TÉNYEK ÉS ADATOK

"

Péter Zoltán dr.

GASTRO-OESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG, PEPTIKUS FEKÉLY ÉS
FUNKCIONÁLIS
DYSPEPSIA

Szerző:
    Péter Zoltán dr.
        Fővárosi Szent László Kórház
            III. sz. Belgyógyászati Osztály
            Endoszkópos részleg, részlegvezető

Lektor:
    Papp János dr.
        Semmelweis Orvostudományi Egyetem
            I. sz. Belklinika, professzor

Előszó:
    Simon László dr.
        Szekszárdi Kórház, osztályvezető főorvos
        a Magyar Gasztroenterológiai Társaság volt elnöke

ELŐSZÓ

    A felső gastrointestinum (nyelőcső-gyomor-duodenum) megbetegedései nem véletlenül kerültek az utóbbi két évtizedben az orvostársadalom érdeklődésének homlokterébe. A klinikumban gyakori kórformák pathogenesisének részletei ugyan alapjaikban különböznek, a sokszor összemosódó tünettanon kívül azonban még egy közös a témakörben: az elmúlt két évtized mindhárom tárgyalt kórforma alapvető megértésében, felismerésében és kezelésében forradalmi változásokat hozott. Így
- a gastro-oesophagealis reflux betegség kifejlődésében felszínre került a complex mechanizmusok (primaer motilitaszavar és a refluxátum agresszivitása) szerepe, és ezzel a többirányú kezelés javallata;
- a peptikus fekélybetegség kóroktanában fundamentális változást hozott a Helicobacter pylori "újrafelfedezése", ma már nemcsak begyógyítani tudjuk a fekélykrátert, de meggyógyítani is a fekélybetegséget;
- az alapellátásban tömegesen előforduló dyspepsia tünetcsoportjában pedig a motilitas-kutatás és a perceptio-vizsgálatok tükrében szintén tisztul a kép: az eddig felderíthetetlennek hitt hátterű symptoma-tömegben egyre jobban definiált neuromuscularis működészavarok és a "brain-gut" interaktivitás mindennapi gondjai alakítanak ki már aránylag jól kezelhető alcsoportokat.
A könyvecske, amelyet a Tisztelt Olvasó most kezébe vesz, az idevonatkozó információk szinte áttekinthetetlen tömegéből csak a tiszta érthetőségig lecsupaszított alapismereteket tartalmazza, ez - magától értetődően - előnyére és hátrányára válhat egyaránt. A "Reader's Digest" forma rohanó világunkban - különösen az alapképzésben és az interdisciplínáris területen - igen hasznos lehet, az előszó írójának mégis az a fő reménye, hogy a szerző által világosan és didaktikusan összefoglalt "tények és adatok" az ínyenc részletek és izgalmas nüánszok felkutatásának vágyára inspirálják az érdeklődőket.

Szekszárd, 1997. április

Simon László dr.

SZERKESZTŐI ELŐSZÓ

    A "Tények és adatok" könyvsorozat alapötletét a Népjóléti Minisztérium által kiadott "Terápiás módszertani levelek" adták. Ezek rövid összefoglalói, irányelvei a hazánkban követendő gyakorlatnak és az általános irányelveknek. Ugyanakkor a "minden beteget egyénileg kell kezelni" elv tudományosan megalapozott megvalósításához számos adat, azaz a világban megjelenő irodalom naprakész ismerete lenne szükséges. Ennek elősegítése céljából járjuk körbe az egyes témaköröket: részletes irodalomkutatást követően felkérjük a szakma gyakorló klinikusait a témában megjelenő könyvek és cikkek áttekintésére és a bennük szereplő lényeg kiszűrésére. Ahol az irodalom véleménye nem egységes, illetve nem tankönyvi adatról van szó, minden esetben jelöljük az irodalmi forrást. Az elkészülő könyveket vezető szakemberek lektorálják, hogy a súlyozás megfelelő legyen és lényeges adat ne maradhasson ki.
    Bár a tudomány szó objektivitást sugall, az orvostudomány szubjektív: emberek gyógyítanak más embereket. Az irodalomban is mindig sok az egymásnak ellentmondó adat, a vitatható vélemény és az érdekeket tükröző állítás; mindezek alapján különleges képesség szükséges a lényeg kiszűrésére. Remélem minden esetben sikerül megtalálni a megfelelő mérlegelési képességgel rendelkező kollégákat e nehéz feladat megvalósítására.
    Kívánom, hogy minden gyakorló orvos szívesen használja majd e sorozat köteteit és mindenki megtalálja majd azt az adatot, amit éppen keres.

Makara Mihály dr.
sorozatszerkesztő

RÖVIDÍTÉSEK

BAO                  basalis savsecretio (basal acid output)
EGF                  epidermal growth factor
EGG                  electrogastrographia
EHPSG            European Helicobacter Pylori Study Group
GERD               gastroesophageal reflux disease
GORB              gastro-oesophagealis reflux betegség
LES                  alsó oesophagealis sphincter (lower esophageal sphincter)
MAO               maximális savsecretio (maximal acid output)
NSAID           nem-steroid gyulladáscsökkentő szerek
OTC              "over the counter" gyógyszerek
PAO              csúcs savsecretio (peak acid output)
PCR                polymerase láncreakció

"A tudomány végtelen,
az élet rövid,
az alkalom mulandó,
a tapasztalat csalóka,
az ítélet nehéz."

(Hippokratész)

1. GASTRO-OESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG

1.1. DEFINÍCIÓK, KRITÉRIUMOK, OSZTÁLYOZÁS

    Nyelőcső reflux, gastro-oesophagealis reflux = a gyomorbennék visszaáramlása a nyelőcsőbe.
    Reflux oesophagitis = a gastro-oesophagealis reflux okozta gyulladás a nyelőcsőben - elsősorban kórszövettani elváltozást jelent, de makroszkópos kép alapján is felállítható diagnózis (makroszkópos elváltozások alapján a diagnózis kimondható, de makroszkópos elváltozások hiánya esetén nem zárható ki).
    Reflux betegség, gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB), gastroesophageal reflux disease (GERD) = a gastro-oesophagealis reflux okozta panaszok és/vagy tünetek és/vagy kórszövettani elváltozások.

1.2. EPIDEMIOLÓGIA

    A reflux oesophagitis praevalentiáját 3-5%-ra becsülik.⁴⁸
    Az Amerikai Egyesült Államok lakosságának több mint 36%-a havonta legalább egyszer gyomorégéstől szenved,³⁷ bár ez a GORB-on kívül számos egyéb betegség tünete is lehet.

1.3. ÉLETTANI ÉS KÓRÉLETTANI HÁTTÉR

    Gastro-oesophagealis reflux egészséges egyénekben is előfordul, akkor vezet gastro-oesophagealis reflux betegséghez, ha a következőkben felsorolt defenzív és agresszív tényezők közötti egyensúly felborul (a defenzív tényezők elégtelenek vagy az agresszív tényezők kifejezettek).

1.3.1. Defenzív tényezők

1.3.1.1. ANTIREFLUX BARRIER
    Complex funkcionális egység, melyet az alsó oesophagealis sphincter (lower esophageal sphincter, LES) intrinsic nyomása (lásd 1.1. TÁBLÁZAT), a cruralis diaphragma extrinsic compressiója, a LES intraabdominalis helyzete, normális hegyes His-szög (a nyelőcső gyomorba való bemenetének szöge) és a phrenooesophagealis ligamentum alkot.

1.3.1.2. OESOPHAGUS CLEARANCE
    Egyrészt az ún. száraz nyelések által kiváltott nyelőcső peristalticának, másrészt a lúgos vegyhatású nyál semlegesítő hatásának tulajdonítható.

1.3.1.3. NYÁLKAHÁRTYA VÉDEKEZŐ FUNKCIÓ¹³
    - a stratum corneumban a zona occludens ("tight junction"-ok) gátolja az ionok diffúzióját,³⁹
    - a stratum spinosum sejtjeinek membranjában egy Na⁺BH⁺ pumpa a H⁺-ionok rediffúzióját biztosítja,³⁰
    - a submucosus mirigyek bicarbonat secretiója szintén emeli a pH-értéket.¹⁴

1.3.2. Agresszív tényezők

1.3.2.1. GYOMORSÓSAV
    Az elsőrendű agresszív tényező; a H⁺-ionok diffúziója a nyálkahártya pH-jának savanyú irányba való eltolódásához és necrosishoz vezet.

1.3.2.2. PEPSIN
    A gyomorban termelődő és a sósav által aktivált proteolyticus enzim, mely a sósav okozta oesophagitis kialakulásában cofactorként szerepel; nyálkahártya károsító hatása 4-es pH alatt a legkifejezettebb.^33,34

1.1. TÁBLÁZAT.
A LES nyomását befolyásoló tényezők

(Diamant, N.E. Physiology of the esophagus. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease. 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993: 319-330.)

1.3.2.3. EPESAVAK ÉS PANCREAS NEDV^27,34,38
    Károsító hatásaikkal inkább gyomorműtéteket követően kell számolni, de nem operált betegekben is előfordulhat (duodeno-gastro-oesophagealis reflux vagy jejuno-gastro-oesophagealis reflux):
    - detergens hatásuknál fogva az epesavak károsítják a sejthártyát,
    - epesavak jelenlétében a H⁺-ionok károsító hatása már magasabb pH esetén is bekövetkezhet.

1.3.3. LES relaxatio

    Normális egyénekben is megfigyelhető a LES transiens relaxatiója. A GORB pathogenesisében a fő tényező valószínűleg a LES transiens relaxatiói frekvenciájának és időtartamának növekedése. Feltehetően kisebb jelentősége van az egyes betegekben kimutatható alacsony LES nyomásnak. A gastro-oesophagealis refluxot elősegíti a GORB esetén gyakran megfigyelhető hiatus hernia. Az intraabdominalis nyomás fokozása miatt a physicalis megerőltetést is a gastro-oesophagealis reflux egyik kiváltó tényezőjének tartják, de egy újabb vizsgálat szerint a physicalis megerőltetés inkább csak akkor vezet refluxhoz, ha transiens LES relaxatióval esik egybe.

1.4. PANASZOK ÉS TÜNETEK

    A leggyakoribb panaszok a pyrosis, a regurgitatio és a dysphagia.
    A GORB-ban szenvedő betegek csoportját jéghegyhez hasonlóan lehet ábrázolni (1.1. ÁBRA). A legtöbb beteg panaszai annyira enyhék, hogy nem fordulnak orvoshoz és betegségük nem kerül kórismézésre. Kisebb csoportot képeznek azok, akik gyakoribb és súlyosabb panaszok miatt orvoshoz fordulnak és betegségük szövődménymentes stádiumban kerül felismerésre. A jéghegy csúcsán az a viszonylag kevés beteg van, aki szövődményei miatt a legnagyobb problémát jelenti az egészségügyi ellátás számára.

1.4.1. Oesophagealis panaszok és tünetek

    Gyomorégés, pyrosis (heartburn): az epigastriumban jelentkező, a nyak felé sugárzó égő érzés vagy fájdalom, mely étkezések után, bizonyos ételek után, éjjel, fekvő helyzetben jelentkezik elsősorban. A betegek jóval több mint felében előfordul.
    Regurgitatio: savanyú (ritkán epés) gyomortartalom visszaáramlása a garatba; öklendezés, hányinger és a hasizomzat összehúzódása nélkül, inkább fekvő testhelyzetben jelentkezik. A betegek 60%-ában lép fel.²²
    Nyelési nehézség, dysphagia: a betegek akár 30%-ában is előfordulhat,¹⁸ stricturához társultan vagy anélkül, de a dysphagia tünet mindig fel kell, hogy vesse valamilyen szűkület gyanúját.
    Fájdalmas nyelés, odynophagia: igen ritka panasz, inkább fertőzéses eredetű oesophagitisre és kapszulák (pl. Doxycyclin), tabletták okozta nyelőcsőfekélyre jellemző.
    Water brash: a reflux által reflectoricusan kiváltott hirtelen, nagymennyiségű nyálelválasztás.

1.4.2. Extraoesophagealis panaszok és tünetek

    Ezek sokszor normális nyelőcső nyálkahártya mellett észlelhetők.
        - Légúti és garati érintettségre utaló tünetek: idült hörghurut, recidiváló pneumoniák, asthma, chronicus pharyngitis, gombócérzés a torokban, tartós rekedtség, torokfájás, égő érzés a garatban, éjszakai és reggeli köhögés.
        - Nem szív eredetű mellkasi fájdalom
    Szív eredetű mellkasi fájdalom gyanúja miatt coronarographiára kerülő betegek 30%-ának normális epicardialis coronariái vannak és 18-56%-uknak a mellkasi fájdalmát bizonyíthatóan nyelőcsőbetegség okozza.⁴¹ A nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom intermittáló, a mellkas elülső részére localisált (retrosternalis), szorító, égő jellegű, hátba, a nyak és a karok irányába sugárzik. Fokozhatja nagyon hideg vagy nagyon meleg folyadékok ivása, stress. Gyakran álmából ébreszti fel a beteget, kifejezett sápadtsággal és verejtékezéssel járhat. Antacidok, nitroglycerin és kábító fájdalomcsillapítók enyhítik a fájdalmat. A legtöbb nyelőcső eredetű mellkasi fájdalomhoz egyéb nyelőcsőbetegségre utaló tünetek is társulnak, de a betegek kb. 10%-ában a mellkasi fájdalom az egyedüli tünet.¹⁵ A szív eredetű és a nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom gyakran igen nehezen különíthető el. Ehhez hozzájárulhat, hogy együtt is előfordulhatnak, illetve az, hogy szívbetegekben a reflux epizód ischaemiás EKG eltéréseket okozhat. A szív eredetű és nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom elkülönítésében segítséget nyújthat az 1.2. TÁBLÁZAT.
        - Chronicus csuklás: az irodalmi adatok ellentmondásosak a gastro-oesophagealis reflux és csuklás közötti ok-okozati összefüggést illetően.^12,35
        - Fogzománc károsodás.

1.2. TÁBLÁZAT.
A nyelőcső és szív eredetű mellkasi fájdalom jellemzői

(Davies, H.A., Jones, D.B., Rhodes, J., Newcombe, R.G. Angina-like esophageal pain: Differentiation from cardiac pain by history. J. Clin. Gastroenterol. 1985;7:477.)

1.5. LABORATÓRIUMI LELETEK, KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS EGYÉB DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK

1.5.1. Endoscopia

    Az elsődleges vizsgálati módszer GORB gyanúja esetén, kivéve azokat a betegeket akik dysphagiára is panaszkodnak (utóbbi esetén röntgenvizsgálat javasolt, lásd 1.5.2. pont alatt). Lehetőséget nyújt a nyelőcső nyálkahártyájának, a cardiának a közvetlen megtekintésére és biopsziás minta vételére. A vizsgálat alkalmas a kórisme felállítására röntgenvizsgálattal nem diagnosztizálható enyhébb esetekben is. Az észlelt elváltozások határozzák meg a súlyossági fokot (stádium beosztást), melynek alapján terápiás ajánlás is adható.
    Magyarországon a számos osztályozás közül a leginkább a Savary-Miller classificatiót használják (Ez szerepel a Gastroenterologiai Szakmai Kollégium módszertani ajánlásában is.):

(0. stádium:nincs makroszkópos elváltozás)
I. stádium: egy vagy több erythematosus, erosiv vagy exsudativ foltos vagy lineáris elváltozás, melyek nem összefüggőek;
II. stádium: összefolyó exsudativ elváltozások, melyek nem érintik a nyelőcső egész körfogatát;
III. stádium:az exsudativ elváltozások kiterjednek a nyelőcső egész körfogatára;
IV. stádium:exsudativ elváltozások szövődménnyel: ulcus, strictura, Barrett-oesophagus.

1.5.2. Röntgenvizsgálat (kettős kontrasztos vizsgálat)

    Ha dysphagia is szerepel a beteg panaszai között, akkor első választandó módszerként ajánlják, mert ezzel az eljárással pontosabb információ nyerhető a gyűrűkről, hártyákról, stricturákról és a peristalticáról. Ezzel ellentétes vélemény is ismert, amennyiben dysphagia esetén is az endoscopia az elsőként választandó vizsgálat.
    A radiológiai vizsgálat elengedhetetlen a műtéti terv felállításában és az endoscop számára átjárhatatlan stenosis esetén. Ugyanakkor információt nyújt a gyomorürülésre vonatkozóan is és hiatus hernia megítélésére is alkalmasabb az endoscopiánál.
    A hiatus herniák közül gyakorlatilag csak az axialis hiatus herniának van jelentősége a GORB pathogenesisében, a paraoesophagealis hiatus hernia szinte soha nem jár reflux oesophagitissel (1.2. ÁBRA).

1.5.3. 24 órás ambulanter pH-monitorozás

    A legérzékenyebb vizsgálat GORB kimutatására. Az orron át levezetett szonda méri a nyelőcsőben a pH-t. A beteg mindennapi tevékenységét végzi és jelzi a hordozható készüléken a gastro-oesophagealis refluxnak tulajdonított panaszok jelentkezését. Ezáltal megállapítható, hogy a reflux epizódok és a panaszok egyidejűleg jelentkeznek-e vagy sem.
    Endoscopiával igazolható reflux oesophagitis esetén nem szükséges elvégezni. Azokban az esetekben indokolt, amikor a kezelés nem hozza meg a várt eredményt, kérdéses a reflux szerepe a panaszok kiváltásában, illetve extraoesophagealis panaszok esetén a cardiologiai és pulmonologiai eredet kizárására.

1.5.4. Nyelőcső-manometria

    Ritkán alkalmazott módszer. Elvégzése indokolt antireflux műtét előtt (a reconstructio eredményessége is lemérhető műtét után) és amikor a GORB és a nyelőcső primaer motilitas zavarai közötti differenciálás szükséges (pl. dysphagia, nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom és negatív eredményű pH-monitorozás).

1.5.5. Nyelőcső-scintigraphia

    Ritkán alkalmazott igen sensitiv és specifikus módszer, mely nem változtatja meg a physiologiás viszonyokat és nem okoz kellemetlenséget a betegnek (kevés folyadékban megissza a fel nem szívódó radiofarmakont). Radioizotópos módszerrel vizsgálható még a nyelőcső motilitása, a gyomor ürülése, a nyelőcső sav-clearance-e⁴⁷ és a reflux epés jellege.

1.5.6. Bernstein-próba¹

    Ritkán alkalmazott sensitiv (de nem specifikus)¹⁶ módszer annak megállapítására, hogy a panaszokat reflux okozza-e vagy sem. A gyomorsav szondán át történő leszívása után azt vizsgálják, hogy a nyelőcsőbe felváltva savat és physiologiás oldatot fecskendezve kiváltható-e az anamnesisben szereplő panasz.
    A GORB kivizsgálásának javasolt menetét az 1.3. ÁBRA mutatja be.

1.6. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA

    A következő kórképek kizárása szükséges:
    - A nyelőcső primaer motilitási zavarai (gyanúja akkor merül fel, ha dysphagia miatti kivizsgálás során a felső panendoscopia és a 24 órás pH-monitorozás negatív eredményt ad; a diagnózis nyelőcső-manometriával állítható fel).
    - Infectiv oesophagitis (vezető tünet az odynophagia, de gyakran nem okoz panaszt, az endoscopos kép alapján elkülöníthető a reflux oesophagitistől, leggyakoribb a Candida albicans okozta gombás oesophagitis).
    - Kapszula, tabletta okozta oesophagitis, ún. "pill esophagitis" (az endoscopos vizsgálat során solitaer, mély, általában az aortaív környékén elhelyezkedő fekély látható, itt is az odynophagia a vezető tünet).
    - Nyelőcsőtumor (endoscopos vizsgálattal, biopsziás vagy cytologiai mintavétellel, röntgenvizsgálattal lehet elkülöníteni a reflux oesophagitistől).
    - Fekélybetegség (a felső panendoscopia tisztázza esetleges gyomor- vagy nyombélfekély jelenlétét).
    - Epeúti betegségek (hasi ultrahangvizsgálat javasolt amennyiben a panaszok alapján gyanúja felmerül).
    - Ischaemiás szívbetegség (ha a mellkasi fájdalom nem GORB-ra jellemző vagy dyspnoe, gyengeség, verítékezés is szerepel a panaszok között, a tápcsatornai kivizsgálást EKG-nak, szükség esetén további cardiologiai kivizsgálásnak kell megelőznie).

1.7. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS

    Ha a panaszok alapján ischaemiás szívbetegség, illetve szövődményének lehetősége merül fel (lásd differenciáldiagnosztikai részt).
    Vérzés esetén (lásd szövődményeknél).
    Perforatio esetén (lásd szövődményeknél).

1.8. TERÁPIA

1.8.1. Életmódbeli változtatások

    Az alábbi életmódbeli változtatások azért is ajánlhatók minden beteg számára, mert többségük nem csak a reflux betegség javulását segíti elő, hanem az egyén egészségi állapotát más szempontból is javítja:
    - az ágy feji részének megemelése 15-20 cm-rel csökkenti a reflux epizódok gyakoriságát és tartamát. Azoknak a betegeknek ajánlható, akiknek éjszakai vagy légúti panaszai vannak, más esetekben eredményessége megkérdőjelezhető,
    - a szoros ruházat kerülése és
    - a testsúlycsökkentés a hasűri nyomás csökkentését célozza,
    - a nyelőcső alsó záróizmának nyomását csökkentő ételek (csokoládé, kávé, fűszerek és zsíros ételek) és panaszokat okozó egyéb ételek kerülése,
    - étkezéseket követően a fekvő helyzet kerülése (a betegek feküdjenek le üres gyomorral, lefekvés előtt legalább 2-3 órával már ne egyenek és ne igyanak) csökkenti a refluxra alkalmas gyomortartalmat,
    - a gyakoribb kis étkezések szintén csökkentik a reflux lehetőségét,
    - rágógumizás, cukorka szopogatása a nyálelválasztás fokozása céljából,²¹
    - az alkoholfogyasztás csökkentése (az alkohol szintén csökkenti a nyelőcső alsó záróizmának tónusát),
    - a dohányzás elhagyása mérsékli a reflux epizódokat és javítja a nyelőcső savclearance-ét,
    - a LES tónusát csökkentő gyógyszerek lehetőség szerinti kerülése (ha életfontosságú szerről van szó, akkor tanácsosabb a reflux terápiát fokozni a gyógyszer kerülése helyett).

1.8.2. Gyógyszeres kezelés

1.8.2.1. PROKINETIKUS SZEREK
    Alkalmazásuk elméleti alapja, hogy a LES tónusát és a felső tápcsatorna peristalticáját fokozva a gastro-oesophagealis reflux létrejöttében szerepet játszó tényezőket ellensúlyozzák. A prokinetikus szerek közül reflux oesophagitis kezelésében a cisapridtól várható a legkedvezőbb hatás.¹⁰
    A cisaprid a plexus myentericusban fokozza az acetylcholin felszabadulását. Fokozza a LES nyomását és a gyomorürülést. Nem fokozza a gyomorsav secretióját. Enyhe és közepes súlyosságú reflux oesophagitis kezelésében önmagában adva a cimetidin monoterápiához hasonló eredményt ad.^42,10 Leggyakoribb mellékhatása az átmeneti hasmenés, borborygmus és görcsös hasi fájdalom. Javasolt napi adagja 3-4×5-10 mg.
    GORB kezelésében használják még a metoclopramidot és a domperidont, bár ezek hatása nem annyira kedvező, mint a cisapridé és mellékhatásaik is jelentősebbek.
    A metoclopramid dopamin antagonista és cholinerg agonista, de számos más hatása is van. Fokozza a LES tónusát és a gyomorürülést. Mellékhatásai közül jelentősebbek a központi idegrendszeriek (nyugtalanság, fáradékonyság, Parkinson-syndromához hasonló tünetek) és endocrin mellékhatások (galactorrhoea, gynecomastia). Napi adagja 3×10 mg. Cimetidinnel társítva valamelyest kedvezőbbnek bizonyult enyhe és közepes súlyosságú oesophagitis kezelésében, mint a cimetidin egymaga.³²
    A domperidon dopamin antagonista. Fokozza a nyelőcső, gyomor és vékonybél peristalticáját, valamint a LES tónusát. Kevésbé hatol át a vér-agy gáton, ezért a metoclopramidhoz képest alig van centralis antidopamin hatása és központi idegrendszeri mellékhatásai is ritkábbak. Javasolt napi adagja 3-4×10 mg.
    A bethanecolnak és az erythromycinnek inkább elméleti jelentősége van a GORB kezelése szempontjából.
    A bethanecol cholinerg agonista, mely a muscarin-receptorokon fejti ki hatását és fokozza a nyelőcső peristalticát, a LES nyomását, valamint a sósav- és nyálelválasztást. Magyarországon nem használják.
    Az erythromycin a motilin receptorokon fejti ki hatását, chronicus kezelésre nem alkalmas és a nyelőcső motilitásra kifejtett kedvező hatása nem jár klinikailag értékelhető eredménnyel.⁶

1.8.2.2. ANTACIDOK
    A reflux oesophagitis tüneti kezelésére (a fájdalom, illetve gyomorégés csillapítására) használt gyógyszerek, melyek ugyan közömbösítik a gyomorsavat, de a gyomorsav-secretiót nem csökkentik, hanem ún. rebound hatás révén fokozhatják azt. Ezen kívül megkötik a pepsint és az epesavakat is, ami szintén jelentős a reflux oesophagitis kezelése szempontjából. A régebben használt felszívódó és metabolikus alkalosist okozó antacidok helyett ma már korszerű készítmények vannak forgalomban, ezek alumínium- és magnéziumsók kombinációi, általában alumínium hydroxid, magnézium hydroxid vagy magnézium carbonat. Mivel vény nélkül kaphatók (ún. OTC - "over the counter" gyógyszerek) jelentős szerepet játszanak a betegek "önkezelésében". A hatásosabb gyógyszerek megjelenése óta az antacidok egyre inkább kiszorulnak a GORB kezeléséből és szerepük csaknem kizárólag a már említett "önkezelésére" korlátozódik. Ennek ellenére alkalmazhatók a korszerű gyógyszeres kezelés kiegészítésére. Az antacidokat naponta négyszer tanácsos bevenni, étkezések után 1-2 órával és lefekvés előtt. Panaszok esetén kiegészítő adag vehető be. A folyékony és a tablettás kiszerelésű antacidumok egyformán hatásosak.²
    A magnézium tartalmú antacidok hasmenést és hypermagnesaemiát (központi idegrendszeri tünetekkel) okozhatnak, utóbbinak csak veseelégtelenség esetén van jelentősége. Ha calciumot tartalmazó savkötők bélből felszívódó alkáliát is tartalmaznak (pl. calcium carbonat), nagy adagok esetén hypercalcaemiával, alkalosissal és veseelégtelenséggel járó tej-alkáli syndroma alakulhat ki. A calcium és alumínium tartalmú antacidok obstipatióhoz vezethetnek. Veseelégtelenség esetén az alumínium bevitel encephalopathiát, hypophosphataemiát, osteomalaciát idézhet elő. Az Alzheimer-kór és az alumínium tartalmú antacidok közötti ok-okozati összefüggésre nincs bizonyíték. Nátriumot tartalmazó antacidokkal nagymennyiségű nátrium vihető be a szervezetbe, mely szívelégtelenség vagy májcirrhosis esetén káros lehet.

1.8.2.3. H₂-BLOCKOLÓK
    A gyomornyálkahártya fedősejtjeinek H₂-receptoraira hatva mind a basalis, mind a stimulált gyomorsav-secretiót gátolják. Ezáltal csökkentik a gyomorsav, mint a nyelőcső nyálkahártyát károsító agresszív tényező hatását. Hatékonyságukat számos vizsgálat igazolta, de a fekélybetegségben alkalmazottaknál nagyobb adagokra és hosszabb kezelésre van szükség ahhoz, hogy ne csak tüneti javulást, hanem a nyálkahártya laesiók gyógyulását is eredményezzék.⁴⁵
A H₂-receptor blockolók jól felszívódnak a tápcsatornából, felszívódásukat az antacidok 10-20%-kal csökkentik. A májban részben metabolisálódnak, de nagyrészt a vesén át ürülnek ki a szervezetből. Átjutnak a placentán és az anyatejbe.
    A H₂-receptor blockolók közül csak a cimetidinről bizonyított, hogy gynaecomastiát és impotentiát okoz.¹⁹ Ugyancsak a cimetidin okoz leggyakrabban központi idegrendszeri mellékhatásokat is, de ezeket ranitidinnel és famotidinnel kapcsolatban is leírták.⁵ Átmeneti kisfokú transaminase emelkedés előfordulhat H₂-receptor blockoló kezelés során.³¹ A szív ingerületképzési és -vezetési zavarai elsősorban gyors intravenás adagolás, nagy adagok, vese- és májelégtelenség esetén léphetnek fel.¹⁷
    A Magyarországon forgalomban lévő per os adható H₂-receptor blockolók GORB-ban javasolt napi adagjai:
    cimetidin    4×400 mg
    famotidin   2×20-40 mg
    nizatidin     2×150-300 mg
    ranitidin     2×150-300 mg

A parenteralis készítmények javasolt napi adagjai:
    cimetidin     4×200 mg iv. vagy max. 75 mg/h tartós infúzió
    famotidin    2×20 mg iv. vagy infúzióban
    nizatidin     3×100 mg iv. vagy 10 mg/h tartós infúzió
    ranitidin     3-4×50 mg iv., im. vagy infúzióban

1.8.2.4. PROTON-PUMPA GÁTLÓK
    A gyomorsav képződés utolsó lépését, a fedősejtekben lévő H⁺/K⁺- ATP-ase enzimet (proton-pumpa) bénító gyógyszerek, melyek a H₂-receptor gátlóknál kifejezettebben csökkentik a gyomorsav secretióját és gyakorlatilag kiiktatják a gyomorsavat, mint a reflux oesophagitis kialakulásában szerepet játszó agresszív tényezőt. A reflux oesophagitis kezelésében szignifikánsan jobb gyógyulási arány érhető el proton-pumpa inhibitorokkal mint H₂-receptor blockolókkal.^3,45,52 A gyógyulást követően a recidiva aránya proton-pumpa fenntartó kezelés mellett a legalacsonyabb, magasabb H₂-receptor gátlóval történő fenntartó kezelés esetén és egész magas fenntartó kezelés nélkül.^23,24,40 A tartós proton-pumpa inhibitorral végzett kezelés esetén hypergastrinaemia és az enterochromaffin-szerű sejtek hyperplasiája léphet fel, de tartósan kezelt betegekben sem észlelték rosszindulatú daganatok kialakulását.²⁹ Tartós proton-pumpa inhibitor kezelés mellett a Barrett-epithelium regressióját észlelték,¹¹ bár az ezt támogató közlemények száma kevés, és ellentétes vélemény is ismert. Ugyanakkor fel kell hívni a figyelmet, hogy tartós proton-pumpa gátló kezelés előtt vizsgálni kell a Helicobacter pylori jelenlétét, és pozitivitás esetén eradicatióra kell törekedni. Ha nem történik meg a Helicobacter pylori kiirtása, a proton-pumpa inhibitor kezelés mellett a gyomornyálkahártya egyre kiterjedtebb részét fogja érinteni a Helicobacter pylori infectio, és ezáltal felgyorsul az atrophiás gastritis kialakulása.²⁶ Intenzív osztályon számolni kell az anaciditas miatt a bacterialis colonisatióval és a következményes aspiratiós pneumonia fokozott veszélyével.
    Javasolt napi adagok: omeprazol 20-40 mg, lansoprazol 30 mg (reflux oesophagitis kezelésében ez 40 mg omeprazol hatásával egyenértékű),³⁶ pantoprazol 40 mg. Szükség esetén a fenti adagok kétszerese is adható.
    Az omeprazol parenteralis készítmény formájában is elérhető, javasolt adagja napi 1-4×40 mg infúzióban.

1.8.2.5. SUCRALFAT
    A II-III. fokú reflux oesophagitis kiegészítő kezelésére,⁴⁴ illetve az enyhe reflux oesophagitis rövid távú és fenntartó kezelésére javasolják.^25,49
    Hatásmechanizmusát, adagolását és potenciális mellékhatásait lásd az ulcus kezelésénél (2.8.1.4.).

1.8.2.6. ALGINÁTOK
    Colloidalis polysaccharidok, melyek úszó réteget képeznek a gyomorbennék tetején, mely gátolja a gastro-oesophagealis refluxot. A panaszokat lényegesen nem befolyásolják, ezért antacidokkal kombinálva alkalmazzák reflux oesophagitis kezelésére. Magyarországon nincsenek forgalomban.

1.8.3. Sebészi kezelés (antireflux műtétek)

Indikációk:
    (1)     a maximális konzervatív kezeléssel sem szüntethetők meg a panaszok;
    (2)     vagy nem gyógyítható meg az oesophagitis;
    (3)     a konzervatív kezelés valamilyen okból kifolyólag nem folytatható.

Relatív indikációk:
    (1)     aspiratio;
    (2)     recidiváló strictura;
    (3)     Barrett-oesophagusból vagy hiatus herniából származó vérzés;
    (4)     fiatal beteg, amennyiben élete végéig kezelést igényel,
    (5)     rosszul sikerült első antireflux műtét.

Ellenjavallat:
    - szelepképző antireflux műtét nem végezhető, ha a műtét előtt kötelező módon elvégzett manometria normális LES nyomást igazol.
    A műtétek lényege egy esetleges hiatus hernia megszüntetése és egy gastro-oesophagealis szelep kialakítása a reflux megakadályozása céljából. A legjobb eredményeket a következő műtéti típusokkal érték el: Nissen-féle fundoplicatio, Belsey Mark IV. műtét és a Hill-féle gastropexia. Gyakorlott sebész esetén is előfordulnak nemkívánt következmények: dysphagia, a böfögés és hányás nehezítettsége, "gas-bloat" syndroma (hasi distensio, flatulentia), a gastro-oesophagealis reflux tüneteinek kiújulása. Kidolgoztak laparoscopos antireflux műtéti technikát is.⁸

1.8.4. A kezelési stratégia összefoglalása

1.8.4.1. A KEZELÉS CÉLJA
    A kezelés célja a panaszok megszüntetése, az oesophagitis meggyógyítása, a szövődmények és a relapsusok megelőzése.
    A jelenlegi hivatalos álláspont a GORB súlyossági fokának megfelelő (alábbiakban ismertetett) lépcsőzetes kezelést javasol. Ennek létjogosultsága megkérdőjelezhető, mert lehetséges, hogy az évek során potenciálisan kialakuló szövődmények csak a kezdettől fogva alkalmazott hatékonyabb terápiával (proton-pumpa inhibitor) előzhetők meg. A panaszok megszűnése kisebb hatásfokú kezelés mellett nem jelenti feltétlenül a morfológiai eltérések gyógyulását, illetve a szövődmények megelőzését.

1.8.4.2. LÉPCSŐZETES KEZELÉS
    A GORB súlyossági fokának megfelelően kell kialakítani:
    (a)   A ritkán és bizonyos kiváltó tényezőre jelentkező, gastro-oesophagealis reflux tünetek esetében elfogadható az antacidokkal végzett "önkezelés" vagy a háziorvos által kivizsgálás nélkül végzett tüneti kezelés (antacidok és életmódra, étrendre vonatkozó tanácsok). Az "önkezelést" végző betegek kb. harmadában észleltek oesophagitist, de columnaris metaplasia (4%), dysplasia (2%) és enyhe strictura (2%) ritkán fordult elő.⁷
    (b)   Gyakrabban jelentkező, kifejezett vagy nem típusos panaszok, "alarm" tünetek (lásd szövődményeknél) és nem megfelelő terápiás válasz esetén mindenképpen meg kell erősíteni a GORB diagnózisát.
    (c)   Oesophagitissel nem járó, illetve Savary-Miller szerint I-II. stádiumú oesophagitis esetén az életmódbeli és étrendbeli változtatások mellett H₂-receptor blockolók standard vagy emelt adagjaival és prokinetikus szerekkel történő kezelés javasolt. Kiegészítésként az oesophagitissel járó esetekben sucralfat is adható.
    (d)   Savary-Miller szerint III-IV. fokú oesophagitis esetén az életmódbeli és étrendbeli változtatások mellett proton-pumpa inhibitorral, prokinetikus szerrel, sucralfattal végzett gyógyszeres kezelés javasolt. IV. stádiumban a szövődményeket is kezelni kell (lásd ott).

1.8.4.3. A KEZELÉS IDŐTARTAMA
    A magas recidiva arány miatt általában fenntartó kezelés szükséges, de meg kell adni a betegeknek a gyógyszermentesség esélyét is. A terápiát 6-8-12 héten át folytatni kell, majd lépcsőzetesen csökkenteni kell az alkalmazott gyógyszerek számát, adagját és erősségét a legkisebb hatásos gyógyszerbevitelig. Fenntartó kezelésre általában a H₂-receptor blockolókat, proton-pumpa inhibitorokat és prokinetikus szereket vagy ezek kombinációját javasolják. Újabban a sucralfatról is kimutatták, hogy alkalmas fenntartó kezelésre (felére csökkenti a relapsusok számát reflux oesophagitisben).⁴⁹

1.8.4.4. MŰTÉTI MEGOLDÁS
    Akár relatív indikációja esetén is a lehetőséget a beteggel ismertetni kell előnyeivel és lehetséges hátrányaival együtt. A választást a betegre kell bízni. A laparoscopos antireflux műtétek elterjedésével párhuzamosan várhatóan egyre többen fogják ezt a megoldást választani.

1.9. SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK

1.9.1. "Alarm" tünetek

    A hányás, dysphagia, vérzés, anaemia és testsúlycsökkenés tekinthetők a reflux oesophagitis "alarm" tüneteinek és mindig súlyos, szövődménnyel járó betegségre utalnak.

1.9.2. Nyelőcső strictura

    Reflux oesophagitises betegek 8-20%-ában alakul ki peptikus nyelőcsőszűkület.⁵¹ Ha ez dysphagiát okoz, a reflux oesophagitis gyógyszeres kezelésén kívül, tágító kezelés is indokolt.
A refluxos strictura tágítása ballonkatheterrel vagy bougie-val végezhető. A legalább 14 mm-es átmérőre való tágítás általában megszünteti a dysphagiát és a szűkületet az endoscop számára átjárhatóvá teszi. Mivel a tágító kezelés a gastro-oesophagealis refluxot fokozhatja, gyakori a szűkület recidivája, ezért sikeres tágító kezelést követően szóba jön antireflux műtét végzése is. Másik alternatíva a recidiváló strictura ismételt tágító kezelése.
    Olyan heges szűkületek esetén, ahol a tágító kezelés nem jár eredménnyel, műtét javasolt (a strictura resectiója és jejunummal vagy colonnal végzett reconstructio).

1.9.3. Barrett-oesophagus
(columnaris metaplasia), carcinoma

    A reflux oesophagitises esetek 8-20%-ában a reflux oesophagitis Barrett-oesophagus kialakulásához vezet, refluxos strictura esetén ez az arány 44%.⁴⁶
    Barrett-oesophagusról van szó, ha a hengerhám az anatómiai junctiót proximalis irányba több mint 3 cm-rel haladja meg. A hengerhám a laphám metaplasiája révén alakul ki és gyomorsavval szemben ellenállóbb, ezért ez a nyelőcső alkalmazkodási reakciójaként fogható fel. A Barrett-oesophagus szövettani szempontból háromféle lehet:
    (a)     speciális, intestinalis típusú (csak ebben a típusban gyakoribb az adenocarcinoma);
    (b)     junctionalis vagy cardia típusú;
    (c)     fundus típusú.
    A Barrett-oesophagus 30-50-szeresére növeli a nyelőcsőrák rizikóját az átlag populációhoz viszonyítva. A Barrett-oesophagusban kialakuló nyelőcsőrák szövettanilag adenocarcinoma, jellemzően a dysplasiás hámterületeken jelenik meg. Barrett-oesophagusban enyhe és súlyos dysplasiát különböztetnek meg, súlyos dysplasia esetén az adenocarcinoma kialakulásának valószínűsége 5 év alatt 32%.⁹
    A dysplasiás terület macroscopos azonosítására nincs biztos módszer, lehet fehéresen elszíneződött, vérbő vagy kissé bemélyedt. Intravitalis festés (chromoendoscopia) megkönnyíti a tájékozódást, az alkalmazott festéket egy katheter segítségével vékony rétegben terítik szét a nyálkahártya felszínén. A toluidinkék a tumoros vagy dysplasiás területeket sokkal intenzívebben festi meg, mint a normális nyálkahártyát. A lugol az ép nyálkahártyát barnára festi, míg a columnaris epithelium, a dysplasiás és a neoplasticus területek megőrzik eredeti színűket. Az indigocarmin festés kiemeli a nyálkahártya egyenetlenségeit.²⁸
    A 17. chromosoma rövid karján található p53 tumor suppressor gén mutatiója következtében p53 protein halmozódik fel. Ennek és a sucrose isomaltase nevű intestinalis enzimnek a kimutatása Barrett-oesophagus talaján kialakuló dysplasiára és adenocarcinomára utal.⁵⁰
    Bár leírták Barrett-oesophagusban a hengerhám regressióját tartós omeprazol kezelés¹¹ és antireflux műtétet követően,⁴ ez nem elfogadott tény. Ezért Barrett-oesophagus diagnózisának felállítását követően a teendő: maximális konzervatív terápia mellett rendszeres kontroll vizsgálatok végzése dysplasia keresése céljából (mind a négy nyelőcső kvadránsban az anatómiai junctiótól proximalisan kb. 2 cm-rel megkezdve a hengerhámmal fedett szakasz teljes hosszában centiméterenként kell biopsziát venni).
    Fiatal, egyébként egészséges egyénekben multifocalis súlyos dysplasia kimutatása esetén nyelőcső resectio javasolt (egyrészt a korai carcinoma és a súlyos dysplasia gyakori együttes előfordulása, másrészt a malignus transzformáció lehetősége miatt), műtétre kevésbé alkalmas betegek esetében gyakori kontroll vizsgálatokat kell végezni (ennek értelme megkérdőjelezhető az amúgy is rossz műtéti prognózis miatt, másrészt ezekről a kontroll vizsgálatokról nem sikerült igazolni, hogy megnyújtanák a túlélést).⁵⁰
    A Barrett-oesophagus klasszikus definíciója mellé az utóbbi években bevezették a rövid Barrett-oesophagus ("short segment Barrett's esophagus") fogalmát. Ez az oesophago-gastricus junctiót proximalis irányba kevesebb mint 2 cm-rel meghaladó, intestinalis típusú, columnaris metaplasia megnevezésére szolgál. Egyes vélemények szerint ez egy korábbi elváltozás lehet, ami megelőzi a klasszikus definíció szerinti Barrett-oesophagus kialakulását. Ugyanakkor nem tisztázott még, hogy rövid Barrett-oesophagus esetén is fokozott-e az adenocarcinoma kockázata.^20,43

1.9.4. Vérzés

    Reflux oesophagitis esetén kevesebb mint 2%-ban lép fel jelentősebb tápcsatornai vérzés.⁵¹ Ellátása a felső tápcsatornai vérzések ellátásának általános irányelvei szerint történik.

1.9.5. Perforatio

    Ritka szövődmény, mely mediastinitishez vezet. Kezelése sebészi, de szelektált esetekben konzervatív is lehet.

1.10. GONDOZÁS

    Gondozásba kell venni a fenntartó kezelésre szoruló betegeket és akiknél a GORB valamely szövődménye lépett fel.
    A szövődmény nélküli, de fenntartó kezelésre szoruló betegeket háziorvosuk is gondozhatja, de panaszaik megváltozása, különösen "alarm" tünetek esetén újabb gastroenterologiai konzílium szükséges.
    A szövődménnyel járó GORB esetek gondozását célszerű gastroenterologusra bízni.
    Dysplasia nélküli Barrett-oesophagus esetén 18-24 havonta javasolt kontroll biopsziát végezni.
Enyhe dysplasia esetén intenzív secretiogátló kezelést követően 12 hét múlva kontroll javasolt, amennyiben az enyhe dysplasia továbbra is kimutatható 12 havonta javasolt kontroll biopsziát végezni. Ha az enyhe dysplasia megszűnt 18-24 havonta van szükség kontroll vizsgálatra.
    Súlyos dysplasia esetén, ha a beteg fiatal és jó általános állapotú, nyelőcső resectio javasolt. Idős, rossz általános állapotú beteg esetében 3-6 havonta javasolt kontroll biopsziás vizsgálatot végezni.
    Tágító kezelésen átesett betegeket is rendszeresen ellenőrizni kell; ha újból dysphagia jelentkezik, ismételt tágító kezelést kell végezni és sebészi kezelés lehetőségét felvetni.

1.11. MÓDSZERTANI LEVÉL

                Népjóléti közlöny 96/12. sz. Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető                  kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, peptikus fekély és nemfekélyes dyspepsia) kezelésére
    A gyomortartalom regurgitatiója időszakos vagy állandósult panaszokat és tüneteket (retrosternalis égés, fájdalom, hányinger, hányás, nyeléspanasz, stb.) okozhat, ez a gastro-oesophagealis reflux betegség.

1.11.1.

    A gastro-oesophagealis reflux betegség kezelésében nagy jelentősége van az alsó nyelőcsősphincter tónusát csökkentő tényezők kiküszöbölésének, így a zsíros ételek, a csokoládé, az alkoholfogyasztás, illetve a dohányzás, a sphincter tónusát csökkentő gyógyszerek (theophyllin, nitratok, calciumcsatorna-gátlók) elhagyásának. A salicylatok és más nem-steroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) károsítják a nyelőcső mucosát és elhúzódóvá teszik a gyógyulást. A testsúlycsökkentés, valamint az ágy feji végének 15 cm-rel való megemelése is hasznos lehet.

1.11.2.

    A gyógyszeres kezelés a gyomorsav közömbösítésére és a gastro-oesophagealis reflux megelőzésére irányul. A folyékony antacidok (40-80 maeq egy és három órával étkezés után, valamint lefekvéskor alkalmazva) sok betegnél átmenetileg hatékonyan csökkentik a panaszokat.

Folyékony antacidok         Magnéziatej szuszpenzió 100 ml
                                        Magnéziatej szuszpenzió 200 ml
                                        Magnéziatej szuszpenzió 300 ml
                                        Malugel B szuszpenzió 250 ml
                                        Malugel szuszpenzió 250 ml
                                        Maalox szuszpenzió 250 ml
                                        Antagel szuszpenzió 150 ml
                                        Antagel A szuszpenzió 150 ml
                                        Tisacid szuszpenzió 200 ml

1.11.3.

    Amennyiben a beteg 4 hét után sem tünet- és panaszmentes, úgy mérlegelendő H₂-receptor blockoló adása, illetve gastroenterologiai szakkonzílium igénybevétele.

H₂-receptor blockoló:
cimetidin                              Histodil tabletta
                                          Cimetidin Pharmavit 400 mg tabletta

famotidin                             Quamatel 20 mg filmtabletta
                                          Quamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                               Ulceran 150 mg tabletta
                                          Ulceran 300 mg tabletta
                                          Zantac 150 mg tabletta
                                          Zantac 300 mg tabletta

1.11.4.

    Átmeneti gyógyulás után visszatérő panaszok esetén minden körülmény között gastroenterologiai konzílium kötelező!

1.11.5.

    A gastroenterologiai konzílium a szakma szabályai szerint megállapítja a kórismét, annak stádiumát (0-IV) és hozzárendeli a megfelelő kezelést, amelyet a kezelőorvos köteles követni.

1.11.5.1.     0. STÁDIUM
    H₂-receptor gátló, vagy cisaprid, vagy ezen szerek kombinációja.

H₂-receptor blockoló:
famotidin                              Quamatel 20 mg filmtabletta
                                           Quamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                                Ulceran 150 mg tabletta
                                          Ulceran 300 mg tabletta
                                          Zantac 150 mg tabletta
                                          Zantac 300 mg tabletta

cisaprid                               Coordinax 10 mg tabletta
                                          Coordinax 100 ml szuszpenzió

1.11.5.2.     I-II. STÁDIUM
    Ugyanaz, mint 0. stádiumban, refractaer esetekben omeprazol vagy magas dózisú H₂-receptor gátló.

omeprazol                           Losec 20 mg kapszula

1.11.5.3.     III-IV. STÁDIUM
Omeprazol

omeprazol                           Losec 20 mg kapszula

1.11.6.

    Domináló, bizonyítottan reflux hátterű pseudoangina vagy respiratoricus tünetcsoport eseteiben gastroenterologus javaslatára omeprazol adandó.

omeprazol                           Losec 20 mg kapszula

1.11.7.

    A gyermekgyógyászatban előforduló reflux tünetcsoport esetén szakkonzílium igénybevétele kötelező. Ennek javaslata alapján cisaprid, H₂-receptor gátló, vagy omeprazol az adandó szer.

cisaprid                              Coordinax 10 mg tabletta
                                         Coordinax 100 ml szuszpenzió

H₂-receptor blockoló:
famotidin                           Quamatel 20 mg filmtabletta
                                        Quamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                             Ulceran 150 mg tabletta
                                       Ulceran 300 mg tabletta
                                       Zantac 150 mg tabletta
                                       Zantac 300 mg tabletta

1.12. TANÁCSOK BETEGEKNEK

    Ha panaszai éjszaka jelentkeznek vagy panaszai között köhögés, rekedtség és gombócérzés szerepel, kedvező lehet az ágy feji részének megemelése 15-20 cm-rel. Ez történhet az ágy fejrész felőli lábainak felpolcolásával vagy az ágy fejrészébe ék alakú matrac helyezésével. A fej párnákkal való megemelése nem javasolható, mert az alvás során azok könnyen elmozdulnak.
    Kerülje a szoros ruházat, övek, fűzők viselését.
    Törekedjen ideális testsúly elérésére rendszeres, nem megerőltető testmozgással és egészséges étrenddel.
    Kerülje csokoládé, kávé, fűszerek, zsíros ételek és bármilyen más panaszt okozó étel fogyasztását.
    Étkezzen naponta többször és egy-egy alkalommal kevesebbet.
    Kerülje a nagyon hideg és a forró ételeket és italokat.
    Lefekvés előtt 2-3 órával már ne fogyasszon se ételt, se italt.
    Szokjon le a dohányzásról, helyette inkább szopogasson cukorkát vagy rágógumizzon.
    Alkoholfogyasztását csökkentse minimálisra, vagy egyáltalán ne fogyasszon szeszes italt.
    Ne fogyasszon feketekávét.

IRODALOM

1. Bernstein, L.M., Baker, L.A. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology. 1958;34:760.
2. Berstad, A., Weberg, R., Berstad, K. A savkötők klinikai felhasználása. In: Antacidok ésszerű használata a gasztroenterológiában. Tulassay, Z., Szalay, F. (szerk.) Friedr. Vieweg & Sohn GmbH, Braunschweig/Wiesbaden 1995.
3. Blum, A.L., Wienbeck, M., Schiessel, R., Carlsson, R. Omeprazole is superior to ranitidine in the treatment of reflux esophagitis. Hepato-gastroenterol. 1989;36:279.
4. Brand, D.L., Ylvisaker, J.T., Gelfand, M., Pope, C.E. Regression of columnar esophageal (Barrett's) epithelium after anti-reflux surgery. N. Engl. J. Med. 1980;302:844.
5. Cantu, T.G., Korek, J.S. Central nervous system reactions to histamine 2 receptor blockers. Ann. Intern. Med. 1991;114:1027.
6. Champion, G., Richter, J.E., Singh, S., Schan, C., Nellans, H. Effects of oral erythromycin pH and pressure profiles in patients with gastroesophageal reflux disease. Dig. Dis. Sci. 1994;39:129.
7. Corder, A.P., Jones, R.H., Sadler, G.H., Daniels, P., Johnson, C.D. Heartburn, esophagitis and Barrett's esophagus in self-medicating patients in general practice. Br. J. Clin. Pract. 1996;50:245.
8. Cushieri, A. Laparoscopic antireflux surgery and repair of hiatal hernia. World J. Surg. 1993;17:40.
9. Dent, J., Bremner, C.G., Collen, M.J., Haggitt, R.C., Spechler, S.J. Working Party Reports of the World Congresses of Gastroenterology. Melbourne, Blackwell Scientific Publications, 1990: 17-26.
10. DeVault, K.R. Current management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterologist 1996;4:24.
11. Deviere, J., Buset, M., Dumonceau, J.M., Riocheart, F., Cremer, M. Regression of Barrett's epithelium with omeprazole. N.Engl.J.Med. 1989;320:1497.
12. Gluck, M., Pope, C.E. Chronic hiccups and gastroesophageal reflux disease: The acid perfusion test as a provocative maneuver. Ann. Intern. Med. 1986;105:219.
13. Goldstein, J.L., Schlesinger, P.K., Mozwecz, H.L., Layden T.J. Esophageal mucosal resistance. A factor in esophagitis. Gastroenterol. Clin. North Am. 1990;19(3):565.
14. Hamilton, B.H., Orlando, R.C. In vivo alkaline secretion by mammalian esophagus. Gastroenterology. 1989;97:640.
15. Hewson, E.G., Sinclair, J.W., Dalton, C.B., Richter, J.E. Twenty-four hour esophageal pH monitoring: The most useful test for evaluating noncardiac chest pain. Am. J. Med. 1991;90:576.
16. Howard, P.J., Maher, L., Pryde, A., Heading, R.C. Symptomatic gastro-oesophageal reflux, abnormal oesophageal acid exposure, and mucosal acid sensitivity are three separate, though related, aspects of gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 1991;32:128.
17. Hughes, D.G., Dowling, E.A., DeMeersman, R.E., Garnett, W.R., Karnes, H.T. Cardiovascular effects of H₂-receptor antagonists. J. Clin. Pharmacol. 1989;29:472.
18. Jacob, P., Kahrilas, P.J., Vanagunas, A. Peristaltic dysfunction associated with nonobstructive dysphagia in reflux disease. Dig. Dis. Sci. 1990;35:392.
19. Jensen, R.T., Collen, M.J., Pandol, S.J., Allende, H.D., Raufman, J-P., Bissonette, B.M., Duncan, W.C., Durgin, P.L., Gillin, J.C. Cimetidine-induced impotence and breast changes in patients with gastric hypersecretory states. N. Engl. J. Med. 1983;308:883.
20. Johnston, M.H., Hammond, A.S., Laskin, W., Jones, D.M. The prevalence and clinical characteristics of short segments of specialized intestinal metaplasia in the distal esophagus on routine endoscopy. Am. J. Gastroenterol. 1996;91:1507.
21. Kahrilas, P.J., Hogan, W.J. Gastroesophageal reflux disease. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993: 378-401.
22. Klauser, A.G., Schindlbeck, N.E., Muller-Lissner, S.A. Symptoms of gastroesophageal reflux disease. Lancet. 1990;335:205.
23. Klinkenberg-Knol, E.C., Jansen, J.B.M.J., Lamers, C.B.H.W., Nelis, F., Snel, P., Melinissen, S.G.M. Use of omeprazole in the management of reflux esophagitis resistant to H₂-receptor antagonists. Scand. J. Gastroenterol. 1989;24(Suppl.166):88.
24. Koelz, H.R., Birchler, R., Bretholz, A., Bron, B., Capitaine, Y., Delomre, G., Fehr, H.F., Fumgalli, I., Gehrig, J., Gonvers, J.J., Halter, F., Hammer, B., Kayasseh, L., Kobler, E., Miller, G., Münst, G., Pelloni, G., Realini, S., Schmid, P., Voirol, M., Blum, A. Healing and relapse of reflux esophagitis during treatment with ranitidine. Gastroenterology. 1986;91:1198.
25. Korman, M.G., Bolin, T.D., Szabo, S., Hunt, R.H., Marks, I.N., Glise, H. Sucralfate: the Bangkok review. J. Gastroenterol. Hepatol. 1994;9:412.
26. Kuipers, E.J., Lundell, L., Klinkenberg-Knol, E.C., Havu, N., Festen, H.P., Liedman, B., Lamers, C.B., Jansen, J.B., Dalenback, J., Snel, P., Nelis, G.F., Meuwissen, S.G. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N. Engl. J. Med. 1996;334:1018.
27. Lalyre, Y., Subach, C., Schmidt, L., Barrett, T., Layden, T. Mechanism of combined bile salt and acid induced esophageal injury. Gastroenterology. 1984;86:1149A.
28. Lambert, R. Endoscopic detection and treatment of early esophageal cancer: a critical analysis. Endoscopy. 1995;27:12.
29. Lamberts, R., Creutzfeldt, W., Strüber, H.G. Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth and gastritis. Gastroenterology. 1993;104:1356.
30. Layden, T.J., Agnone, L.M., Schmidt, L.N., Hakim, B., Goldstein, J.l. Rabbit esophageal cells possess an Na⁺, H⁺ antiport. Gastroenterology. 1990;99:909.
31. Lewis, J.H. GI drug column. Hepatic effects of drugs used in treatment of peptic ulcer disease. Am. J. Gastroenterol. 1987;82:987.
32. Liebarmann, D.A., Keefe, E.B. Treatment of severe reflux esophagitis with cimetidine and metoclopramide. Ann. Intern. Med. 1986;104:21.
33. Lillemoe, K.D., Johnson, L.F., Harmon, J.W. Alkaline esophagitis: A comparison of the ability of components of the gastroduodenal contents to injure the rabbit esophagus. Gastroenterology. 1983;85:621.
34. Lillemoe, K.D., Johnson, L.F., Harmon, J.W. Tauredoxycholate modulates the effects of pepsin and trypsin in experimental esophagitis. Surgery. 1985;97:662.
35. Marshall, J.B., Londreneau, R.J., Beyer, R. Hiccups: Esophageal manometric features and relationship to gastroesophageal reflux. Am. J. Gastroenterol. 1990;85:1172.
36. Mulder, C.J., Dekker, W., Gerretsen, M. Lansoprazole 30 mg versus omeprazole 40 mg in the treatment of reflux esophagitis grade II, III and IVa (a Dutch multicentre trial). Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996;8:1101.
37. Nebel, O.T., Fornes, M.F., Castell, D.O. Symptomatic gastroesophageal reflux: Incidence and precipitating factors. Am. J. Dig. Dis. 1976;21:953.
38. Palmer, E.D. Subacute erosive ("peptic") esophagitis associated with achlorhydria. N. Engl. J. Med. 1960;262:927.
39. Powell, D.W. Barrier function of epithelia. Am. J. Physiol. 1981;241:G275.
40. Rex, J.C., Andersen, H.A., Bartholomew, L.G., Cain, J.C. Esophageal hiatal hernia - a 10-year study of medically treated cases. JAMA. 1961;178(3):117.
41. Richter, J.E., Bradley, L.A., Castell, D.O. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann. Intern. Med. 1989;110:66.
42. Richter, J.E. Efficacy of cisapride on symptoms and healing of gastro-oesophageal reflux disease: A review. Scand. J. Gastroeneterol. 1989;24(Suppl.165):19.
43. Riddell, R.H. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, "carditis", and Barrett's esophagus, and sequelae of therapy. Am. J. Surg. Pathol. 1996;20(Suppl.1):S31.
44. Simon, L. Gastro-oesophagealis refluxbetegség. In: Varró, V. (szerk.) Gastroenterologia. Medicina Könyvkiadó Rt. 1997: 38-50.
45. Sontag, S.J. The medical management of reflux esophagitis; role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol. Clin. North. Am. 1990;19(3):683.
46. Spechler, S.J., Robbins, A.H., Rubins, H.B., Vincent, M.E., Heeren, T., Doos, W.G., Colton, T., Schimmel, E.M. Adenocarcinoma and Barrett's esophagus. An overrated risk? Gastroenterology. 1984;87:927.
47. Szilvási, I., Kiss, J., Dér, I., Szántó, I., Bohák, Á., Vörös, A., Bajtai, A. Radionuclide acid clearance test for diagnosing reflux esophagitis. In: Radioaktive Isotope in Klinik und Forschung. Höfer, R., Bergman H. (szerk.) Wien. 1986, 17. Band, 163-167.
48. Tibbling, L. Epidemiology of gastro-esophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterol. 1984;19:14.
49. Tytgat, G.N., Koelz, H.R., Vosmaer, G.D. Sucralfate maintenance therapy in reflux esophagitis. Sucralfate Investigational Working Team. Am. J. Gastroenterol. 1995;90:1233.
50. Tytgat, G.N.J. Does endoscopic surveillance in esophageal columnar metaplasia (Barrett's esophagus) have any real value? Endoscopy. 1995;27:19.
51. Wienbeck, M., Barnert, J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis. Scand. J. Gastroenterol. 1989;24(Suppl.156):7.
52. Zeitoun, P., Keroue, D.N., Isal, J.P. Omeprazole versus ranitidine in erosive esophagitis. Lancet. 1987;2:621.

2. PEPTIKUS FEKÉLY

2.1. DEFINÍCIÓK, KRITÉRIUMOK, OSZTÁLYOZÁS

    Fekélynek nevezzük a tápcsatorna nyálkahártyájának körülírt hiányát, mely átlépi a muscularis mucosae-t, de áthatolhat a submucosán, az izomrétegen és a tápcsatorna falának teljes keresztmetszetén. Amennyiben a hámhiány nem lépi át a muscularis mucosae-t, erosióról van szó.
    Speciális elnevezések:
    Cushing-fekély: agyi elváltozásokhoz társuló fekély.
    Curling-fekély: shock-állapothoz, égési sérülésekhez társuló fekély.
    Dieulafoy-fekély: rendszerint a gyomor proximalis részén lévő kisméretű, másodlagos nyálkahártya laesio, melyet egy tágult ér nyálkahártyára gyakorolt nyomása hoz létre.
    Gyomorfekélyek Johnson-féle módosított osztályozása (lásd 2.1. ÁBRA):
    I.       a gyomor kisgörbületén az antrum- és fundus-jellegű nyálkahártya átmeneténél,
    II.      nyombélfekélyhez társuló kisgörbületen elhelyezkedő gyomorfekély,
    III.    praepyloricus fekély,
    IV.    magasan a kisgörbületen elhelyezkedő gyomorfekély,
    V.     a gyomorban bárhol elhelyezkedő gyógyszer okozta fekély.

2.2. EPIDEMIOLÓGIA

2.2.1. A fekélybetegség epidemiológiája

    Élete során az emberek kb. 10%-ának van peptikus fekélye, egy adott pillanatban az aktív fekély praevalentiája 1% körül van. Az új fekélyes esetek éves incidenciája 15-30 ezrelék.⁶²
    Fejlett országokban csökken a peptikus fekély előfordulási gyakorisága. A Helicobacter praevalentiája fiatal korosztályokban egyre csökkenő tendenciát mutat, ami a későbbiekben a felnőttkori fekély incidenciájának csökkenéséhez vezet (cohort effectus).⁶³
    Tartósan nem-steroid gyulladásgátlót szedők harmadában nem észlelhető macroscopos nyálkahártya károsodás, az esetek felében petechiák és erosiók láthatók, a fennmaradó részben endoscopos fekély található.^28,31,55

2.2.2. A Helicobacter pylori epidemiológiája

    Magyarországon végzett serologiai vizsgálatok szerint a véradók 63,3%-a volt IgG-pozitív. A seropositivitas a korral nőtt: a 20-24 évesek 44%-a, a 25-29 évesek 40%-a, a 30-34 évesek 52%-a, a 35-39 évesek 64%-a, a 40-44 évesek 75%-a, a 45-49 évesek 73%-a, a 50-54 évesek 77%-a, a 55-59 évesek 83%-a volt IgG-pozitív.⁶⁷
    A Helicobacter pylori fő terjedési módja valószínűleg a faeco-oralis átvitel, ezt támasztja alá a baktérium székletből való kimutatása.^12,69 Ugyanakkor felvetik az oro-oralis átvitel lehetőségét is.^5,27 Az endoscopok kézi mosása esetén 1-3%-ban vihető át a baktérium endoscopia során, ugyanez nem fordul elő gépi tisztítás esetén.³⁰
    Rosszabb életkörülmények között magasabb a Helicobacter pylori fertőzöttség (nyugati országokban alacsonyabb, fejlődő országokban magasabb). Ugyanakkor feltételezik hogy a gyermekkori életkörülmények (több mint egy személy szobánként, közös ágy, meleg víz hiánya) határozzák meg a felnőttkori fertőzöttséget.⁴¹

2.3. ÉLETTANI ÉS KÓRÉLETTANI HÁTTÉR

2.3.1. A peptikus fekélybetegség etiológiája

    A gyomorfekélyek oka:³⁶
        -   70%-ban Helicobacter pylori,
        -   25%-ban NSAID,
        -   3%-ban ZollingerBEllison-syndroma,
        -   2%-ban egyéb.

    A nyombélfekélyek oka:³⁶
        -   92%-ban Helicobacter pylori,
        -   5%-ban NSAID,
        -   1%-ban ZollingerBEllison-syndroma,
        -   2%-ban egyéb.

    A peptikus fekélybetegség leggyakoribb kóroki tényezője a Helicobacter pylori. Mivel a fertőzötteknek csak 10%-ában alakul ki fekélybetegség,⁵⁹ feltehetően más tényezők is szerepet játszanak a Helicobacter pylori kiváltotta fekélybetegség létrejöttében (férfi nem, dohányzás, 0 vércsoport, nem-secretoros status, stress, a baktérium virulentia faktorai, stb.).

2.3.2. A peptikus fekély pathogenesise

    A feltételezett kórfolyamat során a Helicobacter pylori infectiót követően először antrum gastritis alakul ki, mely gastrin hypersecretióhoz és ezáltal a gyomorsav fokozott secretiójához vezet. A fokozott savsecretio meggátolja a corpus Helicobacter pylori általi colonisatióját. A duodenum bulbusának nyálkahártyáján, mintegy a kifejezett savsecretióhoz való alkalmazkodásként, gastricus metaplasia jelenik meg. A Helicobacter pylori colonisálja a duodenum gastricus metaplasiás területeit (csak ezeken képes megtelepedni a duodenumban) és ezeken egy chronicus aktív duodenitist hoz létre. Az ilymódon csökkent ellenállású duodenum nyálkahártyán a sósav és pepsin hatására erosio vagy fekély alakul ki.
    Ha a Helicobacter pylori fertőzés gyermekkorban alakul ki, amikor a parietalis sejtek kevesebb sósavat termelnek, vagy egy másik elmélet szerint olyan egyénekben, akikben a savtermelés genetikailag kisebb fokú, a baktérium okozta gastritis nemcsak az antrumra, hanem fokozatosan a corpusra, illetve a teljes gyomorra kiterjed. A corpus nyálkahártya atrophiája miatt a savtermelés csökken, ezért nyombélfekély nem tud kialakulni, azonban az atrophiás gyomornyálkahártyán a még nem gyulladt nyálkahártyába való átmenetnél a kis mennyiségben termelt sósav is fekélyképződéshez vezet.
    A nem-steroid gyulladásgátlók helyi és általános hatásuk révén egyaránt károsítják a nyálkahártyát. A localis hatás a kémiailag gyenge savként viselkedő gyulladásgátlók (pl. acetylsalicylsav) esetén figyelhető meg. A gyomornyálkahártya sejtjeibe penetráló gyógyszer a sejteket károsítja és a nyálkahártyán petechiák és felszínes erosiók keletkeznek. Az általános hatás a helyi károsító hatástól függetlenül, minden nem-steroid gyulladásgátló esetén fellép és a prostaglandin synthesis gátlásának tulajdonítható. A prostaglandin hiány csökkent bicarbonat⁵³ és nyák elválasztáshoz, valamint a nyálkahártya vérkeringésének romlásához vezet,²³ ezáltal csökken a nyálkahártya védekező képessége különböző káros behatásokkal szemben. A nem-steroid gyulladásgátlók ugyanakkor a basalis és stimulált savsecretiót is fokozzák.³⁴
    ZollingerBEllison-syndromában gastrin termelő tumor hatására a gyomor parietalis sejttömege és így a termelt gyomorsav mennyisége a normális többszöröse. A nagy mennyiségben termelt sav közvetlenül károsítja a nyálkahártyát.

2.4. PANASZOK ÉS TÜNETEK

    A peptikus fekély okozta panaszok nem-specifikusak és nem-sensitivek. Csupán a panaszok alapján nem állítható fel a diagnózis, amint ez a gyomor- és nyombélfekély, valamint a nem-fekélyes dyspepsia okozta panaszokat összehasonlító 2.1. TÁBLÁZATBÓL is kiderül. Megjegyeznénk, hogy fájdalom, illetve dyscomfort nem jelentkezik a betegek 100%-ában; a "néma fekélyek" aránya számottevő. Szövődménymentes fekély esetén physicalis vizsgálattal esetleg epigastrialis nyomásérzékenység észlelhető, mely szintén nem-sensitiv és nem-specifikus.

2.1. TÁBLÁZAT.

A gyomorfekély, nyombélfekély és nem-fekélyes dyspepsia okozta panaszok

(Soll, A.H. Gastric, duodenal, and stress ulcer. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993: 580-679.)

2.5. LABORATÓRIUMI LELETEK, KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS EGYÉB DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK

2.5.1. Felső panendoscopia

    Peptikus fekély gyanúja esetén a felső panendoscopia az első elvégzendő vizsgálat. Ezzel felállítható a diagnózis és ugyanakkor a differenciáldiagnózis is elvégezhető csaknem minden esetben. Gyakorlott vizsgáló a gyomor és nyombél elváltozásainak 85-95%-át észleli felső panendoscopia során.^8,37 Az elváltozás direkt megtekintése mellett biopszia vételére is lehetőség nyílik szövettani vizsgálat, illetve Helicobacter pylori kimutatása céljából. Csupán a macroscopos kép alapján a benignus és malignus gyomorfekély nem különíthető el biztonsággal, a malignus gyomorfekélyek 30%-a endoscopos vizsgálat során benignusnak tűnik.¹⁴ Ezért gyomorfekélyben kötelező a szövettani vizsgálat.
    A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium 5. számú módszertani ajánlása szerint gyomorfekély esetén a biopszia vételének menete: a fekélyszélből minimum 3 minta, a fekélyalapból 1-3 minta, a fekélyt övező ép küllemű nyálkahártyából minimum 3 minta.

2.5.2. A Helicobacter pylori kimutatása

    Ma gyomor- és nyombélfekély esetén egyaránt indokolt a Helicobacter pylori vizsgálata. Nyombélfekély esetén a magas fertőzöttségi arány megkérdőjelezi ugyan ennek értelmét, de a Helicobacter pylori negatív esetek kiválasztása mégis indokolttá teszi a vizsgálatot. Rendelkezésre állnak invasiv (szövettani vizsgálat, urease teszt, tenyésztés) és non-invasiv (kilégzési teszt, serologiai vizsgálat) módszerek.
    Endoscopia során diagnosztizált fekély esetén a Helicobacter pylori vizsgálatára a legkézenfekvőbb módszer biopsziás minta vétele szövettani vizsgálatra, urease tesztre és tenyésztésre. Célszerű legalább 2-2 biopsziát venni az antrumból és a corpusból is, kivételt csak az secretiogátló kezelésben még nem részesült nyombélfekélyes beteg képez, mert ebben az esetben a baktérium mindig csak az antrumban található meg. Az antrumból vett biopsziát célszerű a pylorus közeléből venni (a pylorustól számított 2-3 cm-es távolságon belül) a Helicobacter pylorit nem tartalmazó intestinalis metaplasiás területek elkerülésére és a néha a szokottnál distalisabban elhelyezkedő antrum-fundus nyálkahártya átmenet miatt.
    A szövettani vizsgálat előnye, hogy a gastritis jelenlétéről, illetve hiányáról is felvilágosítást ad. Hátránya, hogy lassú, drága és endoscopia elvégzését feltételezi. Haematoxylin-eosin, Warthin-Starry, Giemsa, Genta festéseket és fáziskontraszt technikát használnak.
    Az urease teszt a Helicobacter pylori urease termelésén alapul. A biopsziás mintát ureát és indikátort tartalmazó reagensbe helyezve, a baktérium urease enzimének hatására ammónium és bicarbonat képződik, az indikátor színe pedig megváltozik.
    A tenyésztést is biopsziás mintából végzik. Alkalmazása ma szinte kizárólag tudományos célokra és az antibiotikum rezisztencia vizsgálatára korlátozódik. Utóbbinak antibiotikum allergia, sikertelen eradicatiós kísérlet esetén van jelentősége.
    Az urea kilégzési teszt kimutatja, hogy van-e urease-t termelő Helicobacter pylori a gyomorban. A ¹³C vagy ¹⁴C izotóppal jelzett ureát a vizsgált személy lenyeli, a gyomorban lévő Helicobacter pylori urease-ának hatására ammónium és bicarbonat képződik. Utóbbi az izotópot tartalmazó CO₂-vé alakul, mely a kilégzett levegőben tömeg-spectrophotometerrel (nem radioaktív ¹³C izotóp) vagy scintillatiós számlálóval (radioaktív ¹⁴C izotóp) mérhető. A radioaktív módszer egyszerűbb és a vele járó sugárterhelés egy felső passage vizsgálaténak kb. ezredrésze. A nem-radioaktív izotópot használó módszer gyerekek és terhes nők esetében is használható.
    Serologiai vizsgálat során IgA és IgG ellenanyagok jelenlétét vizsgálják, IgM-típusú ellenanyagok csak acut infectiót követően jelennek meg rövid időre. Az ellenanyag szintek sikeres eradicatiós kezelést követően csak lassan csökkennek. Léteznek gyors serologiai módszerek a nyál IgG- és IgA-szintjének mérésére is.
    Polymerase láncreakcióval (PCR) nyálból, székletből, gyomornedvből is kimutatható a baktérium. Sensitivitása megközelíti a 100%-ot, de használata tudományos vizsgálatokra korlátozódik.
    A különböző módszerek alkalmazási területét a 2.2. TÁBLÁZAT foglalja össze.

2.2. TÁBLÁZAT.

A H. pylori diagnózisában alkalmazott tesztek
klinikai alkalmazása

    (Simon, L. Helicobacter pylori: epidemiologia, a diagnosztika elvei és módszerei. In: Bajtai, A., Papp, J., Rácz, I., Simon, L. (szerk.) Helicobacter pylori, Budapest, MGT - Medicom. 1995: 132-133.)

2.5.3. Rutin laboratóriumi vizsgálatok

    Az eredmények általában normálisak, de fekélybetegség esetén indokolt lehet a vérkép, a serum calcium és a vesefunkció vizsgálata.

2.5.4. A serum gastrin vizsgálata

    Zollinger-Ellison-syndroma gyanúja esetén (2.3. TÁBLÁZAT) és terápiára refractaer fekély műtéti kezelése előtt indokolt, mert ezekben az esetekben a kóros eredmény terápiás konzekvenciával járhat.

2.3. TÁBLÁZAT.

Zollinger-Ellison-syndroma gyanúját veti fel

2.5.5. A gyomor savtermelésének vizsgálata

    Az éhomi gyomortartalom nasogastricus szondán át való leszívását követően négy egymást követő 15 perces periódus alatt leszívott gyomorbennék savtartalmának összege adja a basalis savsecretiót (BAO, basal acid output). 6 µg/tskg pentagastrin adása után négy egymást követő 15 perces periódus alatt leszívott gyomorbennék savtartalmának összege adja a maximális savsecretiót (MAO, maximal acid output). Az utóbbi négy közül a két egymást követő legmagasabb savsecretiót mutató periódus összegének megduplázása adja a csúcs savsecretiót (PAO, peak acid output).
5 mmol/h alatti BAO érték fokozott savsecretio ellen, 10 mmol/h feletti BAO érték vagy 0,3 feletti BAO/MAO arány fokozott savsecretio mellett szól. Normális értékeket lásd 2.4. TÁBLÁZATBAN.

2.4. TÁBLÁZAT.

A normális savsecretio alsó és felső határai
férfiakban és nőkben

    (Richardson, C.T. Peptic ulcer. In: Wyngaarden, J.B., Smith, L.H. (szerk.) Cecil Textbook of Medicine, 18th ed., Philadeplphia, W.B. Saunders Company. 1988: 692-709.)

    A vizsgálat sokat veszített jelentőségéből és ma csak hypergastrinaemia kimutatását követően és terápia-rezisztens nyombélfekélyek esetén lehet indokolt. Első esetben azért, mert a hypergastrinaemia gyakran nem oka a gyomorsav fokozott elválasztásának (Zollinger-Ellison-syndroma), hanem a hypo- vagy achlorhydria következménye.⁶⁴ Nyombélfekélyes betegekben a terápiás rezisztencia oka a magasabb basalis savsecretio lehet,^3,6 ezért ennek igazolása meghatározza a további kezelést.

2.5.6. Röntgenvizsgálat

    A felső panendoscopia bevezetése óta a gyomor és nyombél röntgenvizsgálata sokat veszített jelentőségéből. Kisebb a sensitivitása és a specificitása, mint az endoscopos vizsgálatnak (a gyomorfekélyek 65-90%-át, teljes kontraszttöltéssel a nyombélfekélyek 50%-át, kettős kontrasztos technikával a nyombélfekélyek 80-90%-át lehet kimutatni)^13,33,37,44 és nem ad lehetőséget szövettani minta vételére.
    Csak azokban a kivételesen ritka esetekben indokolt, ha a beteg nem egyezik bele az endoscopos vizsgálatba vagy pylorus stenosis miatt az eszköz nem vezethető be a duodenumba. Utóbbi esetben azonban a pylorus stenosis okát endoscoppal kell megállapítani.
    A gyomor és a duodenum röntgenvizsgálatának előnye, hogy a betegnek nem okoz kellemetlenséget, a sugárterhelés kicsi és nem jár szövődményekkel.⁵⁷
    A gyomor és a nyombél peptikus fekélyei radiológiai vizsgálat során a kontúron telődési többletként, "en face" pedig tapadó foltként jelennek meg. Nyombélfekélyre utaló indirect radiológiai jel a deformált, spasticus, illetve oedemás bulbus. Gyomorfekély indirect röntgenjelei a fekéllyel szemben lévő falon a circularis izomspasmus ("rámutató ujj"), a kontrasztanyag hypersecretióra utaló felhígulása, érzékenység a fekély helyén compressio során.^1,56,57

2.6. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA

2.6.1. Gyomorrák

    Előrehaladott állapotban a panaszok (állandó és étkezés által fokozott fájdalom, testsúlycsökkenés, étvágytalanság, korai teltségérzet) és az endoscopos kép alapján általában könnyen elkülöníthető. Természetesen a szövettani vizsgálat ebben az esetben is elengedhetetlen.
A korai gyomorcarcinoma gyakran tünetmentes vagy peptikus fekélyre emlékeztető tünetekkel jár és az endoscopos kép alapján sem különíthető el biztonsággal a peptikus fekélytől. Ezért alapvető fontosságú a szövettani vizsgálat gyomorfekély esetén.

2.6.2. Gastro-oesophagealis reflux betegség

    A panaszok nagyon hasonlóak lehetnek és a két betegség gyakran fordul elő egyidejűleg. Egyszerű a helyzet, ha endoscopos vizsgálat során csak az egyik betegségre jellemző elváltozás észlelhető. Ha egyik elváltozásait sem észleljük, akkor vagy reflux oesophagitis nélküli GORB-ról van szó (pH-monitorozás) vagy más betegség okozza a panaszokat. Ha reflux oesophagitist és gyomor- vagy nyombélfekélyt is találunk egyszerre, annak ellenére, hogy a kezelésük sokban hasonlít, a jelenséget két különálló kórképként kell értékelni.

2.6.3. Gyógyszer okozta dyspepsia

    Fontos a jó anamnesis felvétel. A feltételezett gyógyszer (NSAID, theophyllin, digitalis, antibiotikumok) adagjának csökkentése vagy az adagolás felfüggesztése enyhítheti a panaszokat, de endoscopos vizsgálatra is szükség lehet.

2.6.4. Nem-fekélyes dyspepsia

    Endoscopiával az aktív fekélybetegség biztonsággal elkülöníthető, de a nem-fekélyes dyspepsia diagnózisa csak más betegségek kizárása után állítható fel.

2.6.5. Epecolica

    A jobb bordaív alatti, hátba és a lapocka irányába sugárzó fájdalom alapján általában elkülöníthető az epecolica. Természetesen szükség van a két betegség valamelyikének eszközös vizsgálattal (hasi UH, felső panendoscopia) való bizonyítására is.

2.7. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS

    A szövődménymentes fekélybetegség nem igényel sürgősségi ellátást, a szövődmények fellépte esetén javasolt kezelést lásd az egyes szövődményeknél.

2.8. TERÁPIA

2.8.1. Fekélyellenes szerek és alkalmazásuk

2.8.1.1. ANTACIDOK
    Közömbösítik a gyomorsavat, de a gyomorsav-secretiót nem csökkentik, hanem ún. rebound hatás révén fokozhatják azt. Ugyanakkor fekélyt gyógyító hatásuk nincs összhangban a savat semlegesítő kapacitásukkal. Ezért feltételezhető, hogy savtól független hatások révén gyógyítják a fekélyeket. Ilyenek a pepsin és az epesavak megkötése,⁷⁰ az angiogenesis elősegítése a károsodott nyálkahártyában,⁶⁸ növekedési faktoroknak a károsodott nyálkahártyához való kötése.²⁶
A régebben használt felszívódó és metabolikus alkalosist okozó antacidok helyett ma már korszerű, fel nem szívódó készítmények vannak forgalomban. A fekélybetegség kezelésében eredményesebbek a placebónál és hatékonyságuk megközelíti a H₂-receptor blockolókét.^20,21
    Étkezések után 1,5-2 órával, illetve panaszok esetén tanácsos bevenni az antacidokat.
    Potenciális mellékhatásaikat lásd a GORB kezelésénél (1.8.2.2.).
    A Helicobacter pylori kóroki szerepének felismerése és a korszerű savsecretiót gátló gyógyszerek forgalomba kerülése miatt az utóbbi években háttérbe szorultak a fekélybetegség kezelésében.

2.8.1.2. H₂-RECEPTOR BLOCKOLÓK
    A gyomornyálkahártya fedősejtjeinek H₂-receptoraira hatva mind a basalis, mind a stimulált gyomorsav-secretiót gátolják. 4 hetes kezelést követően a nyombélfekélyek 70-80%-át, 8 hetes kezelés után a nyombélfekélyek 87-94%-át gyógyítják meg.⁶² Gyomorfekély esetén inkább a kezelés hosszának van jelentősége, semmint a savsecretio-gátlás mértékének.¹⁹
    A H₂-receptor blockolók pharmacokinetikáját és potenciális mellékhatásaikat lásd a GORB kezelésénél (1.8.2.3.).
    A Magyarországon forgalomban lévő per os adható H₂-receptor blockolók fekélybetegségben javasolt napi adagjai:⁶²
    cimetidin     2×400 mg vagy 1×800 mg
    famotidin     2×20 mg vagy 1×40 mg
    nizatidin       2×150 mg vagy 1×300 mg
    ranitidin       2×150 mg vagy 1×300 mg
    A parenteralis készítmények adagolása megegyezik a GORB esetében javasoltakkal (1.8.2.3.).

2.8.1.3. PROTON-PUMPA INHIBITOROK
    A gyomorsav képződés utolsó lépését, a fedősejtekben lévő H⁺/K⁺-ATP-ase enzimet (proton-pumpa) bénító gyógyszerek, melyek a H₂-receptor gátlóknál kifejezettebben csökkentik a gyomorsav secretióját.
    Per os kezelés esetén elegendő naponta egyszer adni a H⁺/K⁺-ATP-ase enzim tartós bénítására való tekintettel. Koplaló betegeknek iv. bolusban (pl. intenzív osztályon) adva csak napi négyszeri adagolás biztosít megfelelő savsecretio-gátlást.²⁴
    Nyombélfekélyek gyorsabban gyógyulnak proton-pumpa inhibitor kezelés mellett, mint H₂-receptor blockolók adása esetén, 4 hetes kezelést követően azonban minimális a különbség.⁶² Gyomorfekély esetén inkább a kezelés időtartamának van jelentősége, semmint a savsecretio-gátlás mértékének.⁶²
    Az omeprazol szokásos napi adagja 20 mg, a lansoprazolé 30 mg, a pantoprazolé 40 mg. A három szer egyenértékű a fekély gyógyulása, a panaszok szüntetése és a mellékhatások szempontjából.^4,11,49

2.8.1.4. SUCRALFAT
    Az erosiók és fekélyek alapján lévő fehérjékkel egy nem oldódó, viscosus védőréteget képez a károsodott nyálkahártya felett, megvédve azt a sósav, pepsin és epesavak károsító hatásától. Javítja a nyálkahártya vérellátását, fokozza a gyomorlumenbe történő prostaglandin E₂, nyák és bicarbonat secretiót. Nem befolyásolja a gyomorsav-secretiót és gyakorlatilag nincs antacid hatása. Javasolt adagja 4×1 g naponta, maximális adagja napi 8 g. Étkezések előtt 30-60 perccel kell bevenni. Ritkán okoz mellékhatásokat, ezek közül a leggyakoribb az obstipatio. Veseelégtelenség esetén az alumínium bevitel encephalopathiát, hypophosphataemiát, osteomalaciát idézhet elő. Az Alzheimer-kór és az alumínium tartalmú antacidok közötti ok-okozati összefüggésre nincs bizonyíték.
    A Helicobacter pylori fertőzést elnyomja és nyombélfekélyes betegekben, bár nincs közvetlen hatása a savsecretióra, a Helicobacter pylori fertőzést kísérő hypersecretiót jelentősen csökkenti.²
    Gyomor- és nyombélfekély kezelésében a H₂-receptor blockolókéhoz hasonló gyógyulási arány érhető el.³⁹
    A sucralfat a legelőnyösebb szer a stress ulcus megelőzésére, mert használata mellett ritkább a nosocomialis pneumonia és csökkent a mortalitas a secretiogátló szerekhez és antacidumokhoz viszonyítva.⁷

2.8.1.5. MISOPROSTOL
    Szintetikus prostaglandin analóg, mely csökkenti a basalis és stimulált gyomorsav-secretiót, ugyanakkor cytoprotectiv hatással is rendelkezik. Javasolt napi adagja 4×200 µg, de újabb adatok szerint a napi 2×200 µg és 3×200 µg ugyanolyan hatásos, viszont kevesebb mellékhatást okoz.⁴⁸ Fő indikációs területe a NSAID fekélyek prevenciója. Bár NSAID fekélyek folytatólagos NSAID terápia melletti kezelésére proton-pumpa inhibitorokat, esetleg dupla adagú H₂-receptor blockoló kezelést javasolnak,⁶² az NSAID okozta gyomorfekély kezelésében misoprostollal jobbak az eredmények.^10,52

2.8.1.6. EGF (EPIDERMAL GROWTH FACTOR)
    A per os is adható, kísérleti stádiumban lévő szerrel elfogadható eredményeket értek el.¹⁶

2.8.1.7. PROKINETIKUS SZEREK
    Cisaprid társítása a fekélyellenes kezeléshez nem javítja a gyomorfekély gyógyulási arányát, sem a panaszok enyhülését.⁶⁵

2.8.2. Helicobacter pylori eradicatio

    A Helicobacter pylori eradicatiója szignifikánsan csökkenti a nyombélfekély relapsusát^17,54 és a fekélyből származó vérzések recidiváját.^22,51
    A Helicobacter pylori okozta gyomor- és nyombélfekélyek csupán a baktériumot eradicáló antibiotikus kezeléssel is meggyógyíthatók.^18,66 Savsecretiót csökkentő gyógyszer alkalmazása mellett a panaszok gyorsabban szűnnek meg.⁶⁶
    Eradicatiós célra a következő gyógyszereket alkalmazzák: bismuth subsalicylat, bismuth subnitrat, colloidalis bismuth subcitrat, ranitidin bismuth citrat, amoxycillin, clarithromycin, metronidazol, tinidazol, tetracyclin, proton-pumpa inhibitorok, H₂-blockolók.^29,45 A fent felsorolt szereket különböző kombinációkban alkalmazzák, mivel az antibiotikum monoterápia csak 18-20%-ban vezet eradicatióhoz, de elősegíti a rezisztens törzsek kialakulását (az amoxycillinnel, a tetracyclinnel és a bismuthtal szemben még nem alakult ki rezisztencia).⁴⁷ A proton-pumpa inhibitorokat a sémák egy részében napi egyszeri adagban, míg másokban napi kétszeri elosztásban ajánlják.⁵⁸
    Az EHPSG (European Helicobacter Pylori Study Group) 1996. szeptember 12-13-i maastrichti konszenzus értekezletén a Helicobacter pylori eradicatiójának szükségességét alátámasztó tudományos adatokat 3 szintre osztották:
    A.     egyértelmű;
    B.     támogató;
    C.     kétséges.
    Ezek alapján az eradicatio javallatában 3 fokozatot különböztettek meg:
    1.     határozottan javasolt;
    2.     tanácsos;
    3.     bizonytalan.
    Eradicatiós kezelést az egyes kórképekben a 2.5. TÁBLÁZATBA foglaltak szerint javasoltak.

2.5. TÁBLÁZAT.
A Helicobacter pylori eradicatiójának javallata

    A konszenzus értekezlet által javasolt kezelési séma:

    Egy hetes kezelés napi kétszer adagolt proton-pumpa inhibitorral
        plusz napi
    2×250 mg clarithromycin plusz 2×400 mg metronidazol vagy 2×500 mg tinidazol,
        vagy
    2×1000 mg amoxycillin plusz 2×500 mg clarithromycin,
        vagy
    3×500 mg amoxycillin plusz 3×400 mg metronidazol.

    Amennyiben a fenti hármas kombinációk valamelyike nem volt eredményes, akkor négyes kombináció javasolt: proton-pumpa inhibitor plusz a hagyományos hármas kezelés (4×120 mg colloidalis bismuth subcitrat plusz 4×500 mg tetracyclin plusz 4×250 mg metronidazol).
    A ranitidin bismuth citrat hatásosságára még nincs elegendő adat. Jelenleg a hivatalos ajánlásban kéthetes kúra javasolt clarithromycinnel társítva (2×400 mg ranitidin bismuth citrat és 4×250 mg clarithromycin), mely további két héten át napi 2×400 mg ranitidin bismuth citrat adásával egészíthető ki.

2.8.3. Sebészeti kezelés

    A Helicobacter pylori eradicatio birtokában ma már alig van szükség a peptikus fekély electiv sebészeti kezelésére. A műtéti indikációk összefoglalását lásd a 2.8.5. pont alatt, illetve a szövődmények alfejezetben (2.9.).

2.8.3.1. A NYOMBÉLFEKÉLY ELECTIV SEBÉSZETI KEZELÉSE

2.8.3.1.1. Subtotalis gastrectomia (gyomorresectio)
    A resectiós műtétek lényege a gastrin termelésért felelős gyomorrész (antrum) eltávolítása. Két alaptípust különböztetünk meg, attól függően, hogy a tápcsatorna folytonosságát gastroduodenostomiával (Billroth I. szerinti resectio) vagy gastrojejunostomiával (Billroth II. szerinti resectio) állítják helyre (2.2. ÁBRA).

Billroth I. szerinti resectiót követően magasabb lehet a recidiv fekély kialakulásának aránya, de ezt nem bizonyította minden vizsgálat. A vagotomia nélkül végzett gyomorresectiót alig alkalmazzák már a fekélybetegség sebészeti kezelésében.

2.8.3.1.2. Truncalis (totalis, törzsi) vagotomia drainage-zsal vagy resectióval (2.3. ÁBRA)
A parietalis sejtek parasympathicus beidegzésének felfüggesztésével csökken a savsecretio. A gyomorürülés zavarának elkerülése céljából drainage-műtéttel (gastrojejunostomia, pylorusplastica) vagy resectióval (antrectomia) kell társítani. Ugyanakkor a truncalis vagotomia felfüggeszti az epeutak, az epehólyag, a pancreas, a vékonybél és a proximalis colon vagus általi innervatióját is, ami gyakori mellékhatásokhoz (hasmenés, epekőképződés) vezethet. Ezért alkalmazása háttérbe szorult.

2.8.3.1.3. Selectiv vagotomia drainage-zsal vagy resectióval
    Ez az eljárás kiküszöböli a truncalis vagotomia fent említett hátrányait, kivéve az antrum denervatiója okozta gyomorürülési zavart. Emiatt ezt a vagotomiás módszert is drainage-műtéttel vagy resectióval kell társítani. Számos vizsgálat megkérdőjelezi e műtéti típus elméleti előnyeit a truncalis vagotomiával szemben, ezért és a proximalis selectiv vagotomia bevezetése miatt ez a műtét is háttérbe szorult az elmúlt években.

2.8.3.1.4. Proximalis selectiv vagotomia (proximalis gastricus vagotomia, superselectiv vagotomia, magasan selectiv vagotomia, parietalis sejtek vagotomiája)
    E műtét eredményeként csökken a savsecretio, ugyanakkor megmarad a normális gyomorürülés és a többi hasi szerv vagus általi beidegzése is, ezáltal minimális a hasmenés vagy dumping syndroma műtét utáni valószínűsége. A magas fekély recidiva arány miatt ez a műtét nem alkalmas a pylorus csatorna fekélyeinek és a praepyloricus fekélyek kezelésére.

2.8.3.1.5. Laparoscopos műtétek
    A laparoscopos vagotomiák, közöttük a proximalis selectiv vagotomia,²⁵ valamint az újabban kidolgozott műtéti technikák, melyek kisebb megterhelést jelentenek a beteg számára, rövidebb kórházi tartózkodással járnak. Új alternatívát jelentenek a fenntartó gyógyszeres kezelésével szemben.

2.8.3.2. A GYOMORFEKÉLY ELECTIV SEBÉSZETI KEZELÉSE
    A módosított Johnson-féle felosztás (lásd 2.1.) alapján csoportosíthatók a gyomorfekély kezelésében alkalmazott műtéti megoldások. Az I. típus gyomorfekély esetén a vagotomia nélkül végzett Billroth I. vagy II. szerinti gyomorresectiót alkalmazzák a legelterjedtebben. A II. és III. típusú gyomorfekélyek esetében gyomorresectio és vagotomia vagy drainage-műtét és vagotomia végzése javasolt. A IV. típusú gyomorfekély műtéti megoldását követően magasabb mortalitásra és morbiditásra lehet számítani. Ebben az esetben is a különböző gyomorresectiós műtétek javasoltak. A gyógyszer okozta V. típusú gyomorfekély esetében csak perforatio vagy uralhatatlan vérzés esetén jön szóba műtéti megoldás.

2.8.4. Életmód

    A dohányzás károsan befolyásolja a fekély gyógyulását és fokozza a recidiva valószínűségét. A dohányzás hatása az elszívott cigaretták számával egyenesen arányos.⁶²
    A mértéktartó alkoholfogyasztás nem késlelteti a fekélygyógyulást. A mértéktelen alkoholfogyasztás az alkohol savsecretiót fokozó hatása mellett a beteg együttműködési készségét (compliance) is csökkenti, ezáltal rontja a fekély gyógyulási hajlamát. A feketekávé (a coffeinmentes is) fokozza a savsecretiót. Ésszerűnek tűnik az éhgyomorra és lefekvés előtti alkohol- és kávéfogyasztást kerülni, különösen ha a beteg nem szed savsecretiót csökkentő gyógyszert.
Nincs olyan étrend ("ulcusos diéta"), amelyről bizonyítást nyert volna a fekélygyógyulásra kifejtett kedvező hatása, de a panaszt okozó ételféleségeket tanácsos kerülni. Rendszeres, megfelelő kalóriatartalmú táplálkozás javasolt. A tej enyhítheti a panaszokat, de tudni kell, hogy kevesebb savat semlegesít, mint amennyinek a termelését kiváltja.
    A kiegyensúlyozott életmód elősegítheti a fekély gyógyulását, erre utal, hogy a lassabban gyógyuló nyombélfekélyes betegek életében gyakoribbak a stresshelyzetek.³⁸

2.8.5. Összefoglalás

    Mivel a Helicobacter pylori eradicatiója elősegíti a peptikus fekély gyógyulását és csökkenti a relapsusok arányát, minden Helicobacter pylori pozitív fekélybeteg esetében javasolt az eradicatiós kezelés. Egy optimális antibiotikus kezelés hiányában számos sémát alkalmaznak. Az antibiotikumok mellé a panaszok gyorsabb enyhítése és a fekélygyógyulás elősegítése céljából a hagyományos fekélyellenes kezelés társítása javasolt (A maastrichti konszenzus értekezlet javaslatának megfelelően pl. egy héten át napi 2×30 mg lansoprazol + 2×500 mg tinidazol + 2×250 mg clarihtromycin). A hagyományos fenntartó kezelés csak szövődménnyel járó vagy terápia-rezisztens fekélyek esetén javasolt, legalább a Helicobacter pylori eradicatio eléréséig.
    Fenntartó kezelésre a H₂-blockolók és a proton-pumpa inhibitorok kis napi adagjai is alkalmasak.^40,60 A csak hétvégeken adott proton-pumpa inhibitor kezeléssel kevésbé csökkenthető a relapsus ráta,⁶⁰ a másodnaponta alkalmazott proton-pumpa inhibitor kezeléssel kapcsolatban ellentmondóak az eredmények.
    El kell különíteni a NSAID kezelés okozta fekélyeket, ezekben az esetekben, ha lehetséges, abba kell hagyni a NSAID alkalmazását és ha Helicobacter pylori fertőzés áll fenn, azt eradicálni kell.⁶¹
    ZollingerBEllison-syndroma esetén, ha képalkotó vizsgálatokkal nem mutatható ki műtétre alkalmatlan metastaticus betegség, explorativ laparotomiát kell végezni és curativ resectióra törekedni. A műtétre alkalmatlan betegekben vagy sikertelen műtét esetén H₂-blockolókkal vagy proton-pumpa inhibitorokkal (sokszor a szokásos adag többszörösével) a savsecretio általában megfelelő mértékben csökkenthető és így nincs szükség teljes gastrectomiára.¹⁰ Erre a célra ma már csaknem kizárólag proton-pumpa inhibitorokat alkalmaznak.
    A peptikus fekély modern gyógyszeres kezelésének fejlődésével párhuzamosan a sebészeti kezelés egyre inkább háttérbe szorult. A műtéti megoldás mai indikációs területe:
    - terápia-rezisztens esetek,
    - szövődmények fellépte,
    - a fenntartó gyógyszeres kezelés alternatívájaként.

2.9. SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK

    A gyomor- és nyombélfekélyek szövődményei közül a vérzés és a perforatio igen gyakran nem-steroid gyulladásgátló kezelés mellett lép fel, és különösen idősebb egyénekben sokszor minden megelőző panasz nélkül.

2.9.1. Vérzés

    Peptikus fekély esetén a betegek 15-20%-ában lép fel vérzés;¹⁵ haematemesis, melaena, hypotensio, shock a vezető tünetek. A vérzés az esetek többségében spontán megszűnik, a betegek egyharmadában újravérzés jelentkezik (többnyire az első 48 órában).
    24 órán belül felső panendoscopia végzése javasolt. Shockban lévő betegben az újravérzés magas kockázata miatt a shocktalanítást követően rögtön el kell végezni a vizsgálatot. Jobb általános állapotú beteg esetén a vizsgálat későbbre halasztható. Az újravérzés kockázatának megítélését különböző pontrendszerek segítik.
    Az endoscopos vizsgálat célja a vérzésforrás megállapítása, az újravérzés kockázatának becslése a vérzésforrás endoscopos képe alapján (2.6. TÁBLÁZAT - aktuális vérzés, ércsonk, alvadékkal fedett fekély, savhaematinnal fedett fekélyalap, tiszta fekélyalap) és szükség esetén vérzéscsillapítás. Az endoscopos vérzéscsillapítás módszerei: a vérzésforrás desztillált vizes vagy adrenalinos körülfecskendezése, sclerotisálás (ethanol, polidocanol), fibrinragasztó alkalmazása, coagulálás (hő, lézer, elektromos).

2.6. TÁBLÁZAT.
Forrest classificatio

    A gyógyszeres kezelésnek kisebb szerepe van a vérzés csillapításában, inkább a konzervatív fekélyellenes kezelés kezdetét jelenti. A savsecretio csökkentése (iv. H₂-receptor blockoló, proton-pumpa inhibitor) fontos a véralvadás elősegítése céljából. A haemostypticumok kiterjedt alkalmazásának nincs tudományos alapja, hatásosságukat kontrollált vizsgálatok nem támasztják alá. A somatostatint és az ocreotidot inkább oesophagus varix ruptura esetén alkalmazták sikerrel, de octreotid (100 µg bolusban iv., majd 25 µg/h infúzióban 1-2 napon át) adásával fekélyből származó vérzés kapcsán is jó vérzéscsillapító hatást értek el, és javasolják első választandó szerként való alkalmazását még a kórházba való beutalás előtt.³⁵
    Sebészeti kezelés a magas rizikójú betegekben jön szóba, akikben az endoscopos vérzéscsillapítás sikertelen volt vagy a fekély elhelyezkedése jelent magas kockázatot a vérzés szempontjából (pl. bulbus hátsó fala).⁵⁰ A sürgős műtét magasabb mortalitással jár, célja a exsanguinatio megakadályozása és ugyanakkor lehetőség szerint olyan műtét végzése, mely megelőzi az újravérzést és a fekély kiújulását.
    Vérző fekély esetén különösen fontos a Helicobacter pylori infectio irányába végzett vizsgálat, mert nem-steroid gyulladásgátlót nem szedő betegekben az újravérzés kockázata sikeres Helicobacter pylori eradicatio esetén gyakorlatilag nullára csökkenthető.

2.9.2. Perforatio

    A vérzésnél valamivel ritkább szövődmény, férfiakban 4-8-szor gyakrabban fordul elő.¹⁵
    Hirtelen kezdődő erős fájdalommal jár, a beteg mozdulatlanul fekszik, légzése felületes, súlyos beteg benyomását kelti. A deszkakemény és néma has, a májtompulat eltűnése megerősítik a perforatio gyanúját. Röntgenvizsgálattal szabad hasűri levegő mutatható ki, Gastrografin itatásával a perforatio helye is kimutatható.
    A választandó műtéti eljárás a perforatio suturája proximalis selectiv vagotomiával kiegészítve. A perforatio nemcsak hagyományos módon, hanem laparoscoppal is ellátható, a varrat nélküli technikák kevesebb időt vesznek igénybe.³² A perforatio konzervatív (nem sebészi) kezelésével is jó eredményeket közöltek.⁹

2.9.3. Penetratio

    A panaszok megváltozása (a fájdalom jellege, kisugárzása, időtartama, erőssége, étkezés nem szünteti a fájdalmat) hívja fel rá a figyelmet. Biztos diagnózis csak műtéttel vagy boncolással állítható fel. A gyógyszeres kezelés többnyire eredménytelen, ilyenkor sebészi kezelés javasolt.

2.9.4. Pylorus stenosis

    A betegek 2%-ában alakul ki pylorus stenosis,¹⁵ általában évek óta fennálló fekély következtében. A vezető tünetek a korai teltségérzés, hányinger, hányás (a több mint 12 órával azelőtt fogyasztott étel hányása igen specifikus, de nem sensitiv), fogyás, hasi fájdalom. Röntgenvizsgálattal vagy felső panendoscopiával állítható fel a diagnózis. Kezelése műtéti beavatkozás vagy tágító kezelés.

2.9.5. Terápiás rezisztencia

    Ebbe a körbe sorolhatók a fenntartó H₂-receptor blockoló kezelés mellett gyakran kiújuló vagy szövődményhez vezető és 8-12 hetes proton-pumpa inhibitor kezelés mellett sem gyógyuló fekélyek.⁶² Ha a terápiás rezisztenciának nincs kiküszöbölhető oka (NSAID, dohányzás, stress, nem megfelelő kezelés), műtéti megoldás javasolt.

2.9.6. Postoperativ szövődmények

2.9.6.1. KORAI DUMPING SYNDROMA
    Étkezést követően 30 percen belül jelentkeznek a panaszok: teltségérzés, hányás, szédülés, palpitatio, verítékezés, gyengeség, orthostaticus hypotonia. A jelenség klasszikus magyarázata szerint a bélbe gyorsan bekerülő hyperosmolaris gyomortartalom folyadékot von el az extracellularis térből és hypovolaemiát okoz. Emellett valószínűleg szerepet játszanak a bélből felszabaduló vasoactiv hormonok és vegetativ reflexek is.

2.9.6.2. AFFERENS-KACS SYNDROMA
    A jelenséget az odavezető kacs részleges elzáródása okozza. Ennek következtében étkezést követően epe és pancreasnedv halmozódik fel az odavezető kacsban. Az így kiváltott fájdalom hányást követően megszűnik, a beteg megkönnyebbül.

2.9.6.3. KÉSŐI DUMPING SYNDROMA
    Csak kevés gyomorresectión átesett betegben lép fel és ezekben sem rendszeresen.
    Étkezés után 90-180 perccel fellépő verejtékezés, palpitatio, tudatzavar. A vércukorszint mindig alacsony, ezért a syndromát reaktív hypoglycaemiával magyarázzák: hirtelen nagymennyiségű szénhidrát szívódik fel, ez nagymennyiségű insulin elválasztását váltja ki, ez pedig később hypoglycaemiához vezet. A tünetek kiváltásában más elméletek szerint gastrointestinalis hormonoknak is szerepe van.

2.9.6.4. ANAEMIA
    A műtétet követő évek során fokozatosan súlyosbodik. Vas-, B₁₂-vitamin és folsavhiány, valamint ezek kombinációja okozhatja a csökkent bevitelnek és felszívódásnak tulajdoníthatóan. Gondoskodni kell a megfelelő substitutióról.

2.9.6.5. CSONKCARCINOMA, GYOMORCARCINOMA⁴²
    15-20 évvel a fekélybetegség miatt elvégzett gyomor-resectio után a gyomorrák rizikója kb. 2-3-szorosára nő. Ezt magyarázhatja az epés reflux okozta csonkgastritis, de szóbajön a fekélybetegek között gyakori nagymértékű dohányzás, a fekélybetegek gyomorrákra való nagyobb hajlama és a Helicobacter pylori szerepe is.
    Fokozott a gyomorrák rizikója gastrojejunostomia után és vagotomia + pylorusplastica után is, de proximalis selectiv vagotomiát követően nem észleltek magasabb kockázatot.⁴³
    Az endoscopos kontroll szerepét a csonkcarcinoma megelőzésében és gyógyításában megkérdőjelezik.

2.9.6.6. HASMENÉS
    Bármelyik műtéti típus után előfordul, de leggyakrabban truncalis vagotomia után észlelik. Étkezéseket követően 1-2 órával jelentkezik és bizonyos ételek után kifejezettebb lehet (tej, édes italok).

2.9.6.7. TESTSÚLYCSÖKKENÉS
    Gyakori jelenség gyomorműtétek után. A csökkent táplálékfogyasztás mellett, kiváltó okként szerepet játszik a malabsorptio és a maldigestio is.

2.9.6.8. OSTEOMALACIA
    A calcium, valamint a D-vitamin csökkent bevitele és felszívódása következtében alakul ki és a csonttörések gyakoriságának növekedésével jár.

2.9.6.9. POSTOPERATIV FEKÉLY
    Truncalis vagotomia + antrectomia után 1%, Billroth I. szerinti resectiót követően 10%, proximalis selectiv vagotomia után 15% a kiújulás valószínűsége.⁴³

2.10. GONDOZÁS

2.10.1. A gyomorfekély gyógyulásának ellenőrzése

    Az európai hagyományok szerint a gyomorfekély a teljes gyógyulásig kontroll endoscopos és szövettani vizsgálatokkal kell követni.
    A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium 5. számú módszertani ajánlása szerint 6 hetenként javasolt ellenőrző endoscopia biopsziás mintavétellel. Ha három, maximum négy hónapos követési periódus végére a fekély nem gyógyul, műtét indokolt. Gyógyult gyomorfekélyben panaszmentesség esetén is a gyógyulást fél, majd egy évvel követően biopsziával kiegészített endoscopia javasolt.
A fenti javaslatot megkérdőjelezi az a vizsgálat, mely szerint 148 gyomorfekély közül egy esetben sem észleltek gyomorrákot az ellenőrző vizsgálatok során.⁴⁶

2.10.2. Helicobacter pylori eradicatiójának ellenőrzése

    Az eradicatiós kezelés sikerének ellenőrzése nem rutinszerű követelmény. Kivételt képeznek a kezelésre refractaer, szövődményes vagy recidiváló fekélyek. A kontroll vizsgálatot legalább 4 héttel a kezelés befejezését követően kell elvégezni.
    Ha az eradicatio ellenőrzésére egy kellőképpen hozzáférhető nem invasiv módszer (pl. kilégzési teszt) állna rendelkezésre, akkor szóba jönne a rutinszerű ellenőrzés minden eradicatiós kezelést követően.

2.10.3. Ismételt kivizsgálás

    A fenntartó kezelésben részesülő betegeket panaszaiknak kiújulása vagy újabb panaszok jelentkezése esetén javasolt ismételt kivizsgálásnak alávetni.

2.11. MÓDSZERTANI LEVÉL

                    Népjóléti közlöny 96/12. sz. Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető                      kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, peptikus fekély és nemfekélyes dyspepsia)                      kezelésére

    A fekély típusú panaszok hátterében az esetek 98%-ban
    - klasszikus peptikus fekély (túlnyomórészt Helicobacter pylori asszociált),
    - nem-fekélyes dyspepsia B állhat.

2.11.1.

    A fekélyes típusú panaszokkal jelentkező betegeknek kerülniük kell az ismert gyomorsav stimulánsok (pl. coffein) és az alkohol fogyasztását, a dohányzást, és az éjszakai savelválasztás fokozásának elkerülése érdekében kerülendő a késő esti étkezés.

2.11.2.

    A tünetek enyhítésére a beteg fel nem szívódó, kellő savkötő kapacitású antacidákat szedhet. Kezelőorvosának javaslatára rövid ideig (2-4 hét) H₂-receptor gátló kezelést kaphat.

H₂-receptor blockoló:
cimetidin                              Histodil tabletta
                                          Cimetid in Pharmavit 400 mg tabletta

famotidin                              Quamatel 20 mg filmtabletta
                                           Q uamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                                 Ulceran 150 mg tabletta
                                          &n bsp; Ulceran 300 mg tabletta
                                          &n bsp; Zantac 150 mg tabletta
                                          &n bsp; Zantac 300 mg tabletta

2.11.3.

    A panaszok tartós fennállása vagy ismétlődése esetén gastroenterologiai konzílium igénybevétele szükséges. Ha a panaszok hátterében NSAID szedése szerepel, úgy a konzílium kötelező.

2.11.3.1.
    NSAID indukálta fekély rövid távú kezelése az NSAID terápia felfüggesztésével:
    4 hetes omeprazol (20 mg/nap) kezelés vagy
    4 hetes H₂-receptor gátló kezelés.

omeprazol                              Losec 20 mg kapszula

H₂-receptor blockoló:
famotidin                                Quamatel 20 mg filmtabletta
                                          &n bsp;  Quamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                                  Ulceran 150 mg tabletta
                                          &n bsp;  Ulceran 300 mg tabletta
                                          &n bsp;  Zantac 150 mg tabletta
                                          &n bsp;  Zantac 300 mg tabletta

2.11.3.2.
    NSAID indukálta fekély rövid távú kezelése az NSAID terápia folytatás mellett:
    4 hetes omeprazol (40 mg/nap) kezelés.

omeprazol                               Losec 20 mg kapszula

2.11.3.3.
    Amennyiben folyamatos NSAID kezelés szükséges és a fekélybetegség kockázata nagy, úgy
    - az anamnesisben szereplő duodenalis ulcus esetén H₂-receptor gátló,
    - az anamnesisben szereplő ventricularis fekély esetén omeprazol fenntartó kezelés javasolt.

H₂-receptor blockoló:
famotidin                                  Quamatel 20 mg filmtabletta
                                          &n bsp;    Quamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                                    Ulceran 150 mg tabletta
                                          &n bsp;    Ulceran 300 mg tabletta
                                          &n bsp;    Zantac 150 mg tabletta
                                          &n bsp;    Zantac 300 mg tabletta

omeprazol                                Losec 20 mg kapszula

2.11.4.

    A gastroenterologiai konzílium a szakma szabályai szerint igazolja vagy kizárja a fekély fennállását. Amennyiben fekélykrátert nem talált, úgy a beteg kezelésében a 3.11. pontban (funkcionális dyspepsia) részletezettek az irányadók.

2.11.5.

    A gastroenterologiai konzílium igazolt klasszikus peptikus fekély esetén 4 hetes kellő dózisú H₂-receptor gátló kezelést javasol. Nem kielégítő hatás esetén a kezelés időtartamát 8 hétig meghosszabbítja.

H₂-receptor blockoló:
famotidin                               Quamatel 20 mg filmtabletta
                                          &n bsp; Quamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                                  Ulceran 150 mg tabletta
                                          &n bsp;  Ulceran 300 mg tabletta
                                          &n bsp;  Zantac 150 mg tabletta
                                          &n bsp;  Zantac 300 mg tabletta

2.11.6.

    Nem gyógyuló és/vagy recidiváló esetekben az endoscopos vizsgálatot H. pylori vizsgálattal kell kiegészíteni.

2.11.6.1.
    H. pylori pozitivitás esetén eradicatiós kúra javasolt 1 hétig:
    20 mg/nap omeprazol, 500 mg/nap clarithromycin (vagy 1500 mg/nap amoxycillin) és 1000 mg/nap tinidazol

omeprazol                              Losec 20 mg kapszula

clarithromycin                         Klacid 250 mg filmtabletta
                                          &n bsp;  Klacid granula 125 mg/5 ml szuszpenzió

amoxycillin                             Amoxicillin 250 mg kapszula
                                          &n bsp; Amoxicillin 750 mg kapszula
                                          &n bsp; Amoxicillin 1000 mg kapszula
                                          &n bsp; Amoxicillin Pharmavit
                                          &n bsp;     1000 mg tabletta
                                          &n bsp; Amoxicillin Pharmavit 500 mg kapszula
                                          &n bsp; Amoxicillin porszirup
                                          &n bsp;      4 g/80 ml
                                          &n bsp; Humamoxin 125 mg/5 ml
                                          &n bsp;      (por szuszpenzióhoz)
                                          &n bsp; Humamoxin 250 mg/5 ml
                                          &n bsp;      (por szuszpenzióhoz)
                                          &n bsp; Humamoxin 250 mg kapszula
                                          &n bsp; Humamoxin 500 mg kapszula

tinidazol                                 Tinidazol tabletta

2.11.6.2.
    H. pylori negativitás esetén omeprazol kúra javasolt.

omeprazol                              Losec 20 mg kapszula

2.12. TANÁCSOK BETEGEKNEK

    Ne dohányozzon.
    Kerülje szeszes italok és feketekávé fogyasztását, különösen éhgyomorra és lefekvés előtt.
    Kerülje azokat az ételeket, amelyek panaszt váltanak ki. Étkezzen rendszeresen, naponta többször.
    Kerülje a stresshelyzeteket.
    Panaszainak kiújulása, azok jellegének megváltozása, fekete színű széklet esetén forduljon orvosához.

IRODALOM

1. Balogh, I. A gastroduodenum radiológiája. In: Varró, V. (szerk.) Gastroenterologia, Medicina Könyvkiadó Rt. 1997: 86-89.
2. Banerjee, S., El-Omar, E., Mowat, A., Ardill, J.E.S., Park, R.H.R., Watson, W., Beattie, A.D., McColl, K.E.L. Sucralfate suppresses Helicobacter pylori infection and reduces gastric acid secretion by 50% in patients with duodenal ulcer. Gastroenterology. 1996;110:717.
3. Bardhan, K.D. Refractory duodenal ulcer. Gut. 1984;25:711.
4. Beker, J.A., Bianchi-Porro, G., Bigard, M.A., Delle-Fave, G., Devis, G., Gouerou, H., Maier, C. Double-blind comparison of pantoprazole and omeprazole for the treatment of acute duodenal ulcer. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995;7:407.
5. Bernander, S., Dalen, J., Gastrin, B., Hedenberg, L., Lamke, L.O., Ohrn, R. Absence of Helicobacter pylori in dental plaques in Helicobacter pylori positive dyspeptic patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1993;12:282.
6. Collen, M.J., Stanczak, V.J., Ciarleglio, C.A. Refractory duodenal ulcers (nonhealing duodenal ulcers with standard doses of antisecretory medication). Dig. Dis. Sci. 1989;34:233.
7. Cook, D.J. Stress ulcer prophylaxis: gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia. Best evidence synthesis. Scand. J. Gastroenterol. 1995;(Suppl)210:48.
8. Cotton, P.B., Shorvon, P.J. Analysis of endoscopy and radiography in the diagnosis, follow-up and treatment of peptic ulcer disease. Clin. Gastro. 1984;13:383.
9. Crofts, T.J., Park, K.G.M., Steele, R.J.C., Chung, S.S.C., Li, A.K.C. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 1989;320:970.
10. Dajani, E.Z., Agrawal, N.M. Prevention and treatment of ulcers induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs: an update. J. Physiol. Pharmacol. 1995;46:3.
11. Ekstrom, P., Carling, L., Unge, P., Anker-Hansen, O., Sjostedt, S., Sellstrom, H. Lansoprazole versus omeprazole in active duodenal ulcer. A double-blind, randomized, comparative study. Scand. J. Gastroenterol. 1995;30:210.
12. Gibson, G.R., Cummings, J.H., Kelly, S.M. Isolation of Helicobacter pylori from patients in the UK: Implications for treatment. Gastroenterology. 1994;106,4(Suppl 2):81.
13. Goldberg, H.I. Radiographic evaluation of peptic ulcer disease. J. Clin. Gastroenterol. 1981;3:57.
14. Graham, D.Y., Schwartz, J.T., Cain, G.D., Gyorkey, F. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology. 1982;82:228.
15. Graham, D.Y. Ulcer complications and their nonoperative treatment. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993;698-712.
16. Haedo, W., Gonzalez, T., Mas, J.A., Franco, S., Gra, B., Soto, G., Alonso, A., Lopez-Saura, P. Oral human recombinant epidermal growth factor in the treatment of patients with duodenal ulcer. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1996;88:409.
17. Hopkins, R.J., Girardi, L.S., Turney, E.A. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology. 1996;110:1244.
18. Hosking, S.W., Ling, T.K.W., Chung S.C.S., Yung, M.Y., Cheng, A.F., Sung, J.J., Li, A.K. Duodenal ulcer healing by eradication of Helicobacter pylori without anti-acid treatment: randomised controlled trial. Lancet. 1994;343:508.
19. Howden, C.W., Jones, D.B., Peace, K.E., Burget, D.W., Hunt, R.H. The treatment of gastric ulcer with antisecretory drugs. Relationship of pharmacological effect to healing rates. Dig. Dis. Sci. 1988;33:619.
20. Hunter, J.O., Walker, R.J., Crowe, J., Gillies, R.R., Gillies, K.R., Gough, K.R., Lorber, S. Double-blind randomized multicenter study comparing Maalox TC tablets and ranitidine in healing of duodenal ulcers. Dig. Dis. Sci. 1991;36:911.
21. Ippoliti, A. Antacids in the treatment of gastric ulcers. Practical Gastroenterology. 1991;15:26.
22. Jaspersen, D., Koerner, T., Schorr, W., Brennenstuhl, M., Raschka, C., Hammar, C.H. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. Gastrointest. Endosc. 1995;41:5.
23. Kauffman, G.L., Jr., Aures, D., Grossman, M.I. Intravenous indomethacin and aspirin reduce basal gastric mucosal blood flow in dogs. Am. J. Physiol. 1980;238:G131.
24. Killerich, S., Elsborg, L. Effect of intravenous omeprazole on twenty-four-hour intragastric pH in patients with a history of peptic ulcer. Digestion. 1991;48:75.
25. Kimura, T., Sakuramachi, S., Harada, Y. Laparoscopic highly selective vagotomy incorporating a retrogastric approach. Surg. Laparosc. Endosc. 1995;5:64.
26. Konturek, S.J., Brzozowski, T., Drozdowicz, D., Dembinski, A, Nauert, C. Healing of chronic gastroduodenal ulcerations by antacids. Dig. Dis. Sci. 1990;35:1121.
27. Krajden, S., Fuksa, M., Anderson, J., Kempston, J., Boccia, A., Petrea, C., Babida, C., Karmali, M., Penner, J.L. Examination of human stomach biopsies, saliva, and dental plaque for Campylobacter pylori. J. Clin. Microbiol. 1989;27:1397.
28. Kurata, J.H. An assessment of nonsteroidal anti-inflammatory drug as a risk factor in ulcer disease. Ann. Intern. Med. 1991;114:311.
29. Lamers, C.B. H₂-receptor antagonists an Helicobacter pylori eradication. Scand. J. Gastroenterol. 1995;(Suppl)212:126.
30. Langenberg, W., Rauws, E.A., Oudbier, J.H., Tytgat, G.N. Patient-to-patient transmission of Campylobacter pylori infection by fiberoptic gastroduodenoscopy and biopsy. J. Infect. Dis. 1990;161:507.
31. Larkai, E.N., Smith, J.L., Lidsky, M.D., Graham, D.Y. Gastroduodenal mucosa and dyspeptic symptoms in arthritic patients during chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am. J. Gastroenterol. 1987;82:1153.
32. Lau, W.Y., Leung, K.L., Kwong, K.H., Davey, I.C., Robertson, C., Dawson, J.J., Chung, S.C., Li. A.K. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann. Surg. 1996;224:131.
33. Laufer, I., Mullens, J.E., Hamilton, J. The diagnostic accuracy of barium studies of the stomach and duodenum - correlation with endoscopy. Radiology. 1975;115:569.
34. Levine, R.A., Schwartzel, E.H. Effect of indomethacin on basal and histamine stimulated human gastric acid secretion. Gut. 1984;25:718.
35. Lin, H.J., Perng, C.L., Wang, K., Lee, C.H., Lee, S.D. Octreotide for arrest of peptic ulcer hemorrhage - a prospective, randomized controlled trial. Hepatogastroenterology. 1995;42:856.
36. Marshall, B.J. Helicobacter pylori. Am. J. Gastroenterol. 1994;89:116.
37. Martin, T.R., Vennes, J.A., Silvis, S.E., Ansel, H.J. A comparison of upper gastrointestinal endoscopy and radiography. J. Clin. Gastroenterol. 1980;2:21.
38. Mason, J.B., Moshal, M.G., Naidoo, V., Schlemmer L. The effect of stressful life situations on the healing of duodenal ulceration. S. Afr. Med. J. 1981;60:734.
39. McCarthy, D.M. Sucralfate. N. Engl. J. Med. 1991;325:1017.
40. McDougle, A.M., Lancaster-Smith, M.J., Higson, D.L. Ranitidine maintenance therapy in the prevention of duodenal ulceration; a comparison of 150 mg at night with 300 mg at night. Aliment. Pharmacol. Ther. 1995;9:287.
41. Mendall, M.A., Goggin, P.M., Molineaux, N., Levy, J., Tossy, T., Strachan, D., Northfield, T.C. Childhood living conditions and Helicobacter pylori seropositivity in adult life. Lancet. 1992;339:896.
42. Meyer, J.H. Chronic morbidity after ulcer surgery. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993: 731-758.
43. Moayyedi, P., Axon, A.T.R. Endoscopy and gastric ulcers. Endoscopy. 1995;27:689.
44. Ott, D.J., Chen, Y.M., Gelfand, D.W., Wu, W.C. Radiographic efficacy in gastric ulcer. Comparison of single-contrast and multiphasic examinations. Am. J. Radiol. 1986;147:697.
45. Papp, J., Juhász, L., Lakatos, L., Lonovits, J., Székely, I., Tárnok, F., Tulassay, Z., Várkonyi, T. Efficacy of nizatidine, clarithromycin and bismuth subcitrate therapy for Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer patients - a preliminary report. Br. J. Clin. Pract. 1996;50:249.
46. Pruitt, R.E., Truss, C.D. Endoscopy, gastric ulcer, and gastric cancer: follow-up endoscopy for all gastric ulcers? Dig. Dis. Sci. 1993;38:284.
47. Rácz, I. A Helicobacter pylori és a fekélybetegség. Orv. Hetil. 1996;137:1459.
48. Raskin, J.B., White, R.H., Jackson, J.E., Weaver, A.L., Tindall, E.A., Lies, R.B., Stanton, D.S. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: a comparison of three regimens. Ann. Intern. Med. 1995;123:344.
49. Rehner, M., Rohner, H.G., Schepp, W. Comparison of pantoprazole versus omeprazole in the treatment of acute duodenal ulceration - a multicentre study. Aliment. Pharmacol. Ther. 1995;9:411.
50. Riemann, J.F., Kohler, B., Maier, M., Benz, C., Schonleben, K. Blutende peptische Ulzera - Konzeption der akuten Therapie. Leber-Magen-Darm. 1995;25:71.
51. Rokkas, T., Karameris, A., Mavrogeorgis, A., Rallis, E., Giannikos, N. Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gastrointest. Endosc. 1995;41:1.
52. Rosch, W. NSAR-induzierte Ulzera - Therapie und Prävention. Z. Rheumatol. 1995;(Discussion 9-11)54:2.
53. Selling, J.A., Hogan, D.L., Aly, A., Koss, M.A., Isenberg, J.I. Indomethacin inhibits duodenal mucosal bicarbonate secretion and endogenous prostaglandin E₂ output in human subjects. Ann. Intern. Med. 1987;106:368.
54. Shirotani, T., Okada, M., Murayama, H., Maeda, K., Seo, M., Okabe, N., Nakahara, T., Oh, K., Nakayama, Y., Hoshiko, K., Oda, K., Okumura, M. Effect of the eradication of Helicobacter pylori on duodenal ulcer healing and ulcer relapse: randomized controlled study in Japan. J. Gastroenterol. 1996;31:175.
55. Silvoso, G.R., Ivey, K.J., Butt, J.H., Lockard, O.O., Holt, S.D., Sisk, C., Baskin, W.N., Mackercher, P.A., Hewett, J. Incidence of gastric lesions in patients with rheumatic disease on chronic aspirin therapy. Ann. Intern. Med. 1979;91:517.
56. Simon, L. A krónikus gyomorfekély tünettana és diagnosztikája. In: Varró, V. (szerk.) Gastroenterologia, Medicina Könyvkiadó Rt. 1997: 113-116.
57. Simon, L. A krónikus nyombélfekély tünettana és diagnosztikája. In: Varró, V. (szerk.) Gastroenterologia, Medicina Könyvkiadó Rt. 1997: 110-113.
58. Simon, L. Milyen Helicobacter pylori ellenes kezelési gyakorlatnak van realitása 1995-ben hazánkban? Gyógyszerek és módszerek. In: Bajtai, A., Papp, J., Rácz, I., Simon, L.(szerk.) Helicobacter pylori, Budapest, MGT - Medicom, 1995: 132-133.
59. Sipponen, P., Varis, K., Fraki, O., Korri, U.M., Seppala, K., Siurala, M. Cumulative 10-year risk of symptomatic duodenal and gastric ulcer in patients with or without chronic gastritis. Scan. J. Gastroenterol. 1990;25:966.
60. Six months of omeprazole 20 mg daily, 20 mg every other day or 40 mg at weekends in duodenal ulcer patients: a multicenter, prospective, comparative study. Interdisciplinary Group for Ulcer Study. Digestion. 1995;56:181.
61. Soll, A.H. Consensus conference. Medical treatment of peptic ulcer disease. Practice guidelines. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. JAMA. 1996;275:622.
62. Soll, A.H. Gastric, duodenal, and stress ulcer. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993;580-679.
63. Sonnenberg, A. Temporal trends and geographical variations of peptic ulcer disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1995;9(Suppl.2):3.
64. Spindel, E., Harty, R.F., Leibach, J.R., McGuigan, J.E. Decision analysis in evaluation of hypergastrinemia. Am. J. Med. 1986;80:11.
65. Stubberod, A., Glise, H., Hallerback, B., Solhaug, J.H. The effect of cisapride and ranitidine as monotherapies and in combination in the treatment of uncomplicated gastric ulceration. Scand. J. Gastroenterol. 1995;30:106.
66. Sung, J.J.Y., Chung, S.C.S, Ling, T.K.W., Yung, M.Y., Leung, V.K.S., Ng, E.K.W., Li, M.K.K., Cheng, A.F.B., Li, A.K.C. Antibacterial treatment of gastric ulcers associated with Helicobacter pylori. N. Engl. J. Med. 1995;332:139.
67. Tamássy, K., Simon, L., Mégraud, F. Helicobacter pylori infekció magyarországi epidemiológiája (szero-epidemiológiai összehasonlító tanulmány). Orv. Hetil. 1995;136:1387.
68. Tarnawski, A., Stachura, J., Sarfeh, I.J., Sekhon, S., Krause, W.J., Gergely, H. Prostacyclin, endothelial cell growth factor and antacid stimulate angiogenesis in injured gastric mucosa. Gastroenterology. 1991;100:A174.
69. Thomas, J.E., Gibson, G.R., Darboe, M.K., Dale, A., Weaver, L.T. Isolation of Helicobacter pylori from human faeces. Lancet. 1992;340:1194.
70. Weberg, R., Berstad, K., Berstad, A. Acute effects of antacids on gastric juice components in duodenal ulcer patients. Eur. J. Clin. Invest. 1990;20:511.

3. FUNKCIONÁLIS DYSPEPSIA

3.1. DEFINÍCIÓK, KRITÉRIUMOK, OSZTÁLYOZÁS

    A dyspepsia étkezéssel összefüggésben jelentkező tünetek (felső hasi fájdalom vagy dyscomfort, puffadás, teltségérzés, eructatio, flatulentia, hányinger, pyrosis) változatos társulása. Az organicus háttér nélkül jelentkező, idült (persistáló vagy recurráló, legalább egy hónapja fennálló) dyspepsiát nevezzük funkcionálisnak. Ide soroljuk azokat az eseteket is amikor csak vitatható pathogeneticai jelentőségű elváltozások mutathatók ki (pl. Helicobacter pylori infectio, gastritis, duodenitis, idiopathiás gastroparesis). A funkcionális dyspepsia szinonimájaként használják még a nem-fekélyes dyspepsia, idiopathiás dyspepsia és essentialis dyspepsia elnevezéseket.
    A funkcionális dyspepsia típusai:
    - fekély jellegű dyspepsia;
    - pangásos vagy dysmotilitas jellegű dyspepsia;
    - nem-specifikus dyspepsia;
    - refluxszerű dyspepsia.
    Epidemiológiai tanulmányok szerint a fenti dyspepsia csoportok között nagyfokú átfedések vannak (lásd 3.1. ÁBRA).^1,21

    A definícióból adódóan a funkcionális dyspepsia elkülönül az irritabilis bél syndromától. Irodalmi adatok szerint azonban a két tünetcsoport között nagyfokú átfedés van és a panaszok idővel változnak.¹ Egyes vélemények szerint egyazon betegség két manifestatiójáról van szó és felosztásuk önkényes.¹⁴

3.2. EPIDEMIOLÓGIA

    A dyspepsia a populáció 25-30 százalékát érinti élete egy bizonyos szakaszán¹² és a gastroenterologiai ambulanciák rendelésének jelentős hányadát teszi ki.^5,8

3.3. ÉLETTANI ÉS KÓRÉLETTANI HÁTTÉR

3.3.1. Élettani háttér

    Nyelés közben a fundus és a corpus proximalis fele elernyed a lenyelt táplálék és folyadék befogadására. A corpus oralis harmadában a nagygörbületen elhelyezkedő pacemaker 3/perc frekvenciával elektromos potenciálokat bocsát ki. Ezek hatására a lenyelt táplálék a corpusban és az antrumban peristalticus mozgások révén összekeveredik és 1 mm-nél kisebb részekre oszlik, majd 3-4 ml-es részletekben a pyloruson át a duodenumba ürül.

3.3.2. Kórélettani háttér

    A gyomorsav-secretio kóros fokozódásának szerepe a funkcionális dyspepsia kiváltásában nem bizonyított.
    A Helicobacter pylori fertőzés és a funkcionális dyspepsia közötti összefüggéssel kapcsolatban az irodalmi adatok ellentmondásosak, de feltehetően a Helicobacter pylorinak alig vagy egyáltalán nincs szerepe ebben a kórképben. A Helicobacter pylori praevalentiája nem (vagy csak kissé) magasabb funkcionális dyspepsiában, mint a normál populációban. Serologiai vizsgálat szerint nincs összefüggés a Helicobacter pylori fertőzöttség és a dyspepsia között, de a magas ellenanyag titerrel rendelkezők között szignifikánsan gyakoribb volt a dyspepsia.⁶ Egyes hosszú távú vizsgálatok szerint a Helicobacter pylori eradicatio hatásos,¹⁰ más ugyancsak hosszú távú vizsgálatok szerint hatástalan²² a funkcionális dyspepsia tüneteire nézve.
    Funkcionális dyspepsiában étkezést követően kevésbé tágul a gyomor proximalis része,⁴ a gyomorürülés elhúzódóbb,^9,15 ugyanakkor a gyomor tágulása okozta dyscomforttal szemben az érzékenységi küszöb alacsonyabb mint egészségesekben.^7,11
    A dohányzásnak, az alkohol- és kávéfogyasztásnak nincs bizonyított szerepe a funkcionális dyspepsia kiváltásában.²⁰

3.4. PANASZOK ÉS TÜNETEK

    A fekély jellegű dyspepsiára epigastrialis fájdalom vagy dyscomfort jellemző, mely éhgyomorra, étkezések előtt vagy éjszaka jelentkezik. Étkezés, antacidok, savsecretio-gátlók csökkentik az intenzitását. A panaszok periodikusan lépnek fel.
    A dysmotilitas jellegű dyspepsiára az étvágytalanság, korai jóllakottság, teltségérzés, böfögés, émelygés, hányinger jellemző. A panaszokat az étkezés súlyosbítja.
    A refluxszerű dyspepsiára a pyrosis és retrosternalis fájdalom jellemző.
    Nem-specifikus dyspepsia esetén a panaszok jellege és társulása nem jellemző a fenti két kategóriára.

3.1. TÁBLÁZAT.
Az emésztést kísérő érzések a felső emésztőtractusban

    (Simon, L. A gyomor motilitaszavarainak kórfejlődése, vizsgálómódszerek. A klinikai megjelenési forma: definíció, pathogenetikai alapok, osztályozás. In: Lonovics, J., Simon, L., Forgács, A., Wittman, T., Bálint, A. (szerk.) Gasztrointesztinális motilitás. Budapest, MGT-Medicom. 55-71, 1996.)

    Physicalis vizsgálattal funkcionális dyspepsiára jellemző kóros eltérést nem lehet észlelni, de a physicalis vizsgálat segíthet az organicus okokra visszavezethető dyspepsia elkülönítésében.

3.5. LABORATÓRIUMI LELETEK, KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS EGYÉB DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK

3.5.1. Tájékozódó jellegű laboratóriumi vizsgálatok

    Vörösvértest süllyedés, vérkép, ún. májfunkciós vizsgálatok, vizeletvizsgálat végzése javasolt. Funkcionális dyspepsia esetén a laboratóriumi vizsgálatok normális eredménnyel járnak.

3.5.2. A képalkotó eljárások

    A hasi ultrahangvizsgálat és a felső panendoscopia a leggyakrabban végzett vizsgálatok. Ezeknek elsősorban a differenciáldiagnosztika szempontjából van jelentősége. Ha ezek a képalkotó módszerek is negatív eredménnyel jártak további vizsgálatok végzése nem indokolt.

3.5.3. A gyomor neuromuscularis dysfunctiójának vizsgálata

    Ez a következő módszerekkel lehetséges: gyomorürülési vizsgálat, electrogastrographia, a gyomor ultrahangvizsgálata, a gyomor barostat vizsgálata, gastroduodenalis manometria. Ezeket azonban a hétköznapi gyakorlatban kevésbé használják, inkább kutatási célokra szolgálnak.
    A gyomorürülési vizsgálatokra táplálékkal (szilárd vagy folyékony) beadott radioaktív izotópokat használnak. Kimutatható a lelassult gyomorürülés, de ennek okát a vizsgálat nem tisztázza. Kisfokú sugárterheléssel jár, de a beteg számára kényelmes vizsgálat.
    Az electrogastrographia (EGG) során az epigastrium bőrére erősített elektródákkal rögzítik a gyomor myoelektromos működését. A normális EGG ritmus 2,4-3,6 cyclus/perc közötti. A 2,4 alatti értéknél bradygastriáról, míg 3,6 feletti értéknél tachygastriáról beszélünk.
    A gyomor ultrahangvizsgálatával az antrum harántátmérőjének változása révén információ nyerhető az étkezés követő contractiókról és relaxatiókról.
    A gyomor barostat vizsgálatával a fundus motilitása mérhető. Orron vagy szájon át levezetett katheter végén ballont helyeznek a fundusba, ennek térfogatváltozása utal a fundus tónusos relaxatiójára és contractiójára.
    A gastroduodenalis manometria során az antrumba és a duodenumba helyezett transducerekkel mérhető az intraluminalis nyomásváltozás. Ezzel a módszerrel igazolhatók az antrum, a pylorus és a duodenum motilitási zavarai.

3.5.4. Ex juvantibus terápiás kísérlet

    Mivel rosszindulatú daganatok 45 éves kor alatt igen ritkán fordulnak elő, a témával foglalkozó kutatók között elterjedt nézet, hogy a fenti életkor alatt megengedhető (vagy javasolható!) az ex juvantibus terápiás kísérlet laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok nélkül (lásd 3.2. ÁBRÁT).

3.6. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA

3.6.1. Fekélybetegség

    A fekélybetegség általában kifejezettebb fájdalommal jár, gyakrabban kíséri hányás. A biztos elkülönítés felső panendoscopia révén lehetséges.
    Egyes vélemények szerint a fekélybetegségre utaló panaszokkal jelentkező és nem-steroid gyulladásgátló kezelés alatt nem álló beteg esetében, csak akkor szükséges endoscopos vizsgálatot végezni, ha egy nem-invasiv módszerrel Helicobacter pylori pozitivitás mutatható ki. Ellenkező esetben ex juvantibus secretiogátló kezelést lehet kezdeni. A feltételezésekkel szemben ez a módszer nem vezet költség megtakarításhoz és a betegek is kevésbé elégedettek az empiricus kezeléssel.^17,2

3.6.2. Gastro-oesophagealis reflux betegség

    GORB-re inkább a retrosternalis fájdalom, pyrosis, regurgitatio jellemző. Felső panendoscopiával a reflux oesophagitissel járó esetek biztosan elkülöníthetők. Problémát jelent viszont az oesophagitis nélkül járó GORB (0. stádium) elkülönítése a reflux-jellegű funkcionális dyspepsiától. Egyes vélemények szerint reflux-jellegű funkcionális dyspepsia nem létezik, az tulajdonképpen a GORB 0. stádiuma. Újabb vizsgálatok ezzel szemben kimutatták, hogy a refluxra utaló panaszokkal jelentkezők között vannak olyanok akikben pH-monitorozással nem mutatható ki kóros gastro-oesophagealis reflux és ezek mégiscsak a funkcionális dyspepsia reflux-jellegű csoportjába kell sorolni.¹⁶ Bár a refluxszerű funkcionális dyspepsiás betegek nyelőcső savexpositiója normális határok között van, mégis magasabb mint a "nem-reflux jellegű" funkcionális dyspepsiás társaiké.¹⁹

3.6.3. Cholelithiasis

    Az epekövesség okozta fájdalom inkább a jobb bordaív alatt jelentkezik, a hátba vagy a lapocka irányába sugárzik, általában görcsös. Hasi ultrahangvizsgálattal állítható fel a cholelithiasis diagnózisa. A diffúz hasi fájdalmat, flatulentiát és pyrosist az epekövesség nem magyarázza.¹²

3.6.4. Chronicus pancreatitis

    Problémát jelenthet az elkülönítése, ha képalkotó vizsgálatokkal nem mutatható ki biztosan chronicus pancreatitisre utaló elváltozás (pl. meszesedés) és nem szerepel az anamnesisben chronicus pancreatitishez vezető etiológiai tényező (pl. alkoholfogyasztás).

3.6.5. Malignus betegségek

    A tápcsatorna (nyelőcső, gyomor, epehólyag, epeutak, pancreas, vastagbél) malignus betegségei dyspepsiát okozhatnak. Ezek idősebb korban jelentkeznek, gyakran járnak testsúlycsökkenéssel és physicalis vizsgálattal észlelhető eltéréssel (pl. tapintható rezisztencia, icterus). Az elkülönítés képalkotó módszerekkel (hasi ultrahang, felső panendoscopia, colonoscopia) lehetséges.

3.6.6. Giardiasis

    A panaszok nagyon hasonlóak lehetnek a funkcionális dyspepsia kórképhez. A diagnózis széklet vizsgálattal (mivel a parazita szabálytalan időközönként ürül, ezért ismételt vizsgálatokra van szükség) és a duodenumnedv vizsgálatával állítható fel.

3.6.7. Coeliakia

    Csak a coeliakia tünetszegény megjelenési formái jelenthetnek differenciáldiagnosztikai problémát. Általában kimutatható felszívódási zavar (gyakran vas- vagy folsavhiány). A diagnózis a boholyatrophia és a gliadinellenes antitestek kimutatásával, valamint a glutenmentes étrendre adott terápiás válasszal állítható fel.

3.6.8. Gyógyszer okozta dyspepsia

    Sok gyógyszer okozhat dyspepsiát, a panaszok ebben az esetben a gyógyszerszedéssel összefüggésben lépnek fel, a gyógyszer szedésének felfüggesztésére a panaszok is megszűnnek.

3.6.9. Endocrin betegségek

    A diabetes mellitus gastroparesis és neuropathia révén okozhat dyspepsiás panaszokat. Hyperparathyreosis esetén gyakori a hányinger, hányás, a hasi fájdalom és a peptikus fekély.

3.6.10. Progressiv systemás sclerosis (scleroderma)

    Csak abban a ritka esetben képez differenciáldiagnosztikai kérdést, ha tápcsatornai panaszokkal kezdődik a kórkép. Mivel gastro-oesophagealis refluxra jellemző panaszok lépnek fel, így a reflux-jellegű funkcionális dyspepsiától kell elkülöníteni.

3.7. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS

A funkcionális dyspepsia nem igényel sürgősségi kezelést, mivel a kórkép idült lefolyású és a panaszok nem súlyosak.

3.8. TERÁPIA

3.8.1. Prokinetikus szerek

    Domperidonnal végzett kettős vak vizsgálatok döntő többsége a szer kedvező hatásáról számolt be, de a gyomorürülésre kifejtett hatása egyértelműen nem bizonyított.¹² Javasolt napi adagja 3-4×10 mg.
    A cisaprid hatása refluxszerű és dysmotilitas jellegű funkcionális dyspepsiában a placebóénál jobbnak bizonyult.¹² Metoclopramidhoz viszonyítva is kedvezőbben találták hatását. Javasolt napi adagja 3×5-10 mg.

3.8.2. Antacidok

    Bár nem bizonyultak egyértelműen eredményesebbnek a funkcionális dyspepsia kezelésében a placebónál,¹² mégis széles körben használt gyógyszerek. Rendszeres használatuk nem javasolt, alkalmazásukat a panaszos időszakokra kell korlátozni.

3.8.3. H₂-receptor blockolók

    Funkcionális dyspepsiában való használatukat tekintve ellentmondásos eredménye születtek.¹² A ranitidin jobbnak bizonyult a placebónál epigastrialis fájdalommal és/vagy pyrosissal járó funkcionális dyspepsiában.¹³ Cisapriddal összehasonlítva a ranitidin kevésbé enyhítette a funkcionális dyspepsia okozta panaszokat.³

3.8.4. Proton-pumpa inhibitorok

    Hatásukat nem vizsgálták funkcionális dyspepsiában és alkalmazásuknak gyakorlatilag nincs elméleti alapja.

3.8.5. Sucralfat

    Alkalmazásával kapcsolatban ellentmondásos eredmények láttak napvilágot.¹²

3.9. SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK

    A funkcionális dys-pepsiának nem ismertek szövődményei.

3.10. GONDOZÁS¹⁸

    A beteget vissza kell hívni ellenőrzésre, hogy fel tudjuk mérni a kezelés eredményességét és a kórkép természetes lefolyását. Újabb vizsgálatok végzésének csak újabb és biztosan objektív tünetek (pl. vérzés, testsúlycsökkenés) jelentkezése esetén van értelme. Szükség lehet a beteg psychés vezetésére.

3.11. MÓDSZERTANI LEVÉL

Népjóléti közlöny 96/12. sz. Ajánlás a felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető kórformák (gastro-oesophagealis reflux betegség, peptikus fekély és nemfekélyes dyspepsia) kezelésére.

    Amennyiben a dyspepsiás panaszok hátterében sem reflux betegség, sem fekélybetegség nem igazolható és egyéb organicus kórkép is kizárható, úgy fel kell vetnünk a dysmotilitas valószínűségét.

3.11.1.

    Ha ezek a panaszok legalább 3 hónapig fennállnak, úgy megengedhető az egy hónapig tartó tüneti kezelés:
    - savas jellegű panaszok esetén H₂-receptor gátló:
H₂-receptor blockoló:

cimetidin

Histodil tabletta

                                          Cimetid in Pharmavit 400 mg tabletta

famotidin                              Quamatel 20 mg filmtabletta
                                           Q uamatel 40 mg filmtabletta

ranitidin                                Ulceran 150 mg tabletta
                                           U lceran 300 mg tabletta
                                           Z antac 150 mg tabletta
                                           Z antac 300 mg tabletta

    - gyomorürülési panaszok esetén:

domperidon                          Motilium filmbevonatú tabletta

metoclopramid                      Cerucal injekció
                                          &n bsp; Cerucal tabletta
                                          &n bsp; Paspertin csepp 100 ml
                                          &n bsp; Paspertin E kúp felnőtteknek
                                          &n bsp; Paspertin K kúp gyermekeknek
                                          &n bsp; Paspertin filmtabletta
                                          &n bsp; Paspertin kapszula
                                          &n bsp; Paspertin szirup

cisaprid                                 Coordinax 10 mg tabletta
                                          &n bsp; Coordinax 100 ml szuszpenzió

3.11.2.

   A tüneti kezelés sikertelensége esetén szakkonzílium igénybevétele ajánlott.

3.12. TANÁCSOK BETEGEKNEK

    A funkcionális dyspepsia egy jól ismert tünetcsoport, melynek hátterében nem áll súlyos szervi megbetegedés (nem daganat okozza!) és a várható élettartamot nem befolyásolja.
    Nincs szükség különleges diétára, csak a panaszokat okozó ételféleségeket kell kerülni.
    A stressnek a panaszokat kiváltó és súlyosbító szerepet tulajdonítanak, ezért tanácsos a stresshelyzetek kerülése.

IRODALOM

1. Agreus, L., Svardsudd, K., Nyren, O., Tibblin, G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology. 1995;109:671.
2. Bytzer, P., Hansen, J.M., Schaffalitzky de Muckadell, O.B. Empirical H₂-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet. 1994;343:811.
3. Carvalhinhos, A., Fidalgo, P., Freire, A., Matos, L. Cisparide compared with ranitidine in the treatment of functional dyspepsia. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995;7:411.
4. Gilja, O.H., Hausken, T., Wilhelmsen, I., Berstad, A. Impaired accommodation of proximal stomach to a meal in functional dyspepsia. Dig. Dis. Sci. 1996;41:689.
5. Harvey, R.F., Salih, S.Y., Read, A.E. Organic and functional disorders in 2000 gastroenterology outpatients. Lancet. 1983;1:632.
6. Holtmann, G., Goebell, H., Holtmann, M., Gschossmann, J., Hüber, J., Talley, N.J. H. pylori and functional dyspepsia: increased serum antibodies an independent risk factor. Gastroenterology. 1995;108:A116.
7. Lémann, M., Dederding, J.P., Flourié, B., Franchisseur, C., Rambaud, J.C., Jian, R. Abnormal perception of visceral pain in response to gastric distension in chronic idiopathic dyspepsia. The irritable stomach syndrome. Dig. Dis. Sci. 1991;36:1249.
8. Locke, G.R. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders in North America. Gastroenterol. Clin. North. Am. 1996;25:1.
9. Malagelada, J.R. Gastrointestinal motor disturbances in functional dyspepsia. Scand. J. Gastroenterol. 1991;26(Suppl.182):29.
10. McCarthy, C., Patchett, S., Collins, R.M., Beattie, S., Keane, C., O'Morain, C. Long-term prospective study of Helicobacter pylori in nonulcer dyspepsia. Dig. Dis. Sci. 1995;40:114.
11. Mearin, F., de Ribot, X., Balboa, A., Salas, A., Varas, M.J., Cucala, M., Bartolome, R., Armengol, J.R., Malagelada, J.R. Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional dyspepsia? Gut. 1995;37:47.
12. Misiewicz, J.J. Dyspepsia. In: Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (szerk.) Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1993;572-579.
13. Muller, P., Hotz, J., Franz, E., Simon, B. Ranitidine in the treatment of non-ulcer dyspepsia. A placebo-controlled study in the Federal Republic of Germany. Arzneimittelforschung. 1994;44:1130.
14. Nabar, A.A., Bhatia, S.J., Abraham, P., Ravi, P., Mistry, F.P. Total and segmental colonic transit time in non ulcer dyspepsia. Indian J. Gastroenterol. 1995;14:131.
15. Pieramico, O., Ditschuneit, H., Malfertheimer, P. Gastrointestinal motility in patients with non-ulcer dyspepsia: a role for Helicobacter pylori infection? Am. J. Gastroenterol. 1993;88:364.
16. Shi, G., Bruley des Varannes, S., Scarpignato, C., Le Rhun, M., Galmiche, J.P. Reflux related symptoms in patients with normal oesophageal exposure to acid. Gut. 1995;37:457.
17. Silverstein, M.D., Petterson, T., Talley, N.J. Initial endoscopy or empirical therapy with or without testing for Helicobacter pylori for dyspepsia: a decision analysis. Gastroenterology. 1996;110:72.
18. Simon, L. "Disease or disorder?" A megközelítés stratégiája. In: Lonovics, J., Simon, L., Forgács, A., Wittman, T., Bálint, A. (szerk.) Gasztrointesztinális motilitás. Budapest, MGT-Medicom. 1996: 89-91.
19. Small, P.K., Loudon, M.A., Waldron, B., Smith, D., Cambell, F.C. Importance of reflux symptoms in functional dyspepsia. Gut. 1995;36:189.
20. Talley, N.J., McNeil, D., Piper, D.W. Environmental factors and chronic unexplained dyspepsia. Association with acetaminophen but no other analgesics, alcohol, coffee or tea. Dig. Dis. Sci. 1988;33:641.
21. Talley, N.J., Weaver, A.L., Tesmer, D.L., Zinmeister, A.R. Lack of discriminant value of dyspepsia subgroups in patients referred for upper endoscopy. Gastroenterology. 1993;105:1378.
22. Veldhuyzen van Zanten, S., Malatjalian, D., Tanton, R., Leddin, D., Hunt, R.H., Blanchard, W. The effect of eradication of Helicobacter pylori on symptoms of non-ulcer dyspepsia: a randomized double-blind placebo controlled trial. Gastroenterology. 1995;108:A250.

Kiadó: Melania Kft.
1115 Budapest, Bartók Béla út 15/d
Tel.: 386-2084
Fax: 365-8055