban és gyakrabban jelentkezik cukorbetegségben, főleg annak 2-es típusában és lefolyása súlyosabb, mint az anyagcsere-egészséges népességben.
A szív vonatkozásában ez a jelenség még szembetűnőbb. A Framingham-vizsgálat (Garcia és mtsai, 1974) kimutatta, hogy férfiakban 3,8-szoros, nőkben pedig 5,5-szörös a cardialis megbetegedés kockázata cukorbetegségben a megegyező életkorú, nem cukorbeteg egyénekhez képest. A diabetes comorbiditási és mortalitási statisztikáiban az ischaemiás szívbetegség (ISZB) vezető helyet foglal el, és a leggyakoribb halálok az acut myocardialis infarctus (AMI) és a szélütés (stroke). A 2-es típusú cukorbetegek több, mint 80%-a AMI-ban, vagy stroke-ban halálozik el. 1-es típusú cukorbetegek között az ISZB okozta mortalitas 35%, a nem-cukorbetegek között viszont csak 4-5%, vagyis a cukorbetegség mindkét típusában az AMI a vezető halálok. Sőt a cukorbetegség kifejlődése előtt, glucose-intolerantiában is fokozott gyakorisággal fordul már elő macroangiopathiás katasztrófa, főleg nőkben. Az infarctus nagysága, a klinikai kép súlyossága a szénhydratanyagcsere zavar mindegyik típusában felülmúlja a nem-cukorbetegek infarctusa esetén észlelt adatok mértékét. Infarctus esetén gyakoribb a cardiogen shock és a cardialis decompensatio. Következésképpen kétszerese a kórházon belüli (ún. korai) halálozás a nem-cukorbeteg, infarctust szenvedett egyénekhez képest. A kórházon belüli halálozás növekedését figyelték meg azon infarctusos betegek között is, akiknek a felvételkor mért vércukorértékei 8-11 mmol/l körüliek voltak. Az infarctust szenvedett diabetesesek 5 éves túlélése 38%, a nem-cukorbetegeké pedig 75%, amelyet a reinfarctus gyakorisága magyarázhat. Cukorbetegek között jóval gyakrabban fordul elő „silent myocardialis ischaemia”, amely jól kimutatható Holter EKG-val és terhelés során. A „silent myocardialis ischaemia” jelenléte rontja a prognosist. Szénhydratanyagcsere zavara esetén, gyakoribb a reocclusio a percutan transluminaris angioplastica (PTCA) és a coronaria arteria bypass graft (CABG) műtétek után.

5.2.4.2. DIABETES MELLITUS ÉS HYPERTONIA
Cukorbetegségben gyakori, mintegy 50%-os a magas vérnyomás előfordulása, amely - elsősorban 2-es típusú cukorbetegségben - felgyorsítja az érelmeszesedés kialakulását. A hypertoniás diabeteses betegek 90%-a 2-es, 10%-a 1-es típusú cukorbetegségben szenved. A hypertonia kialakulásának oka alapvetően eltér az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegségben. 1-es típusban nephropathia, 2-es típusban insulinresistentia a leggyakoribb előidézője. Diabetesben a hypertonia fokozott vascularis veszélyeztetettséget jelent. A hypertoniás cukorbetegek cardiovascularis mortalitása több, mint kétszerese a normotoniás társaikénak. Emiatt nagyon fontos a cukorbetegek magas vérnyomás betegségének kiderítése és a kezelés mielőbbi megkezdése. Már az enyhe hypertonia is kezelést igényel cukorbetegségben. A vérnyomás értékét 140/90 Hgmm alá kell csökkenteni. Kívánatos célérték a 130/85 Hgmm.

5.2.4.2.1. A hypertonia nem gyógyszeres kezelése diabetesben
Enyhe hypertonia esetén három hónapos, nem gyógyszeres kezelés megkísérelhető. Ez elsősorban a túlsúly csökkentését és a fizikai tevékenység növelését jelenti.
Kívánatos az étrend rosttartalmának emelése, a natriumbevitel csökkentése (80-100 mmol/nap alá) és a zsírfogyasztás mérséklése. Alkohol és dohányzás emeli a vérnyomást, elhagyásuk, illetve csökkentésük hozzájárul a vérnyomás normalizálásához. Lehetőség szerint kerülendő a vérnyomást emelő gyógyszerek, például a steroid- és nem-steroid gyulladáscsökkentők használata.

5.2.4.2.2. A hypertonia gyógyszeres kezelése diabetesben
A 2-es típusú cukorbetegek jelentős hányadában nemcsak a szénhydratanyagcsere zavaráról van szó, hanem gyakori az insulinresistentia egyéb megnyilvánulása, a obesitas, dyslipidaemia, stb. is. Ezért az antihypertensiv gyógyszerelést úgy kell megválasztani, hogy az lehetőleg kedvező-, de legalábbis semleges hatású legyen a társbetegségekre.
A kezelést ACE-inhibitorral vagy calcium-antagonistával szokás elkezdeni, mivel ezek a legkedvezőbb hatásúak az intraglomerulás nyomás csökkentésében és az endothel védelmében.
Nephropathia társulásakor egyértelműen ACE-inhibitor a legkedvezőbb antihypertensivum.
Vesekárosodás esetén a calcium-antagonisták közül elsősorban a verapamil javasolt, mivel a glomerulus filtratio mértékét (GFR) is csökkenti. Egyébként hosszú felezési idejű, vagy retard készítmény alkalmazása célszerű. Ugyanis ezekkel érhető el a legegyenletesebb vérnyomáscsökkentő hatás, vagyis alkalmazásukkal kivédhető a hirtelen vérnyomásesés, amely jelentős sympathicus ellenválaszt vált ki és további szövődményeket okozhat.
Csak selectiv ß-blockolók adhatók cukorbetegeknek, mivel a nem-selectiv ß-blockolók az anyagcserére kedvezőtlen hatásúak és elfedhetik a hypoglycaemia tüneteit. Közülük is a vasodilatator (a-1- és ß-blockoló) hatásúak választása ajánlatos, mert kedvező szénhydrat- és lipidanyagcsere hatásuk mellett csökkentik a serum fibrinogen szintet, antiproliferativ és antioxydans tulajdonságúak, sőt a hypertoniában gyakran előforduló szívelégtelenségben is előnyösek. A pusztán a-1-receptort bénító ß-blockolók szintén kedvező hatásúak az anyagcserére és a sympathicus tónus mérséklésével csökkentik az insulinresistentiát is.
I₁-imidazolin receptort selective izgató vegyületek a centralis sympathicus tónus csökkentése révén kedvező hatásúak hypertoniában és semlegesek az anyagcserére.
A vérnyomás csökkentésére alkalmas thiazid diureticumok közepes adagjai csökkentik az insulinsensitivitást, kedvezőtlen hatásúak a lipidprofilra, hypokalaemiát okozhatnak. ACE-inhibitorokkal együtt adva azonban vérnyomáscsökkentő hatásuk igen kifejezett, kivédik a vasodilatator típusú gyógyszerek hypervolaemia okozta hatáscsökkenését, és - újabb adatok szerint - alig befolyásolják károsan az anyagcserét. Ezért különösen alkalmasak szívelégtelenségben szenvedő hypertoniás cukorbetegek kezelésére.
Az egyes tünetek külön-külön gyógyszerrel kezelése helyett célszerűbb a complex kezelés, mivel a kisebb adagban adott, egymást kiegészítő antihypertensiv szereknek nemcsak a mellékhatása kisebb, hanem csökken a nem kívánatos gyógyszerinteractiók fellépésének az esélye is. A rendelkezésre álló széles gyógyszerválaszték lehetőséget biztosít a társbetegségeket is figyelembe vevő egyéni kezelés kialakításához.
A gyógyszerek hatóanyagtartalmát és kiszerelését lásd a 5.1. TÁBLÁZATBAN.

5.2.5. Egyéb idült szövődmények

5.2.5.1. DIABETESES LÁB
A diabeteses láb syndroma az összetett késői diabeteses szövődmények „klasszikus” formája és egyike a legjelentősebb klinikai problémáknak cukorbetegségben. Annál is inkább, mivel összetett szövődmények esetében az érintett szerven belüli károsodások egymást erősítve tevődnek össze.
A diabeteses láb syndroma szociális és társadalmi jelentőségét bizonyítja, hogy az a nem-traumás végtagamputatiók mintegy feléért felelős, és cukorbetegségben az amputatio 30-40-szer gyakoribb, mint az anyagcsere-egészséges népességben.

5.2.5.1.1. A diabetes láb syndroma kapcsán jelentkező elváltozások
A direkt anyagcserezavar mellett a coordinatiós zavarban, így a lábműködés összhangjának megbomlásában is jelentős a neuropathia szerepe.
A láb izmai tartják fenn a hosszanti lábboltozatot és biztosítják a lábujjak mozgását. Neuropathiában, működésük kiesésekor a talp lelapul, fokozott tónusuk esetén pedig az ujjak karom-, illetve kalapácsállásba kerülnek és bütykök alakulnak ki. A talpi zsírpárna elvékonyodik és distal felé csúszik. Ezért megnő a metatarsus fejecseknek a bőrre gyakorolt nyomása. A járás és az állás bizonytalanná válik. A deformálódó lábon új nyomáspontok alakulnak ki, amelyeket callusok megjelenése kísér, leggyakrabban az I., III. és V. metatarsus fejecse alatt, a hallux valguson és az I. ujj talpi felszínén. A tarso-metatarsalis ízület megrogyásakor a hosszanti boltozat convexé válik és kialakul az úgynevezett Charcot-láb.
A csontszövet integritását biztosító trophicus hatások kiesésekor csontresorptio lép fel, csökken a csontok rugalmassága, szilárdsága és a normális erőbehatások is csonttörést okozhatnak. A tört csontvégek új nyomáspontokat jelentenek és fekélyt okozhatnak, amelynek befertőződése a csont és a lágyállomány gyulladásához vezethet. A lágyállomány gyulladása pedig az ínhüvelyrekeszek és -csatornák mentén proximalis irányba terjedhet. A esetleges traumás törések lassan gyógyulnak. Röntgenvizsgálatkor nehézséget okozhat a törések elkülönítése az osteomyelitistől.
A láb kötőszövet-állományának és ínszalagjainak megnyúlása, valamint oedemája, az ízületek szerkezetének megbomlását és a csontok elvándorlását okozhatják, amelyek szintén hozzájárulnak a láb deformálódásához. A nyomási pontokon kialakuló clavusok mélyében keratolysis alakul ki, amely gyorsan elérheti a bőrfelszínt, és az így kialakuló ulcus, mint behatolási kapu, a szövetek mélyébe vezetheti a fertőzéseket, amely infectiós osteomyelitis kialakulását idézheti elő.
A verítékmirigyek működészavara miatt a bőr hajlamos lesz a kiszáradásra, berepedésekre. A bőr és a subcutis trophicus károsodása következtében gyengül az ellenállóképesség a sérülésekkel szemben és csökken a sérülések kiváltotta védekezésválasz.
Az idegelemek sérülése a koordináló jellegű vegetativ functiókiesésén kívül is jelentősen veszélyezteti a láb sorsát. A sensoros neuropathia miatt kiesik ugyanis a fájdalomérzés, így a betegek nem, vagy csak későn észlelik sérüléseiket. Ezért a mindennapi élet jelentéktelen, veszélytelennek tekintett behatásai is súlyos elváltozásokat okozhatnak. A hőérzet kiesése miatt a fázékony lábú, obliterativ verőérbetegségben is szenvedő cukorbeteg súlyos égési sérüléseket szenvedhet például a forró víztől, melegítő párnától, fütőtestől. Súlyos következményei lehetnek a szűk cipő okozta tartós nyomásnak, illetve a maró hatású tyúkszemtapaszok és krémek használatának.
A neuropathia progressiójával a vastagabb idegrostok is károsodnak, így a fájdalmas paraesthesiák megszűnése a javulás téves érzetét keltheti a betegben. Az éberség csökkenése pedig további károsodásokat idézhet elő.
Neuropathiában az erek beidegzésének zavara miatt nyugalomban is fokozott marad az áramlás, terheléskor viszont a keringés nem tud megfelelően alkalmazkodni a megnövekedett igényekhez. Az arteriás keringés állapotától függ a neuropathia következményei miatt sérült láb későbbi sorsa is. Sőt gyulladásokkal szemben is az arteriás keringés állapota határozza meg a végtag ellenállóképességét. Az infectio is azzal súlyosbítja a helyzetet, hogy a gyulladásos oedema miatt comprimált kis erek elzáródnak és tovább rontják a keringést. A már kialakult gangraena vagy ulcus esetén is először a keringés állapotát kell felmérnünk.

5.2.5.1.2. Diabetes láb syndroma elváltozásainak kezelése

5.2.5.1.2.1. Általános szempontok
Az acut terápia a keringés javítására irányul, illetve annak állapotától függ elsősorban. A részletes angiológiai vizsgálat eredményétől függ, hogy elegendő-e a konzervatív kezelés (pentoxiphyllin, salicylat), vagy ér-sebészeti beavatkozás (angiographiát követő ballonos értágítás, tehát dotterezés vagy PTCA, illetve thrombendarterectomia vagy bypass műtét, ritkán sympathectomia, ha kimutatható az érszűkítő, fokozott idegtónus) szükséges a keringés javítása, illetve helyreállítása érdekében.
Felszínes elváltozások, ép keringés, életet nem veszélyeztető infectio és osteomyelitis kizárása esetén elegendő lehet - rendszeres orvosi ellenőrzés mellett - a láb pihentetése és kímélete, antisepticus lábáztatás alkalmazása, a kóros nyomási pontokat tehermentesítő gyógycipő (pl. C-51-s) viselése. Feltétlenül szükséges, hogy a diabeteses láb syndromában szenvedő beteg kizárólag pamutzoknit viseljen, amelyet naponta többször kell váltani és főzéssel-vasalással fertőtleníteni.
Osteomyelitist utánzó traumás csonttöréseknél, illetve osteoarthropathia esetén is elegendő lehet a láb hosszan tartó nyugalomba helyezése, felpolcolása és az esetleges steril-gyulladás kezelése hűsítő krémmel és borogatással (nem párakötés jellegű!).

5.2.5.1.2.2. A fertőzések kezelése
Infectio esetén főleg a fertőzés klinikai formájától függ a teendő. A klinikai forma lehet enyhe, súlyos vagy septicus.
Enyhe a klinikai forma, ha a cellulitis felületes, kiterjedése 2 cm-nél kisebb, ha a fekély nem érinti a bőr minden rétegét, a folyamat nem terjed a mélyebb rétegekbe, nem érinti a csontokat és ízületeket, a végtag keringése kielégítő és nem állnak fenn systemás tünetek. A kórokozó leggyakrabban Staphylococcus aureus. A streptococcusok, a Gram negativ és az anaerob bacteriumok szerepe elhanyagolható. Az infectio általában monobacterialis. Kezelésében a Staphylococcus aureus-ra ható készítmények alkalmazhatók. Oralisan oxacillin (dicloxacillin), clindamycin vagy ß-lactamase-t gátló hatással kiegészített penicillin, parenteralisan cefazolin adható. A kezelés időtartama általában 2 hét. Amputatio veszélye nem fenyeget.
Súlyos a klinikai forma, ha a cellulitis nagysága meghaladja a 2 cm-t, lymphangitis kíséri, gyakori a bőr összes rétegén áthatoló ulcus és a gyulladás gyakran a csontokra és ízületekre is átterjed. A kezelés jellegét és időtartamát, illetve a folyamat prognózisát jelentős mértékben meghatározza a csontok és ízületek állapota. Ezért az egyik legfontosabb diagnosztikus teendő az osteomyelitis igazolása vagy kizárása CT, MRI és izotóppal jelzett leukocyta scintigraphia segítségével. A végtag keringése általában zavart, ezért parenteralisan célszerű kezdeni a kezelést, hogy biztosított legyen az antibioticumok jó szöveti penetratiója. Leggyakrabban polymicroba (4-5 kórokozó) fertőzés áll fenn. Az enyhe klinikai formában is előforduló bacteriumok mellett a Gram pozitív baktériumok közül még számítani lehet a coagulase negativ staphylococcusok és enterococcusok, valamint a Gram negativ bacteriumok megszokott tagjainak, az E. coli, Proteus, Klebsiella és Enterobacter spp. jelenlétére is, mintegy 25%-ban. A Pseudomonas, illetve az Acinetobacter törzsek általában a test felsőbb részéről származnak és nincs szerepük a gyulladásos folyamat fenntartásában. Kb. 40-80%-ban anaerob bacteriumok, leggyakrabban az anaerob streptococcusok és clostridiumok, valamint az abscessusokban és csontfolyamatokban a Bacteroides spp. is jelen van. A kiterjedt folyamatokat láz kíséri, amely bacteriaemia fellépésére utal. A kezelésre alkalmazott antibioticum-kombinációnak staphylococcusra és Gram negativ valamint anaerob bacteriumokra hatónak kell lennie a polymicroba fertőzés miatt. Ezeknek a feltételeknek a ß-lactamase-t gátlót is tartalmazó penicillin, cefoxitin, ceftizoxim, FQ-clindamycin együttes, valamint a carbapenem tartalmú antibioticumok felelnek meg. Enterococcus faecalis jelenléte esetén amplicyllin, amoxycillin és carbapenem tartalmú antibioticum ajánlott. Pseudomonas aeruginosa fertőzéskor vagy carbapenem és ciprofloxacin tartalmú antibioticum, vagy piperacillin és tazobactam kombináció, vagy ceftazidim és anaerob bacteriumra valamint staphylococcusra ható kombináció javasolt. A kezelés időtartama a gyulladásos folyamat kiterjedésétől függ. Isolált lágyrészinfectio esetén 2 hetes kezelés is elégséges lehet, osteomyelitisben azonban 12 hétig is szükségessé válhat antibioticum adása. Nagyon fontos ezért a sequentialis terápia lehetőségének a biztosítása. Alapfeltétel a kórokozók antibioticum-resistentiájának az ismerete, amelynek meghatározása csak megfelelő mélységből vett microbiológiai mintavétellel lehetséges. Ebben a klinikai formában már reális veszély az amputatio.
A diabeteses láb-infectiók legsúlyosabb klinikai formája, amikor a fentiekhez septicus tünetek is csatlakoznak. Ilyenkor az amputatio veszélye mellett a közvetlen életveszély is fennáll. Választható antibioticumok a carbapenem tartalmú antibioticum, a piperacillin + tazobactam, illetve ennek további kombinációja aminoglycosiddal. MRSA esetén vancomycin vagy származékai javasoltak.

5.2.5.1.3. Diagnosztikai eljárások a diabeteses láb vizsgálatakor
A rossz keringést a legkorszerűbb infectio elleni kezelés sem ellensúlyozza. Ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a láb sorsát annak keringési állapota, illetve a keringés helyreállíthatósága határozza meg. Alapvető tehát annak megállapítása, hogy a diabeteses angiopathia és neuropathia milyen mértékben oka a diabetes láb syndroma kialakulásának.
Az anamnesis, az inspectio, illetve a fizikális vizsgálat gyakorlatilag elég a végtag állapotának és a sürgős teendőknek a felméréséhez. A vizsgálatkor nem szabad azonban elfeledkezni az egyéb szövődmények lehetőségéről és a cipő levételéről, illetve a lábfej átvizsgálásáról. A cukorbeteg lábának sorsa néha egészen egyszerű dolgokon múlik. Ezért célszerű az előbb felsoroltakat néhány egyszerű, bárki által elsajátítható, eszközt nem igénylő módszerrel, illetve gondolattal kiegészíteni.
A terhelésre jelentkező lábikrafájdalom az a.poplitea, a combfájdalom az a. femoralis, a kétoldali, symmetricus combfájdalom pedig az aorta abdominalis elágazódása körüli elzáródásra utal.
A somaticus neuropathia fennállását egyszerű módon, hangvilla és monofilamentum (pl. hajlékony, vékony műanyagszál, sörte vagy összesodort vatta) segítségével megállapíthatjuk (lásd 5.2.3.2.3. pontot).
A végtag keringésének pontosabb megítélését a korábban használt oscillometria helyett az arteriák Doppler-vizsgálatával végezzük. A vizsgálathoz szükséges minidoppler készülék kapható Magyarországon és használata egyszerű. A diabeteses nem összenyomható erek azonban félrevezető eredményt adhatnak, ezért ügyelni kell a Doppler-hang minőségére is, amely össze nem nyomható erek esetében módosul. 1,2 feletti Doppler-index esetén lényeges arteriás keringési zavar nem állhat fenn.
A fenti vizsgálatok bármelyikének kóros eredménye esetén neurológiai (EMG vizsgálat), angiológiai és érsebészeti konzilium igénybevétele szükséges.

5.2.5.1.4. Amputatio/rehabilitatio a diabeteses láb syndroma esetében
A végtag keringése és az arteriopathia mértéke határozza meg a sebészeti beavatkozás módját. Pusztán az elhalt részeknek az eltávolítása csak jó keringés, például jól tapintható a.dorsalis pedis és a.tibialis posterior esetén (pl. ha az ujjak kiterjedt gangraenás folyamatát microangiopathia okozza), vagy a végtagkeringésnek érsebészeti úton történt, megfelelő biztosítása után lehetséges. A károsodott keringésű területen végrehajtott műtét ugyanis sohasem sikeres, sőt az esetleges átmeneti javulás után még kiterjedtebb gyulladás és elhalás alakul ki, ha az elváltozásokat a közepes vagy nagy erek elzáródása okozta. A folyamat ellenben magától demarkálódhat, ha a kiváltó macroangiopathiás elváltozásokat műtéttel helyreállították. Ilyenkor például a korábban elhalt lábujjak egyszerűen elszáradhatnak és lehullhatnak. Elkerülhetetlen a végtagamputatio a beteg életének megmentése érdekében, ha a végtagkeringés nem állítható helyre és a folyamat előrehaladása következtében felfelé terjedő, a beteg életét veszélyeztető elhalás, gyulladás, sepsis alakul ki. Ilyenkor a csonkolás - ha időben történik - a térd alatt vagy a lábszár felső és középső harmadának határában elvégezhető. „Szalámitechnika” esetén a folyamat uralhatatlanná válik, és a beteg életének megmentése érdekében később combamputatiot kell végezni, amely az idejében elvégzett, alsóbb területi amputatióval egyébként elkerülhető lett volna. Az amputatio magassága a rehabilitatio sikerét is meghatározza. Lábszáramputatio után, megfelelő prothesissel hamarosan járóképessé válik a beteg. Combamputatio után ellenben, a művégtaggal történő rehabilitatio körülményes és többé-kevésbé sikertelen, ezért a beteg gyakorlatilag elveszíti a mobilitását.

5.2.5.1.5. Lábápolási tanácsok a diabeteses láb syndroma megelőzésére
A diabeteses láb syndroma megelőzése érdekében a cukorbeteg lehetőleg naponta, de legalább heti 2-3 alkalommal áztassa a lábát 30-35oC hőmérsékletű vízben. Kerülendők az erősen zsírtalanító hatású szappanok és alkohol tartalmú, szárító fürdőszerek. Elváltozások (pl. gyulladás, kis ulcus) fennállása esetén naponkénti lábáztatás ajánlott, antisepticus hatású, például híg kamilla-, betadin-, illetve 1 ezrelékes hypermangan-, valamint neomagnol oldatban, és naponta javasolt a láb részletes vizsgálata is. Jelentős segítséget adhat ehhez megfelelő méretű tükör alkalmazása. Romló látás esetén külső segítség (pl. családtag, barát stb.) igénybevétele szükséges. Különösen figyelni kell az esetleges gombás fertőzés jeleire. Körömgombásodásra utal a körömlemez megvastagodása, feltöredezése, sárgás elszíneződése. Lábujjak közti gombás folyamatot jelez az ujjak közének berepedezése és vöröses, viszkető területek megjelenése. Sérülések, sebesedések esetén azonnali orvosi ellátás szükséges. A lábáztatás és lábmosás után fontos a lábak, és lábujjak közének szárazra törlése. Az erős dörzsölés azonban kerülendő, helyette a lábak „leitatása” javasolt a hámsérülés veszélye miatt. Napi lábtorna (pl. a ceruza lábujjal történő megfogása, felemelése, visszatétele) hasznos lehet.
Bőrkeményedések eltávolítására olló, illetve más éles eszköz helyett habkő használata javasolt, amelyet gyakran kell cserélni a fertőzések elkerülése miatt. Maró hatású, salicylsavas tyúkszemtapaszok súlyos hámsérüléseket okozhatnak. A végtag száraz, berepedésre hajlamos bőre esetén zsíros bőrápoló krém használata szükséges, amely lehet antisepticus hatású diabeteses lábkenőcs, de megfelel bármely zsíros krém (pl. Nivea) is.
A cukorbeteg soha ne járjon mezítláb, nehogy az apró kövek, szúrós és éles tárgyak sérülést okozzanak.
Fontos az állandó zokni-, harisnyaviselés. A zokni, harisnya természetes anyagú, kényelmes, főzéssel, mosással és vasalással fertőtleníthető legyen. Ügyelni kell arra, hogy felhúzása ráncmentesen történjen, mivel a ráncok is feltörhetik a lábat. Fehér színű pamutzokni vagy harisnya viselése ajánlott, mivel jól látszanak rajta az esetleges sérülések következtében keletkezett szennyeződések (vércseppek, izzadmányok).
Cipővásárláskor kényelmes, de nem túlságosan tág, megfelelő méretű cipőt kell választan